A deficiência visual funcional (Functional Visual Loss; FVL) é um grupo de doenças que apresentam sintomas visuais como baixa acuidade visual e defeitos de campo visual, apesar de não haver anormalidades orgânicas na via visual. É considerada um subtipo do transtorno neurológico funcional (Functional Neurological Disorder; FND). 1)
Também chamado de perda visual não orgânica (Non-Organic Visual Loss; NOVL), distúrbio visual psicogênico ou transtorno conversivo. No DSM-5 é classificado como transtorno de sintomas somáticos, e na CID-11 como transtorno de sofrimento corporal.
É dividido em três grandes categorias.
Na prática clínica oftalmológica japonesa, é comum classificar os distúrbios visuais funcionais em dois grandes grupos: distúrbios oculopsicossomáticos e distúrbios visuais de conversão (histeria).
| Tipo não conversivo (distúrbio oculopsicossomático) | Tipo conversivo | |
|---|---|---|
| Idade de início | 6 a 15 anos | 20 a 30 anos e todas as idades |
| Olho afetado | Frequentemente ambos os olhos | Pode ser unilateral |
| Consciência da diminuição da visão | Escassa | Claramente presente |
| Estresse psicológico | Frequentemente não percebido | Frequentemente percebido |
Na deficiência visual funcional, o paciente vivencia os sintomas visuais inconscientemente, sem falsidade intencional. A simulação envolve a falsificação intencional de sintomas para obter ganhos externos, como dinheiro ou isenção de responsabilidade, frequentemente acompanhada de atitude não cooperativa durante exames e solicitação de atestados médicos. A diferenciação entre as duas é detalhada na seção “Diagnóstico e métodos de exame”.
Pacientes com o tipo conversivo frequentemente queixam-se de baixa visão, enquanto aqueles com o tipo não conversivo (oftalmopsicossomático) apresentam poucos sintomas subjetivos, sendo frequentemente encaminhados após triagem escolar detectar baixa visão.
Tipo conversivo
Sintomas subjetivos: O próprio paciente queixa-se intensamente. Procura atendimento com queixas principais de baixa acuidade visual e defeitos de campo visual.
Acuidade visual: Flutua facilmente entre exames. Pode melhorar com encorajamento.
Queixa principal: Início relativamente abrupto, com fatores psicológicos frequentemente identificáveis.
Tipo não conversivo (oftalmopsicossomático)
Sintomas subjetivos: Frequentemente escassos. Descoberto durante exames escolares ou investigação de outras doenças.
Acuidade visual: Geralmente binocular, com correção ≤ 0,3 na maioria dos casos. A refração varia ao longo de várias dioptrias.
Queixa típica: Comum em alunos do 3º ao 4º ano do ensino fundamental. Pode haver desejo de usar óculos como pano de fundo.
Os achados clínicos importantes comuns a todos os tipos são mostrados abaixo.
O campo visual normal se alarga em forma de funil à medida que a distância do exame aumenta, mas no campo visual em túnel, o tamanho do campo visual quase não muda, independentemente da distância do exame. Juntamente com o campo visual em espiral e em forma de trevo, é um achado característico da deficiência visual funcional.
A essência da deficiência visual funcional pode ser entendida como uma mensagem de “tenho algo a dizer” quando o paciente tem um conflito interno que deseja expressar, mas não consegue. No entanto, muitas vezes o próprio paciente não tem consciência do conteúdo que deseja expressar.
O desejo de usar óculos é um bom modelo para essa condição. O conflito entre “querer usar óculos” e “não poder contar aos pais” não é resolvido e é convertido em um sintoma físico como a mensagem “não consigo ver”. Esse processo de conversão não é consciente para o próprio paciente.
Os fatores desencadeantes da deficiência visual funcional estão relacionados ao ambiente familiar e escolar em 70% dos casos.
O diagnóstico de FVL é importante não apenas para excluir doenças orgânicas, mas também para diagnosticar ativa e positivamente a FVL.1)
Recomenda-se ressonância magnética para todos os pacientes. É essencial para excluir acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, tumores e atrofia cortical posterior. 1)Os exames básicos incluem refração com cicloplégicos, acuidade visual, pressão intraocular, reflexo pupilar, motilidade ocular, visão binocular, lâmpada de fenda, fundoscopia e OCT.
As seguintes doenças orgânicas devem ser obrigatoriamente excluídas.
Os principais pontos de diferenciação entre distúrbio visual psicogênico e simulação são apresentados a seguir.
| Item | Distúrbio visual psicogênico | Simulação |
|---|---|---|
| Atitude durante o exame | Cooperativa | Não cooperativa |
| Ganho externo | Nenhum | Presente |
| Solicitação de atestado médico | Pouca | Muita |
| Consistência dos sintomas | Variável | Tentam manter constante |
Para o diagnóstico positivo, combinam-se vários exames. A avaliação da acuidade visual com truques psicológicos, como o teste do truque, a névoa, o tambor de OKN e o teste do espelho, é útil. No campo visual, são características as alterações em túnel ou em espiral, e a discrepância entre visão estereoscópica e acuidade visual também sugere FVL. O VEP e o eletrorretinograma confirmam objetivamente a função normal da retina e do córtex visual. A exclusão de doenças orgânicas do sistema nervoso central por RM também é essencial. 1)
A base do tratamento é a resolução e remoção da causa psicológica. Estabelecer uma relação de confiança com o paciente é fundamental, e a própria consulta faz parte do tratamento.
Os princípios básicos da explicação são apresentados a seguir.
No caso de crianças, não comunicar claramente a natureza psicogênica à criança, mas garantir a recuperação. Explicar aos pais no momento do diagnóstico.
Tratamento pediátrico
Prescrição de óculos sugestivos: Quando há desejo por óculos, prescrever óculos sem grau. Cuidado para não causar hipercorreção.
Colírio placebo (técnica do colírio no colo): Instilar soro fisiológico como sugestão. É um método que também promove o contato pele a pele entre pais e filhos, sendo eficaz para melhorar a comunicação.
Acompanhamento: Continuar o acompanhamento até que haja melhora. Há relatos de que 85% dos casos apresentam desaparecimento dos sintomas dentro de um ano.
Tratamento para adultos e comum
Construção de confiança: Conversar repetidamente com o paciente e proporcionar uma sensação de segurança leva à melhora.
Uso terapêutico de testes diagnósticos: Usar o tambor de OKN, o método de nebulização e o teste do espelho para mostrar ao paciente que “o cérebro está vendo”. O próprio exame funciona como tratamento. 1)
Colaboração com psiquiatria e psicossomática: Quando há comorbidade com depressão, transtorno de ansiedade ou TEPT, considerar o encaminhamento a um especialista. A colaboração multiprofissional é importante no conceito de oftalmologia psicossomática.
O uso de óculos escuros é um tratamento temporário, mas o uso prolongado pode aumentar a sensibilidade à luz. Recomenda-se a dessensibilização gradual à luz (redução gradual do uso de óculos escuros). 1)
Em alguns casos, informar que não há doença orgânica e que a causa é psicogênica pode ser eficaz. Em adultos, comunicar o diagnóstico de “distúrbio visual funcional” e explicar o prognóstico pode promover melhora. 1)
Se nenhuma doença orgânica for evidente, não se deve emitir um atestado médico levianamente. Explique que os sintomas subjetivos e os achados objetivos não são consistentes e que é necessário um período de observação para determinar a estabilidade dos sintomas.
Primeiro, verifique se há desejo de usar óculos e, se houver, prescreva óculos placebo sem grau. A terapia de sugestão com colírio placebo também é eficaz. Não comunique diretamente ao paciente que o problema é psicogênico, mas continue o acompanhamento, oferecendo garantia e segurança de que ele vai se recuperar. Em crianças, os sintomas desaparecem em 85% dos casos dentro de um ano, mas é importante continuar as consultas até que haja melhora.
O modelo atualmente mais aceito é o modelo de processamento preditivo. 1)
O cérebro constrói a percepção visual “prevendo” informações visuais com base em experiências passadas. Na FVL, o cérebro prevê fortemente o estado de “não ver”, a ponto de ignorar a atualização da previsão por entradas visuais normais. Como resultado, ocorre um estado de “não ver” apesar de o olho e a via visual estarem funcionando normalmente.
Esse mecanismo é semelhante ao da dor do membro fantasma e é considerado uma expressão de “anormalidades nas redes cerebrais relacionadas à agência, atenção e emoção” comuns à FND em geral. 1)
Um estudo com 5 pacientes com FVL usando ressonância magnética funcional relatou os seguintes achados. 1)
No modelo de desejo por óculos, o conflito entre “querer usar óculos” e “não poder contar aos pais” não é resolvido, sendo convertido em sintomas físicos como a mensagem “não consigo ver”. Esse processo de conversão não é consciente para o próprio paciente.
O modelo de fatores predisponentes, desencadeantes e perpetuadores é organizado da seguinte forma. 1)
Isso é explicado pelo modelo de processamento preditivo. Ao processar informações visuais, o cérebro prioriza ‘previsões’ baseadas em experiências passadas. Na FVL, a previsão de ‘não enxergar’ torna-se dominante, fazendo com que os sinais visuais normais recebidos pelos olhos não sejam refletidos na percepção. Pode-se dizer que a previsão de cima para baixo supera a entrada visual de baixo para cima. Não se trata de simulação intencional. 1)
A estimulação magnética transcraniana (EMT) sobre o lobo occipital tem sido destacada como um novo tratamento para FVL.
Parain e Chastan (2014) aplicaram TMS em 10 pacientes com FVL e relataram melhora em 9 casos. 1) A TMS occipital induz fosfenos no córtex visual, permitindo que o paciente experimente a persistência da função no córtex visual.
Há mais de 30 estudos sobre hipnoterapia em toda a literatura de FND, dos quais 5 são RCTs. Em uma série consecutiva de 8 pacientes com FVL, também foi relatada melhora com tarefas de sugestão. 1)
Em crianças, há relatos da eficácia da terapia de sugestão. Abe e Suzuki (2000) aplicaram terapia de sugestão em 33 crianças com FVL e relataram recuperação em 28 casos. 1)
A abordagem de utilizar exames diagnósticos como tratamento está ganhando atenção. 1)
| Tratamento | Evidência | Alvo |
|---|---|---|
| EMT | Série de casos (10 casos, 9 recuperados) | Principalmente adultos |
| Hipnoterapia | Mais de 30 estudos incluindo ECR (FND em geral) | Adultos, crianças |
| Terapia de sugestão (crianças) | Série de 33 casos (28 recuperados) | Crianças |
