Il disturbo visivo funzionale (Functional Visual Loss; FVL) è un gruppo di condizioni in cui si manifestano sintomi visivi come riduzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo, nonostante non vi siano anomalie organiche nelle vie visive. È considerato un sottotipo del disturbo neurologico funzionale (Functional Neurological Disorder; FND). 1)
Noto anche come perdita visiva non organica (NOVL), disturbo visivo psicogeno o disturbo di conversione. Nel DSM-5 è classificato come disturbo da sintomi somatici, nell’ICD-11 come disturbo da disagio corporeo.
Si suddivide in tre categorie principali.
Nella pratica oftalmologica giapponese, viene spesso suddivisa in disturbi oculari psicosomatici e disturbi visivi di conversione (isteria).
| Tipo non conversivo (disturbo oculare psicosomatico) | Tipo conversivo | |
|---|---|---|
| Età di esordio | 6-15 anni | 20-30 anni e tutte le età |
| Occhio colpito | Spesso bilaterale | Può essere unilaterale |
| Consapevolezza della riduzione dell’acuità visiva | Scarsa | Chiara |
| Stress psicologico | Spesso non riconosciuto | Spesso riconosciuto |
Nel disturbo visivo funzionale, il paziente sperimenta i sintomi visivi inconsciamente, senza falsità intenzionale. La simulazione è la falsificazione intenzionale dei sintomi per un guadagno esterno come denaro o esenzione da responsabilità, spesso accompagnata da atteggiamento non collaborativo agli esami e richiesta di certificati medici. La diagnosi differenziale con la simulazione è descritta in dettaglio nella sezione “Diagnosi e metodi di esame”.
I pazienti con tipo di conversione spesso lamentano una riduzione dell’acuità visiva, mentre quelli con tipo non di conversione (oculo-patia psicosomatica) hanno pochi sintomi soggettivi e spesso si presentano dopo che una riduzione dell’acuità visiva è stata rilevata durante uno screening scolastico.
Tipo di conversione
Sintomi soggettivi: Il paziente lamenta fortemente. Si presenta in clinica lamentando principalmente diminuzione dell’acuità visiva e disturbi del campo visivo.
Acuità visiva: Tende a variare da un esame all’altro. In alcuni casi migliora con l’incoraggiamento.
Lamentele tipiche: insorgenza relativamente acuta, con frequente identificazione di fattori psicologici scatenanti.
Tipo non di conversione (oculo-patologia psicosomatica)
Sintomi soggettivi: spesso scarsi. Scoperto durante visite scolastiche o esami per altre patologie.
Acuità visiva: spesso binoculare, con correzione ≤0,3. Il vizio di refrazione varia di alcuni diottrie.
Lamentele tipiche: Frequente in bambini di terza e quarta elementare. Può esserci un desiderio di occhiali sullo sfondo.
Di seguito sono riportati i reperti clinici importanti comuni a tutti i tipi.
Normalmente il campo visivo si allarga a imbuto con l’aumentare della distanza di esame, ma nel campo visivo a tunnel la dimensione del campo visivo rimane quasi invariata al variare della distanza di esame. Insieme al campo visivo a spirale e a quello a trifoglio, è un reperto caratteristico del disturbo visivo funzionale.
L’essenza del disturbo visivo funzionale può essere compresa come un messaggio “ho qualcosa da dire” quando il paziente ha un conflitto interiore che non può o non vuole esprimere. Tuttavia, spesso il paziente stesso non è consapevole del contenuto che vorrebbe comunicare.
Il desiderio di occhiali è un buon modello di questa condizione. Il conflitto tra “voglio portare gli occhiali” e “non posso dirlo ai miei genitori” rimane irrisolto e viene convertito in un sintomo fisico come messaggio di “non vedo”. Questo processo di conversione non è consapevole nemmeno per il paziente stesso.
I fattori scatenanti del disturbo visivo funzionale sono legati all’ambiente familiare e scolastico nel 70% dei casi.
La diagnosi di FVL è importante non solo per escludere malattie organiche, ma anche per diagnosticare attivamente e positivamente la FVL.1)
Si raccomanda la risonanza magnetica per tutti i pazienti. È essenziale per escludere ictus, sclerosi multipla, tumori e atrofia corticale posteriore. 1)Gli esami di base includono: refrazione con cicloplegici, acuità visiva, pressione intraoculare, riflesso pupillare alla luce, motilità oculare, visione binoculare, lampada a fessura, fundus e OCT.
Escludere sempre le seguenti malattie organiche.
Di seguito sono riportati i principali punti di differenziazione tra disturbo visivo psicogeno e simulazione.
| Elemento | Disturbo visivo psicogeno | Simulazione |
|---|---|---|
| Atteggiamento verso l’esame | Collaborativo | Non collaborativo |
| Vantaggio secondario | Assente | Presente |
| Richiesta di certificato medico | Rara | Frequente |
| Coerenza dei sintomi | Variabile | Tende a rimanere costante |
Per una diagnosi positiva si combinano più esami. Sono utili la valutazione dell’acuità visiva con trucchi psicologici come il test del trucco, la tecnica della nuvola, il tamburo OKN e il test dello specchio. Al campo visivo sono caratteristici i difetti a tunnel o a spirale, e la discrepanza tra visione stereoscopica e acuità visiva suggerisce un disturbo visivo funzionale. I potenziali evocati visivi (VEP) e l’elettroretinogramma confermano oggettivamente una normale funzione retinica e corticale visiva. È inoltre indispensabile escludere malattie organiche del sistema nervoso centrale tramite risonanza magnetica. 1)
Il fondamento del trattamento è la risoluzione e la rimozione della causa psicologica. È fondamentale costruire un rapporto di fiducia con il paziente; la stessa visita medica fa parte del trattamento.
Di seguito sono riportati i principi fondamentali della spiegazione.
Nei bambini, non comunicare chiaramente la natura psicogena al paziente, ma garantire la guarigione. Spiegare ai genitori al momento della diagnosi.
Trattamento pediatrico
Prescrizione di occhiali placebo: Se il bambino desidera gli occhiali, prescrivere occhiali senza lenti. Fare attenzione a non ipercorreggere.
Collirio placebo (metodo del collirio in braccio): Instillare soluzione fisiologica come placebo. Questo metodo combina il contatto fisico genitore-figlio ed è efficace anche per migliorare la comunicazione.
Follow-up: Continuare il follow-up fino al miglioramento. Secondo alcuni rapporti, l’85% dei sintomi scompare entro un anno.
Trattamento per adulti e comune
Costruzione di un rapporto di fiducia: Dialogare ripetutamente con il paziente e infondere un senso di sicurezza porta a miglioramenti.
Utilizzo terapeutico dei test diagnostici: Utilizzare il tamburo OKN, la tecnica della nuvola e il test dello specchio per mostrare al paziente che «il cervello vede». Il test stesso funge da trattamento. 1)
Collaborazione con psichiatria e medicina psicosomatica: In caso di comorbidità con depressione, disturbi d’ansia o PTSD, valutare l’invio a uno specialista. È importante la collaborazione multidisciplinare secondo il concetto di oculistica psicosomatica.
Indossare occhiali da sole è un rimedio temporaneo, ma l’uso prolungato può rafforzare la fotosensibilità. Si raccomanda una desensibilizzazione graduale alla luce (riduzione progressiva dell’uso degli occhiali da sole). 1)
In alcuni casi può essere efficace comunicare l’assenza di malattie organiche e la natura psicogena del disturbo. Negli adulti, la diagnosi di “disturbo visivo funzionale” e la spiegazione della prognosi possono favorire il miglioramento. 1)
Se non è evidente una malattia organica, non si dovrebbe rilasciare facilmente un certificato medico. Spiegare che i sintomi soggettivi e i segni oggettivi non coincidono e che per determinare la stabilizzazione dei sintomi è necessario un periodo di osservazione.
Innanzitutto, verificare se il bambino desidera occhiali; in caso affermativo, prescrivere occhiali placebo senza gradazione. Anche la terapia suggestiva con colliri placebo è efficace. Non comunicare direttamente al bambino che si tratta di una causa psicogena, ma continuare il follow-up rassicurandolo che guarirà. Nei bambini, si ritiene che l’85% dei sintomi scompaia entro un anno, ma è importante proseguire le visite fino al miglioramento.
Il modello attualmente più supportato è il “modello di elaborazione predittiva” (Predictive processing). 1)
Il cervello costruisce la percezione “predicendo” le informazioni visive basandosi su esperienze passate. Nella FVL, il cervello predice fortemente lo stato di “non vedere”, ignorando l’aggiornamento della previsione dovuto a input visivi normali. Di conseguenza, si verifica uno stato di “non vedere” nonostante occhi e vie visive funzionino correttamente.
Questo meccanismo è simile al dolore dell’arto fantasma ed è considerato un’espressione delle “anomalie delle reti cerebrali relative all’agentività, all’attenzione e alle emozioni” comuni a tutti i disturbi funzionali neurologici (FND). 1)
Uno studio su 5 pazienti con FVL mediante risonanza magnetica funzionale ha riportato i seguenti risultati. 1)
Nel modello del desiderio di occhiali, il desiderio di “voler portare gli occhiali” e il conflitto di “non poterlo dire ai genitori” rimangono irrisolti e vengono convertiti in sintomi fisici come messaggio di “non vedere”. Questo processo di conversione non è consapevole nemmeno per il paziente stesso.
Il modello dei fattori predisponenti, scatenanti e di mantenimento è organizzato come segue. 1)
Viene spiegato con il modello di elaborazione predittiva. Il cervello, nell’elaborare le informazioni visive, dà priorità alle ‘previsioni’ basate su esperienze passate. Nella FVL, la previsione di ‘non vedere’ diventa dominante, impedendo che i segnali visivi normalmente ricevuti dall’occhio vengano riflessi nella percezione. Si può dire che la previsione top-down supera l’input visivo bottom-up. Non si tratta di una simulazione intenzionale. 1)
La stimolazione magnetica transcranica (TMS) sul lobo occipitale sta attirando l’attenzione come nuovo trattamento per la FVL.
Parain e Chastan (2014) hanno somministrato TMS a 10 pazienti con FVL, riportando un miglioramento in 9 casi. 1) La TMS del lobo occipitale induce fosfeni nella corteccia visiva, permettendo al paziente di sperimentare direttamente la persistenza di funzionalità nella corteccia visiva.
Sull’ipnoterapia per i FND esistono oltre 30 studi nella letteratura, di cui 5 RCT. Anche in una serie consecutiva di 8 pazienti con FVL, è stato riportato un miglioramento grazie a compiti suggestivi. 1)
Nei bambini, ci sono segnalazioni dell’efficacia della terapia suggestiva. Abe e Suzuki (2000) hanno riportato che, su 33 bambini con FVL sottoposti a terapia suggestiva, 28 sono guariti. 1)
L’approccio che utilizza i test diagnostici come trattamento sta attirando l’attenzione. 1)
| Trattamento | Stato delle evidenze | Target |
|---|---|---|
| TMS | Serie di casi (10 casi, 9 recuperati) | Principalmente adulti |
| Ipnoterapia | Oltre 30 studi inclusi RCT (FND in generale) | Adulti, bambini |
| Terapia suggestiva (bambini) | Serie di 33 casi (28 recuperati) | Bambini |
