泪腺肿瘤

一目了然的要点

1. 什么是泪腺肿瘤？

泪腺肿瘤是起源于眼眶内泪腺的新生物的统称。年发病率约为百万分之一，占所有眼眶占位性病变的约10%。

由于泪腺在胚胎学上与唾液腺同源，因此肿瘤分类采用唾液腺肿瘤的分类体系。

分类

泪腺肿瘤大致分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤。下表显示了主要分类和特征。

分类	频率	代表性疾病
非上皮性	70～80%	泪腺炎、恶性淋巴瘤
上皮性（良性）	约占上皮性肿瘤的55%	多形性腺瘤
上皮性（恶性）	约占上皮性肿瘤的45%	腺样囊性癌

但在亚洲人中，良性上皮性肿瘤往往占72～76%。

上皮性肿瘤

多形性腺瘤：泪腺上皮性肿瘤中最常见的良性肿瘤，约占70%。组织学上表现为上皮成分和间质样组织成分混合的多形性图像。多见于30～40岁的女性。
腺样囊性癌：最常见的上皮性恶性肿瘤（约占60%）。男性多见，发病年龄从青年到老年。
癌在多形性腺瘤中：多形性腺瘤内发生恶性转化。
黏液表皮样癌：分为低级别和高级别。
原发性腺癌：预后极差（3年死亡率70%）。

非上皮性肿瘤（淋巴系）

淋巴瘤占所有泪腺恶性肿瘤的约37%。多见于60岁以后。

黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：占眼附属器淋巴瘤的70-80%。
弥漫性大B细胞淋巴瘤：占10-20%。进展迅速，预后不良。
滤泡性淋巴瘤：相对罕见。

眼附属器淋巴瘤的年发病率以4.5%的速度增长。¹⁾

Q 泪腺肿瘤有哪些类型？

大致分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤。上皮性肿瘤中，良性多形性腺瘤和恶性腺样囊性癌是代表性类型；非上皮性肿瘤中，恶性淋巴瘤（尤其是MALT淋巴瘤）占大多数。详见本节分类表。

2. 主要症状和临床所见

Khanna D, et al. Suppurative dacroadenitis causing ocular sicca syndrome in classic Wegener’s granulomatosis. Indian J Ophthalmol. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3116546. License: CC BY.

(a) 伴有鼻部结痂的双侧泪腺炎，(b) 免疫抑制治疗1个月后，泪腺肿瘤消失，但可见左眼上睑下垂。对应本文“2. 主要症状和临床所见”一节中讨论的泪腺肿胀。

自觉症状

症状的性质因肿瘤的类型、生长速度和恶性程度而异。

上眼睑肿胀：伴有肿块的肿胀是典型的首发症状。
眼球突出：肿块导致眼球向前移位。
上睑下垂：上眼睑下垂。在多形性腺瘤中，约半数病例以此为首发症状。
复视：向上外方注视时容易发生。缓慢生长的肿瘤可能不被察觉。
疼痛：见于快速增大的肿瘤、炎性病变和腺样囊性癌。多形性腺瘤通常无痛。

临床所见

临床所见因肿瘤类型而异。

多形性腺瘤

眼球偏位：典型偏位为向前、向下或向鼻侧下方。

缓慢生长：平均症状持续约2年。特征为无痛。

可触及皮下肿块：在上眼睑颞侧可触及质硬有弹性的肿块。

首发症状：约半数表现为无痛性单侧眼球偏位，另一半表现为上睑下垂。

腺样囊性癌

快速生长：比多形性腺瘤生长更快。症状持续时间常少于6个月。

疼痛：由于神经浸润引起的疼痛频繁出现。

神经周围浸润：发生率高达85%。可能出现三叉神经第一支和第二支区域的感觉减退。

突然疼痛加剧：提示恶性转化的重要体征。

泪腺淋巴瘤

好发年龄：60岁以后多见。

双侧性：约25%为双侧发病。

全身合并：约34%合并全身性淋巴瘤。

黏膜相关淋巴组织型：病程缓慢、无痛。大细胞型表现为快速进展和炎症征象。

S形变形（上眼睑变形）和眼球向下或向下内侧移位是泪腺部肿瘤的共同表现。有时伴有下眼睑内翻。

Zhong等人报告的一例60岁男性泪腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者，眼球突出量右眼17mm、左眼12mm，呈下鼻侧移位。CT显示右泪腺部有3.3×2.3×2.4cm的肿块。¹⁾

Q 多形性腺瘤和腺样囊性癌的症状有何不同？

多形性腺瘤的特征是缓慢、无痛性生长，症状持续时间平均约2年。而腺样囊性癌比多形性腺瘤生长更快，更容易伴有疼痛。由于神经周围浸润发生率高达85%，面部感觉异常也可作为线索。但确定性的良恶性鉴别只有通过病理组织检查才能实现。

3. 原因和风险因素

一般风险因素

年龄：多形性腺瘤多见于30~40岁，腺样囊性癌从青年期到老年期，淋巴瘤多见于60岁以后。
淋巴瘤病史：全身性淋巴瘤浸润泪腺。
不完全切除史：增加多形性腺瘤复发和恶变的风险。
45岁以上多形性腺瘤复发：反复复发增加恶变风险。

基因异常

腺样囊性癌：特征性表现为MYB-NFIB融合基因，涉及6q22-23和9pq23-24的易位。
多形性腺瘤恶变：有报道在切除后5~20年恶变为癌在多形性腺瘤中。

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发病机制

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由于慢性抗原刺激持续激活NF-κB通路，导致B细胞肿瘤性增殖而发病。¹⁾

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中的幽门螺杆菌感染是从炎症到肿瘤形成的经典模型。¹⁾

在泪腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中，意大利和韩国超过50%的病例报告与鹦鹉热衣原体相关。¹⁾

自身免疫性疾病（类风湿关节炎、桥本甲状腺炎、干燥综合征）也被认为会增加黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的风险。¹⁾

转移性肿瘤

继发性转移罕见，但多来自乳腺癌和肺癌。

4. 诊断与检查方法

诊断需综合病史、自觉症状、他觉所见和影像学所见进行。

问诊与触诊

问诊：确认发病时间、恶化过程、有无疼痛、手术史、其他科室疾病（如自身免疫性疾病、恶性肿瘤等）。
触诊：评估肿块的大小、硬度、粘连和压痛。同时检查区域淋巴结是否肿大。

影像学诊断

下表显示了主要影像学检查的特点。

检查	评估对象	多形性腺瘤的影像学特征
CT	骨改变、钙化	边界清晰，球形至卵圆形
MRI	软组织	T1低至等信号/T2高信号，中度强化
PET/CT	全身转移评估	—

CT：用于评估骨改变和钙化。多形性腺瘤可见泪腺窝压迫扩大、骨硬化和骨变薄。恶性肿瘤常边界不清。肿瘤大小、位置及有无骨缺损对手术计划至关重要。
MRI：擅长评估软组织。多形性腺瘤在T1加权像上信号强度等于或低于眼外肌，在T2加权像上信号强度高于眼外肌，并呈中度强化。大的肿瘤内部可能出现囊性变或钙化。MRI被认为是诊断眼附属器淋巴瘤的金标准。¹⁾
PET/CT和镓闪烁显像：用于评估全身性淋巴瘤或远处转移。

仅凭影像学表现通常难以区分多形性腺瘤和恶性上皮性肿瘤，需要结合临床信息进行综合判断。

活检

活检方案因疑似疾病而异。

疑似淋巴瘤或恶性肿瘤：进行经皮切开活检。在眉弓下外侧切开，切除至少约5 mm³的肿瘤。
疑似多形性腺瘤：原则上避免针吸活检或切开活检，因为包膜破裂可能导致肿瘤种植和复发。
流式细胞术和基因重排检测：用于疑似淋巴瘤病例以确认单克隆性。

鉴别诊断

泪腺囊肿：可通过透照法识别。
泪腺炎：有病毒性和自身免疫性之分。约30%的泪腺活检被诊断为特发性泪腺炎。
IgG4相关眼病（Mikulicz病）：特征为双侧腺体肿大。检测IgG4水平有帮助。
反应性淋巴增生：需病理检查以与恶性淋巴瘤鉴别。
腺样囊性癌：有疼痛、生长迅速、骨质破坏。

Q 即使怀疑多形性腺瘤，也需要活检吗？

原则上，怀疑多形性腺瘤时应避免活检。因为活检时包膜破裂会导致肿瘤细胞播散到周围组织，显著增加复发率。如果影像学检查强烈提示多形性腺瘤，则直接进行完整切除。另一方面，如果怀疑淋巴瘤或炎性疾病，则可行切除活检。

5. 标准治疗方法

治疗方案因肿瘤的组织学类型而异。

多形性腺瘤

多形性腺瘤一旦发现，应尽早手术。因为肿瘤过大时手术会变得困难。

原则是完整切除：初次手术时必须完整切除肿瘤，不破坏包膜。切除不全会导致反复复发。
禁忌针吸活检和切除活检：它们会导致肿瘤播散和复发。
眼睑多形性腺瘤：可在局部麻醉下通过延长重睑线切口切除。
眼眶多形性腺瘤：需要骨切开术（骨瓣开窗术）。位于泪腺窝的多形性腺瘤常因眶缘骨阻挡而难以完整切除。手术步骤包括从眶上切迹到颧弓上缘的骨切开，切除肿瘤后复位骨瓣并用骨膜缝合固定。
不完全切除的问题：不完全切除的病例复发风险显著增加，反复复发会增加恶变风险。

腺样囊性癌

可完全切除的病例：以完全切除肿瘤为目标。
无法完全切除的病例：在试验性切除后进行广泛切除（眶内容剜除术）加放射治疗。肿瘤减量术后的外照射也是一种选择。
术前辅助化疗：部分病例通过颈外动脉进行术前辅助化疗。
重离子治疗：处于临床试验阶段，作为可能保留眼眶的选择正在研究中（参见“最新研究”部分）。

恶性淋巴瘤

CD20阳性淋巴瘤：选择利妥昔单抗单药治疗、CHOP方案或R-CHOP方案（利妥昔单抗+CHOP）。
利妥昔单抗剂量：375 mg/m²，每周一次，共4个周期。
泼尼松龙：从每日6-8片（5 mg/片）分两次口服开始，逐渐减量。
黏膜相关淋巴组织型局限性病变：观察或放射治疗30 Gy。
全身转移病例：选择化疗。
弥漫性大B细胞型：化疗加放射治疗。需要转诊至血液肿瘤科。

其他恶性上皮性肿瘤

多形性腺瘤癌变：局部切除加放射治疗。
原发性腺癌：完全切除+放射治疗+淋巴结清扫。
低度恶性黏液表皮样癌：局部切除。高度恶性者行眶内容剜除术+放射治疗。

炎症性疾病（泪腺炎）

全身类固醇给药：泼尼松龙60~100mg/天，逐渐减量。
无效病例：考虑联合环磷酰胺或甲氨蝶呤。
低剂量放射治疗：可施行15~30Gy。

预后

预后因组织学类型而异。

多形性腺瘤：为良性肿瘤，预后良好，但需长期随访。术后5~20年可能恶变为多形性腺癌。不完全切除者复发风险高。
腺样囊性癌：平均生存期36个月，10年生存率20~30%，预后不良。约50%发生远处转移（常见肺、骨转移）。神经和淋巴管浸润强，可能浸润脑干。呈伴有骨破坏的高度恶性病程。
原发性腺癌：3年死亡率70%，预后极差。
黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：转移少，对放射治疗反应良好，预后相对较好。
弥漫性大B细胞淋巴瘤：易转移，预后不良。

Q 恶性淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织型）如何治疗？

对于局限性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，首选观察或放射治疗（30Gy）。CD20阳性者，利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共4个疗程）有效。出现全身转移时，适用R-CHOP方案等化疗。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤对放射治疗反应良好，预后相对较好。

6. 病理生理学与详细发病机制

组织病理学

各肿瘤的组织学特征如下所述。

多形性腺瘤

这是一个边界清晰、被假包膜包裹的肿瘤。上皮/肌上皮细胞与间叶成分混合的双相模式是其特点，这种组织学的多样性正是“多形”名称的由来。

肿瘤细胞在形成管腔的同时增殖。管腔壁为双层结构：外层由具有肌上皮特征的小立方或梭形肿瘤细胞构成。这些肌上皮样细胞延伸至间质，并化生产生黏液（含糖胺聚糖）和软骨等中胚层来源的物质。

外层（肌上皮样细胞）：产生黏液和软骨样基质。
内层（上皮细胞）：形成分泌糖蛋白的导管样结构。

假包膜薄而不完整，因此包膜破裂易导致肿瘤播散。

腺样囊性癌

实性、条索状生长模式以及显著的神经周围浸润是其特点。肿瘤细胞较小，核染色质丰富。神经丝染色可确认神经周围浸润。

组织学亚型分为五种。

筛状型：最常见的亚型。特征为筛状空洞形成。
实性型
硬化型
粉刺癌型
管状型

多形性腺癌和黏液表皮样癌

多形性腺癌：多形性腺瘤内的恶性转化。腺结构少，分化程度低。
黏液表皮样癌：黏液细胞、表皮样细胞、中间细胞、柱状细胞和透明细胞混合存在，伴有囊性成分。

MALT淋巴瘤

表现为淋巴样细胞弥漫性增殖，免疫染色和Southern blotting可确认单克隆性（单克隆B细胞增殖）。

Zhong等人报告的病例中，免疫组织化学染色显示CD20阳性、CD79a阳性、PAX5阳性、CD10阳性、BCL2阴性、BCL6阳性。Ki67增殖指数在生发中心约为60%，在浆细胞样区域约为15%。¹⁾

基因异常与分子机制

腺样囊性癌的基因异常

MYB-NFIB融合基因：转录因子MYB与NFIB融合导致MYB靶基因过表达，引起细胞增殖、存活和分化异常。
染色体易位：涉及6q22-23和9pq23-24的易位。

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的分子机制

慢性抗原刺激（如鹦鹉热衣原体感染、自身免疫反应）持续激活B细胞受体信号。¹⁾ 这导致NF-κB通路组成性激活，促进肿瘤性B细胞的增殖和存活。¹⁾ 幽门螺杆菌相关胃MALT淋巴瘤是一个经典模型，根除感染后肿瘤消退已得到证实。¹⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

重粒子线治疗（腺样囊性癌）

重粒子线（碳离子线）治疗正在进行以腺样囊性癌为主要对象的临床试验。与传统外照射相比，由于布拉格峰效应，剂量集中性更高，可以在保留眼眶的同时进行高剂量照射。目前处于临床试验阶段，尚未确立为标准治疗。

FISH及分子遗传学诊断技术

荧光原位杂交（FISH）法在黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的诊断中，被定位为分子遗传学确诊的重要手段。¹⁾

通过监测免疫球蛋白重链（IGH）和免疫球蛋白κ链（IGK）基因重排，有望实现疗效评估和微小残留病变的检测。¹⁾

免疫学发现

调节性T细胞（Treg）与辅助性T17细胞的比例被认为可能与肿瘤预后相关，免疫微环境的阐明有望推动新治疗靶点的探索。¹⁾

8. 参考文献

Zhong Q, Yan Y, Li SL. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the lacrimal gland: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(21):e38303.
Proia AD, Ranjit-Reeves R, Woodward JA. Lacrimal Gland Tumors. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(2):197-235. PMID: 29517651.
Mueller AJ, Czyz CN. Benign Lacrimal Gland Tumors. . 2026. PMID: 35201723.