ภาวะสูญเสียการมองเห็นจากการทำงาน (Functional Visual Loss; FVL) เป็นกลุ่มโรคที่แสดงอาการทางสายตา เช่น การมองเห็นลดลง หรือลานสายตาผิดปกติ แม้ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้างในวิถีการมองเห็น จัดเป็นชนิดย่อยของความผิดปกติทางระบบประสาทจากการทำงาน (Functional Neurological Disorder; FND) 1)
เรียกอีกอย่างว่า ความบกพร่องทางการมองเห็นที่ไม่เกิดจากสารอินทรีย์ (Non-Organic Visual Loss; NOVL) ความบกพร่องทางการมองเห็นจากสาเหตุทางจิตใจ หรือความผิดปกติแบบแปลงสภาพ ใน DSM-5 จัดอยู่ในกลุ่มโรคอาการทางกาย (Somatic Symptom Disorder) ส่วนใน ICD-11 จัดอยู่ในกลุ่มโรคความทุกข์ทางกาย (Bodily Distress Disorder)
แบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลัก
ในทางคลินิกจักษุวิทยาของญี่ปุ่น มักแบ่งเป็นโรคตาที่เกี่ยวข้องกับจิตใจ (Psychosomatic eye disease) และความผิดปกติทางการมองเห็นแบบแปลงสภาพ (Conversion visual disorder หรือ Hysteria)
| ชนิดไม่แปลงสภาพ (โรคตาที่เกี่ยวข้องกับจิตใจ) | ชนิดแปลงสภาพ | |
|---|---|---|
| อายุที่พบบ่อย | 6–15 ปี | 20–30 ปี และทุกช่วงอายุ |
| ตาข้างที่ได้รับผลกระทบ | มักเป็นทั้งสองข้าง | อาจเป็นข้างเดียว |
| การรับรู้ว่าสายตาลดลง | น้อย | ชัดเจน |
| ความเครียดทางจิตใจ | มักไม่รู้ตัว | มักรู้ตัว |
ในความผิดปกติทางการมองเห็นเชิงหน้าที่ ผู้ป่วยจะรับรู้อาการทางสายตาโดยไม่รู้ตัว และไม่มีการแสร้งโดยเจตนา โรคแสร้งคือการแสร้งแสดงอาการโดยเจตนาเพื่อผลประโยชน์ภายนอก เช่น เงิน หรือการยกเว้นความรับผิด มักมาพร้อมกับท่าทีไม่ให้ความร่วมมือในการตรวจหรือการขอใบรับรองแพทย์ การแยกจากโรคแสร้งจะกล่าวโดยละเอียดในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”
ผู้ป่วยชนิดแปลงสภาพมักบ่นว่าสายตาไม่ดีด้วยตนเอง ในขณะที่ผู้ป่วยชนิดไม่แปลงสภาพ (โรคตาจิตใจ) มักมีอาการน้อย และมักมาพบแพทย์เมื่อตรวจพบว่าสายตาไม่ดีจากการตรวจสุขภาพที่โรงเรียน
ชนิดแปลงสภาพ
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้: ผู้ป่วยมักบ่นอย่างรุนแรง มาพบแพทย์ด้วยอาการหลักคือสายตาเลือนลางและความบกพร่องของลานสายตา
การมองเห็น: มักเปลี่ยนแปลงได้ง่ายในการตรวจแต่ละครั้ง บางรายดีขึ้นเมื่อได้รับการให้กำลังใจ
ข้อร้องเรียนหลัก: การเริ่มมีอาการค่อนข้างเฉียบพลัน และมักพบปัจจัยกระตุ้นทางจิตใจ
ชนิดไม่แปลง (โรคตาจากจิตใจ)
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก: มักมีน้อย มักพบจากการตรวจสุขภาพในโรงเรียนหรือระหว่างการตรวจโรคอื่น
การมองเห็น: มักเป็นทั้งสองตา โดยสายตาที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 0.3 ค่าสายตาผันผวนหลายไดออปเตอร์
ข้อร้องเรียนทั่วไป: พบมากในนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 3-4 อาจมีความต้องการสวมแว่นตาเป็นปัจจัยแฝง
อาการแสดงทางคลินิกที่สำคัญร่วมกันในทุกประเภทมีดังนี้
ลานสายตาปกติจะขยายเป็นรูปกรวยเมื่อระยะตรวจเพิ่มขึ้น แต่ในลานสายตาแบบอุโมงค์ ขนาดของลานสายตาแทบไม่เปลี่ยนแปลงเมื่อเปลี่ยนระยะตรวจ ร่วมกับลานสายตาแบบเกลียวและแบบใบโคลเวอร์ เป็นลักษณะที่พบได้ในความผิดปกติทางการมองเห็นที่เกิดจากการทำงาน
ธรรมชาติของความผิดปกติทางการมองเห็นที่เกิดจากการทำงานสามารถเข้าใจได้ว่าเป็นข้อความที่บอกว่า “ฉันมีสิ่งที่ต้องการจะบอก” ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความขัดแย้งทางจิตใจที่ต้องการแต่ไม่สามารถบอกได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยมักไม่รู้ตัวถึงเนื้อหาที่ต้องการบอกด้วยตนเอง
ความอยากใส่แว่นตาเป็นแบบจำลองที่ดีของภาวะนี้ ความรู้สึก “อยากใส่แว่น” และความขัดแย้งที่ “บอกพ่อแม่ไม่ได้” ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข จะถูกแปลงเป็นอาการทางกายในรูปแบบของข้อความ “มองไม่เห็น” กระบวนการแปลงนี้ผู้ป่วยเองก็ไม่รู้ตัว
ปัจจัยกระตุ้นของความบกพร่องทางการมองเห็นแบบการทำงาน ร้อยละ 70 เกี่ยวข้องกับสภาพแวดล้อมในครอบครัวและโรงเรียน
การวินิจฉัย FVL ไม่เพียงแต่ต้องแยกโรคทางกายอื่นออก แต่ยังต้องวินิจฉัย FVL อย่างเชิงรุกและยืนยันในเชิงบวกอีกด้วย1)
แนะนำให้ทำ MRI ในผู้ป่วยทุกราย จำเป็นสำหรับการแยกโรคหลอดเลือดสมอง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง เนื้องอก และภาวะสมองส่วนหลังฝ่อ 1) การตรวจพื้นฐาน ได้แก่ การวัดค่าสายตาด้วยยาหยอดขยายม่านตา การวัดการมองเห็น ความดันลูกตา ปฏิกิริยารีเฟลกซ์ต่อแสง การตรวจตำแหน่งและการเคลื่อนไหวของลูกตา การมองเห็นสองตา การตรวจด้วยกล้องสลิตแลมป์ การตรวจจอประสาทตา และ OCT
ต้องแยกโรคทางกายภาพต่อไปนี้ออกให้ได้
ข้อแตกต่างหลักระหว่างความผิดปกติทางการมองเห็นจากสาเหตุทางจิตใจและการแสร้งป่วยแสดงดังต่อไปนี้
| หัวข้อ | ความผิดปกติทางการมองเห็นจากสาเหตุทางจิตใจ | การแสร้งป่วย |
|---|---|---|
| ทัศนคติต่อการตรวจ | ให้ความร่วมมือ | ไม่ให้ความร่วมมือ |
| ผลประโยชน์ภายนอก | ไม่มี | มี |
| การขอใบรับรองแพทย์ | น้อย | มาก |
| ความสม่ำเสมอของอาการ | เปลี่ยนแปลงง่าย | พยายามรักษาให้คงที่ |
เพื่อการวินิจฉัยเชิงบวก จำเป็นต้องใช้การตรวจหลายอย่างร่วมกัน การประเมินการมองเห็นโดยใช้กลวิธีทางจิตวิทยา เช่น กลวิธีหลอกลวง (trick test), วิธีหมอก (clouding method), กลอง OKN (OKN drum), และการทดสอบกระจก (mirror test) มีประโยชน์ ลักษณะลานสายตาแบบอุโมงค์หรือแบบเกลียวเป็นลักษณะเฉพาะ และความแตกต่างระหว่างการมองเห็นสามมิติและการมองเห็นปกติก็บ่งชี้ถึง FVL การตรวจ VEP และคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (electroretinogram) สามารถยืนยันการทำงานปกติของจอประสาทตาและคอร์เทกซ์การมองเห็นได้ การตรวจ MRI เพื่อแยกโรคทางระบบประสาทส่วนกลางที่มีสาเหตุจากโครงสร้างก็จำเป็นเช่นกัน 1)
พื้นฐานของการรักษาคือการแก้ไขและขจัดสาเหตุทางจิตใจ การสร้างความสัมพันธ์ที่ไว้วางใจกับผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และการมาพบแพทย์เองก็เป็นส่วนหนึ่งของการรักษา
หลักการพื้นฐานของคำอธิบายมีดังนี้
ในกรณีเด็ก ไม่ควรบอกเด็กโดยตรงว่าอาการเกิดจากจิตใจ แต่ให้รับประกันการฟื้นตัว ส่วนผู้ปกครองควรได้รับการอธิบายตั้งแต่ตอนวินิจฉัย
การรักษาในเด็ก
การจ่ายแว่นตาแบบหลอก: หากผู้ป่วยต้องการแว่นตา ให้จ่ายแว่นที่ไม่มีค่าสายตา ระวังไม่ให้เกิดการแก้ไขเกินจริง
การหยอดยาหลอก (วิธีหยอดยาแบบอุ้ม): หยอดน้ำเกลือเพื่อเป็นยาหลอก เป็นวิธีที่รวมถึงการสัมผัสใกล้ชิดระหว่างพ่อแม่และลูก ซึ่งมีประสิทธิภาพในการปรับปรุงการสื่อสาร
การติดตามผล: ต้องติดตามผลอย่างต่อเนื่องจนกว่าจะเห็นการปรับปรุง มีรายงานว่าอาการหายไปใน 85% ของผู้ป่วยภายใน 1 ปี
การรักษาสำหรับผู้ใหญ่และการรักษาทั่วไป
การสร้างความสัมพันธ์ที่ไว้วางใจ: การพูดคุยกับผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอและสร้างความรู้สึกปลอดภัยจะช่วยให้อาการดีขึ้น
การใช้การทดสอบวินิจฉัยเพื่อการรักษา: ใช้ OKN drum, วิธี clouding, และ mirror test เพื่อแสดงให้ผู้ป่วยเห็นว่า “สมองมองเห็น” การตรวจสอบเองทำหน้าที่เป็นการรักษา 1)
การร่วมมือกับจิตแพทย์และอายุรแพทย์ด้านจิตเวช: หากมีภาวะซึมเศร้า โรควิตกกังวล หรือ PTSD ร่วมด้วย ควรพิจารณาส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ แนวคิดของจักษุวิทยาจิตเวช (Psychiatric Ophthalmology) เน้นการทำงานร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพ
การสวมแว่นกันแดดเป็นการรักษาตามอาการชั่วคราว แต่การใช้ในระยะยาวอาจทำให้อาการกลัวแสงรุนแรงขึ้น แนะนำให้ค่อยๆ ปรับตัวต่อแสง (ลดการใช้แว่นกันแดดทีละน้อย) 1)
การแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าไม่มีโรคทางกายและเป็นสาเหตุทางจิตใจอาจมีประสิทธิภาพในบางกรณี ในผู้ใหญ่ การแจ้งการวินิจฉัยว่า “ความผิดปกติทางการมองเห็นที่เกิดจากการทำงาน” (functional visual disorder) และอธิบายพยากรณ์โรคอาจช่วยให้อาการดีขึ้น 1)
หากไม่พบโรคทางกายที่ชัดเจน ไม่ควรออกใบรับรองแพทย์โดยง่าย ควรอธิบายว่าอาการที่ผู้ป่วยบอกกับอาการที่ตรวจพบไม่สอดคล้องกัน และแจ้งว่าการตัดสินว่าอาการคงที่ต้องใช้เวลาสังเกตอาการในช่วงระยะเวลาหนึ่ง
ขั้นแรกให้ตรวจสอบว่ามีความต้องการแว่นตาหรือไม่ หากมี ให้จ่ายแว่นตาหลอกที่ไม่มีค่าสายตา การใช้ยาหยอดตาหลอกเพื่อการสะกดจิตก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน ไม่ควรบอกเด็กโดยตรงว่าอาการเกิดจากจิตใจ แต่ให้ความมั่นใจและรับประกันว่าหายได้ พร้อมติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง ในเด็ก อาการจะหายไปภายใน 1 ปีใน 85% ของกรณี แต่สิ่งสำคัญคือต้องไปพบแพทย์อย่างต่อเนื่องจนกว่าจะดีขึ้น
แบบจำลองที่ได้รับการสนับสนุนมากที่สุดในปัจจุบันคือ “แบบจำลองการประมวลผลเชิงทำนาย (Predictive processing)” 1)
สมองสร้างการรับรู้ทางสายตาโดย “ทำนาย” ข้อมูลภาพจากประสบการณ์ในอดีต ในภาวะ FVL สมองทำนายสถานะ “มองไม่เห็น” อย่างรุนแรงจนละเลยการปรับปรุงการทำนายจากข้อมูลนำเข้าทางสายตาที่ปกติ ส่งผลให้เกิดภาวะ “มองไม่เห็น” แม้ว่าตาและวิถีการมองเห็นจะทำงานได้ตามปกติ
กลไกนี้คล้ายคลึงกับอาการปวดผีหลอก (phantom limb pain) และถือเป็นหนึ่งในการแสดงออกของ “ความผิดปกติของเครือข่ายสมองที่เกี่ยวข้องกับความรู้สึกเป็นเจ้าของการกระทำ ความสนใจ และอารมณ์” ซึ่งพบได้ทั่วไปใน FND 1)
การศึกษาในผู้ป่วย FVL จำนวน 5 รายโดยใช้ fMRI รายงานผลการตรวจดังต่อไปนี้ 1)
ในแบบจำลองความอยากใส่แว่นตา ความขัดแย้งระหว่าง “ความต้องการใส่แว่นตา” และ “ไม่สามารถบอกพ่อแม่ได้” ที่ไม่ได้รับการแก้ไข จะถูกแปลงเป็นอาการทางกายในรูปแบบของข้อความ “มองไม่เห็น” กระบวนการแปลงนี้ผู้ป่วยเองก็ไม่รู้ตัว
ในแบบจำลองของปัจจัยโน้มนำ ปัจจัยกระตุ้น และปัจจัยคงอยู่ สามารถจัดระเบียบได้ดังนี้ 1)
อธิบายได้ด้วยแบบจำลองการประมวลผลแบบทำนาย (predictive processing model) สมองให้ความสำคัญกับ ‘การทำนาย’ ที่อิงจากประสบการณ์ในอดีตเมื่อประมวลผลข้อมูลภาพ ใน FVL การทำนายว่า ‘มองไม่เห็น’ จะเด่นชัดกว่า ทำให้สัญญาณภาพที่ปกติจากตาไม่ถูกสะท้อนในการรับรู้ กล่าวได้ว่าการทำนายจากบนลงล่าง (top-down) มีอิทธิพลเหนือข้อมูลภาพจากล่างขึ้นบน (bottom-up) ไม่ใช่การแสร้งทำโดยเจตนา 1)
การกระตุ้นสมองด้วยสนามแม่เหล็กผ่านกะโหลกศีรษะ (TMS) ที่บริเวณสมองกลีบท้ายทอยกำลังได้รับความสนใจในฐานะการรักษาแบบใหม่สำหรับ FVL
Parain และ Chastan (2014) รายงานว่าได้ทำ TMS ในผู้ป่วย FVL จำนวน 10 ราย และพบว่ามีการปรับปรุงใน 9 ราย 1) การกระตุ้น TMS ที่สมองกลีบท้ายทอยทำให้เกิดภาพแสง (phosphene) ในคอร์เทกซ์การเห็น ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยได้สัมผัสด้วยตนเองว่าคอร์เทกซ์การเห็นยังคงมีหน้าที่เหลืออยู่
การบำบัดด้วยการสะกดจิตมีงานวิจัยมากกว่า 30 ชิ้นในเอกสารเกี่ยวกับ FND โดยรวม ซึ่ง 5 ชิ้นเป็นการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) ในรายงานผู้ป่วยต่อเนื่อง 8 รายที่มี FVL ก็พบว่าการใช้คำแนะนำในการสะกดจิตช่วยให้อาการดีขึ้น 1)
ในเด็ก มีรายงานที่แสดงประสิทธิผลของการบำบัดด้วยคำแนะนำ Abe และ Suzuki (2000) รายงานว่าได้ทำการบำบัดด้วยคำแนะนำในผู้ป่วยเด็ก FVL จำนวน 33 ราย และพบว่า 28 รายฟื้นตัว 1)
แนวทางการใช้การตรวจวินิจฉัยเพื่อการรักษากำลังได้รับความสนใจ 1)
| วิธีการรักษา | สถานะของหลักฐาน | กลุ่มเป้าหมาย |
|---|---|---|
| TMS | ชุดผู้ป่วย (10 ราย, หาย 9 ราย) | ส่วนใหญ่เป็นผู้ใหญ่ |
| การสะกดจิตบำบัด | การศึกษามากกว่า 30 ชิ้นรวมถึง RCT (FND ทั่วไป) | ผู้ใหญ่ เด็ก |
| การบำบัดด้วยการสะกดจิต (ในเด็ก) | ชุดผู้ป่วย 33 ราย (ฟื้นตัว 28 ราย) | เด็ก |
