Hóa trị truyền động mạch cho u nguyên bào võng mạc

Các điểm chính trong nháy mắt

U nguyên bào võng mạc (RB) là khối u ác tính phát sinh từ võng mạc ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, do bất thường gen RB1 gây ra.
Hóa trị động mạch mắt chọn lọc (IAC) là phương pháp điều trị đưa ống thông vào động mạch mắt để tiêm trực tiếp thuốc chống ung thư.
Trong những năm gần đây, hóa trị động mạch mắt chọn lọc và tiêm nội nhãn thuốc chống ung thư đang trở thành lựa chọn đầu tiên.
Tại Nhật Bản, đây là phương pháp điều trị nghiên cứu, và melphalan (thuốc tiêm Alkeran) được sử dụng không được bảo hiểm chi trả.
Ở giai đoạn khu trú trong nhãn cầu, có thể kỳ vọng tỷ lệ sống sót sau 5 năm trên 95%.
Trong các trường hợp di truyền (đột biến dòng mầm), khối u thường hai bên và đa ổ, cần chú ý đến ung thư thứ phát.
Nếu xảy ra xâm lấn ngoài nhãn cầu hoặc di căn, tiên lượng xấu, do đó chẩn đoán và điều trị sớm rất quan trọng.

1. Hóa trị động mạch cho u nguyên bào võng mạc là gì?

U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) là khối u ác tính có nguồn gốc từ võng mạc thần kinh phôi thai. 95% được chẩn đoán trước 5 tuổi, và hiện tại ở Nhật Bản có 70-80 ca mỗi năm. Tần suất mắc là 1 trên 15.000-23.000 ca sinh, chiếm 3,5% ung thư trẻ em.

Hóa trị động mạch mắt chọn lọc còn được gọi là hóa trị động mạch siêu chọn lọc (superselective intra-arterial chemotherapy) hoặc phẫu thuật hóa học (chemosurgery). Trong phương pháp này, một ống thông được đưa trực tiếp vào động mạch mắt để tiêm thuốc hóa trị vào u nguyên bào võng mạc nội nhãn. Đặc điểm là đạt được nồng độ thuốc cao tại chỗ ở mắt mà không thể đạt được bằng hóa trị toàn thân, đồng thời giảm độc tính toàn thân.

Lịch sử

Lịch sử của hóa trị động mạch mắt chọn lọc đã lâu đời, trải qua nhiều phát triển kỹ thuật để đạt được hình thức hiện tại.

1954: Algernon B. Reese đã tiêm tác nhân alkyl hóa triethylene melamine trực tiếp vào động mạch cảnh trong (hóa trị động mạch đầu tiên).
1968: Kiribuchi và cộng sự tại Nhật Bản đã nghiên cứu việc sử dụng mitomycin qua động mạch mắt trên mô hình chó. Họ đã chứng minh tính hữu ích của việc sử dụng thuốc chọn lọc tại chỗ vào mắt.
2004: Yamane và Kaneko báo cáo “Phương pháp truyền động mạch mắt chọn lọc (SOAI)”. Một ống thông bóng siêu nhỏ được đặt trong động mạch cảnh trong để dẫn thuốc vào động mạch mắt bằng cách chặn dòng máu. Các tác giả kết luận rằng “theo nghĩa chặt chẽ, không thể nói là thực sự chọn lọc”.
Tháng 5 năm 2006: Tại Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering (MSKCC) / Trung tâm Y tế Weill Cornell, New York, Abramson và Gobin bắt đầu “Phương pháp truyền động mạch mắt trực tiếp” theo một quy trình được Ủy ban Đánh giá Thể chế phê duyệt. Lần đầu tiên họ chứng minh được việc phân phối chọn lọc thực sự bằng cách đưa ống thông trực tiếp vào động mạch mắt.

Hiện nay, hóa trị truyền động mạch mắt chọn lọc được thực hiện tại hơn 31 quốc gia trên thế giới và hơn 20 bài báo đã được bình duyệt đã được công bố.

Vị thế tại Nhật Bản

Tiêu chuẩn điều trị toàn cầu truyền thống là sự kết hợp giữa hóa trị toàn thân (hóa trị giảm thiểu) và liệu pháp tại chỗ mắt (liệu pháp nhiệt qua đồng tử, đông lạnh võng mạc). Trong những năm gần đây, hóa trị truyền động mạch mắt chọn lọc và tiêm nội nhãn thuốc chống ung thư đang trở thành lựa chọn đầu tiên. Tại Nhật Bản, hóa trị truyền động mạch mắt chọn lọc được coi là điều trị nghiên cứu, và dung dịch Alkeran (melphalan) được sử dụng không được bảo hiểm y tế chi trả.

Q Hóa trị truyền động mạch mắt chọn lọc có được bảo hiểm y tế chi trả tại Nhật Bản không?

Tại Nhật Bản, hóa trị truyền động mạch mắt chọn lọc được coi là điều trị nghiên cứu, và dung dịch Alkeran (melphalan) được sử dụng không được bảo hiểm y tế chi trả. Mặc dù phương pháp này được thực hiện tại hơn 20 quốc gia trên thế giới, nhưng việc thực hiện tại Nhật Bản chỉ giới hạn ở các cơ sở chuyên khoa.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các tổn thương ban đầu thường khó phát hiện vì không có triệu chứng. Các triệu chứng chính dẫn đến phát hiện như sau.

Đồng tử trắng (phổ biến nhất, 66%): Khi khối u lớn lên, đồng tử phát sáng màu trắng. Đây là yếu tố phát hiện thường gặp nhất.
Lác (15%): Thường do giảm thị lực do khối u xâm lấn vào điểm vàng.
Giảm thị lực và xung huyết kết mạc: Xuất hiện khi khối u tiến triển.
Thay đổi hành vi: Ở trẻ nhỏ, dụi mắt có thị lực kém có thể là triệu chứng đầu tiên. Ở trẻ sơ sinh, đau đầu hoặc bú kém có thể là yếu tố khởi phát.
Đau: Không xuất hiện ở giai đoạn đầu. Ở các trường hợp tiến triển kèm tăng nhãn áp, xuất hiện đục giác mạc, xung huyết, sưng mí mắt và đau.

Dấu hiệu lâm sàng

Khối u võng mạc màu trắng phát triển theo hướng nội sinh hoặc ngoại sinh. Các mạch máu nuôi dưỡng là mạch võng mạc, và quan sát thấy các mạch máu giãn nở đâm vào khối u. Khi khối u lớn, bên trong xảy ra hoại tử và vôi hóa, dẫn đến bong võng mạc, gieo hạt dưới võng mạc, và gieo hạt vào dịch kính và tiền phòng.

Khi tiến triển, có thể kèm theo viêm nặng giống viêm mô tế bào.

Phân loại quốc tế về u nguyên bào võng mạc (ICRB) được sử dụng rộng rãi như một hệ thống phân giai đoạn.

Nhóm A

Định nghĩa: Khối u võng mạc ≤3 mm.

Đặc điểm: Không gần hoàng điểm hoặc thần kinh thị giác. Không có gieo hạt. Tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu cao nhất.

Nhóm B

Định nghĩa: Khối u võng mạc >3 mm, hoặc gần hoàng điểm hoặc thần kinh thị giác.

Đặc điểm: Không có gieo hạt. Đối tượng chính của TTT và xạ trị áp sát.

Nhóm C và D

Nhóm C: Gieo hạt khu trú (dịch kính hoặc dưới võng mạc).

Nhóm D: Gieo hạt lan tỏa (dịch kính hoặc dưới võng mạc). Các trường hợp tiến triển là đối tượng quan trọng của hóa trị truyền động mạch mắt chọn lọc.

Nhóm E

Định nghĩa: Các trường hợp tiến triển không thể bảo tồn chức năng thị giác.

Đặc điểm: Khối u lấp đầy nội nhãn, xâm lấn tiền phòng, glôcôm tân mạch, v.v. Thường được khuyến nghị cắt bỏ nhãn cầu.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

U nguyên bào võng mạc xảy ra do bất thường của gen ức chế khối u RB1 nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể 13, băng 14 (13q14). Thuyết hai cú đánh của Knudson (two hit theory) là cơ sở của cơ chế phát sinh, trong đó đột biến thứ nhất (đột biến di truyền) và đột biến thứ hai (đột biến soma) xảy ra trong cùng một tế bào dẫn đến phân chia tế bào mất kiểm soát và trở thành ác tính.

Sự khác biệt chính giữa di truyền và không di truyền được trình bày dưới đây.

Phân loại	Tần suất	Giai đoạn đột biến gen	Đặc điểm lâm sàng	Ung thư thứ phát
Di truyền (dòng mầm)	Khoảng 40%	Dòng mầm	Hai mắt, nhiều khối, gia đình	Nguy cơ cao (15,7% trong 20 năm)
Không di truyền (soma)	Khoảng 60%	Mức tế bào soma	Một mắt, đơn độc, lẻ tẻ	Tương đương dân số chung

Đặc điểm của di truyền (đột biến dòng mầm) như sau:

Đột biến giai đoạn 1 đã có sẵn trong tất cả các tế bào của cơ thể.
Tỷ lệ thâm nhập khoảng 90%, biểu hiện bề ngoài theo kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
Di truyền cho con với xác suất 1/2.
Ung thư thứ phát như sarcoma xương có xu hướng xuất hiện sau tuổi thiếu niên. Xảy ra ở 15,7% trong 20 năm, tiên lượng sống 70-80% thấp hơn bệnh nguyên phát.
Ngay cả trường hợp một mắt cũng có 10-15% là di truyền.

Q U nguyên bào võng mạc có di truyền không?

Khoảng 40% trường hợp là di truyền do đột biến dòng mầm, di truyền cho con với xác suất 1/2. Các trường hợp hai mắt luôn có đột biến dòng mầm. Trong khi đó, khoảng 60% là lẻ tẻ do đột biến soma và không di truyền. Ở trường hợp di truyền, nguy cơ ung thư thứ phát cao, do đó cần theo dõi lâu dài.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Tổn thương trong mắt có thể quan sát trực tiếp qua mô trong suốt, độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng cao. Trong điều trị bảo tồn nhãn cầu, chẩn đoán dựa trên lâm sàng (sinh thiết có nguy cơ phát tán tế bào ung thư ra ngoài mắt).

Đặc điểm của các phương pháp xét nghiệm chính được trình bày dưới đây:

Phương pháp xét nghiệm	Mục đích chính	Ghi chú
Khám đáy mắt	Chẩn đoán chính (khối nhô trắng giàu mạch + vôi hóa)	Trụ cột chẩn đoán xác định
Siêu âm cắt lớp	Xác nhận vôi hóa trong u và u đặc	Lưu ý: vôi hóa hiếm gặp ở trẻ trên 5 tuổi
MRI	Đánh giá thần kinh thị giác, hắc mạc và xâm lấn ngoài nhãn cầu	Cũng hữu ích để tầm soát u nguyên bào võng mạc ba bên
CT	Hình ảnh hóa vôi hóa	Có phơi nhiễm phóng xạ. Ít ý nghĩa nếu có thể chụp MRI

Hình ảnh MRI: Tín hiệu tương đương nhu mô não trên T1, hơi giảm tín hiệu trên T2, có ngấm thuốc. Chụp MRI sọ não được khuyến cáo vì khoảng 3% trường hợp hai bên phát triển thành u nguyên bào võng mạc ba bên.
Xét nghiệm di truyền: Kết hợp FISH và PCR có thể phát hiện đột biến gen với độ chính xác khoảng 95% (riêng FISH là 5,0-7,5%).
Đánh giá trong điều trị: Theo dõi sự thu nhỏ khối u, cải thiện lan tỏa và chức năng võng mạc bằng ảnh kỹ thuật số RetCam, siêu âm chế độ B và điện võng mạc (biên độ đáp ứng nhấp nháy 30 Hz).

Chẩn đoán phân biệt

U tế bào hình sao (hamartoma): Tổn thương lồi màu trắng, đường kính 2-3 lần đường kính đĩa thị. Kiểm tra sự hiện diện của mạch máu u, vị trí u (nhu mô võng mạc hay lớp sợi thần kinh) bằng OCT, và sự phát triển.
Các bệnh có đồng tử trắng: Tồn tại mạch máu thai nhi (tăng sản thể thủy tinh nguyên phát tồn tại), bệnh võng mạc trẻ sinh non, bệnh Coats và các bệnh kèm bong võng mạc. Kiểm tra sự hiện diện của u đặc bằng siêu âm.
Khác: Xuất huyết dịch kính ở trẻ em, viêm màng bồ đào.

Tìm kiếm di căn

Xét nghiệm tủy xương, xét nghiệm dịch não tủy, CT toàn thân và y học hạt nhân hầu như luôn âm tính ở giai đoạn khu trú trong mắt. Chỉ khi có bệnh ngoài nhãn cầu, mới khuyến cáo thực hiện cùng với phẫu thuật cắt bỏ mắt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chính sách điều trị tại Nhật Bản

Giai đoạn sớm trong mắt có thể bảo tồn chức năng thị giác: Tích cực thực hiện điều trị bảo tồn nhãn cầu.
Giai đoạn tiến triển trong mắt: Chức năng thị giác thường không được kỳ vọng, nhưng nếu gia đình mong muốn, có thể xem xét điều trị bảo tồn. Điều trị ban đầu phổ biến là hóa trị toàn thân, sau đó là điều trị tại chỗ để củng cố.
Glôcôm, viêm giống viêm mô tế bào, nghi ngờ lan rộng ra ngoài nhãn cầu: Tiến hành cắt bỏ nhãn cầu, và điều trị bổ sung được quyết định dựa trên kết quả giải phẫu bệnh.

Điều trị bảo tồn nhãn cầu

(1) Điều trị laser (Liệu pháp nhiệt qua đồng tử, TTT)

Chỉ định cho u có đường kính đến khoảng 3 mm. Kiểm soát tại chỗ khoảng 90% có thể đạt được bằng chiếu tia laser hồng ngoại trực tiếp. Bắt đầu từ 300 mW và điều chỉnh tối đa 600 mW, thêm 3 lần mỗi tháng. Đối với u hoàng điểm, nên hóa trị trước để tránh tổn thương chức năng không hồi phục.

(2) Đông lạnh (cryocoagulation)

Đối tượng là các khối u có kích thước khoảng 3 mm ở vùng quanh xích đạo. Phương pháp phổ biến là đông lạnh-tan băng ba lần (triple freeze-thaw), lặp lại 3 lần, đạt kiểm soát tại chỗ khoảng 90%.

(3) Xạ trị áp sát

Ở Nhật Bản và châu Âu, sử dụng 106Ru (nguồn beta), trong khi ở Bắc Mỹ sử dụng 125I. Đối tượng là các khối u giới hạn có độ dày ≤5 mm, đường kính ngang ≤15 mm và cách xa đĩa thị giác. Kiểm soát tại chỗ đạt 80-90%. Nguồn phóng xạ được khâu tạm thời lên bề mặt củng mạc tương ứng với khối u, cần phòng điều trị đặc biệt nên cơ sở vật chất bị hạn chế.

(4) Hóa trị toàn thân (hóa trị giảm liều)

Được thực hiện như liệu pháp đầu tay cho các khối u nội nhãn giai đoạn tiến triển. Hóa trị ba thuốc được sử dụng rộng rãi, nhưng tỷ lệ chữa khỏi chỉ bằng hóa trị đơn thuần dưới 10%, do đó cần củng cố bằng điều trị tại chỗ.

Ví dụ đơn thuốc lặp lại mỗi 3-4 tuần trong 2-6 lần:

Tiêm Oncovin liều duy nhất 1,5 mg/m² (đối với trẻ ≤36 tháng: 0,05 mg/kg) ngày 1
Tiêm Paraplatin liều duy nhất 560 mg/m² (đối với trẻ ≤36 tháng: 18,6 mg/kg) ngày 1
Tiêm Vepesid liều duy nhất 150 mg/m² (đối với trẻ ≤36 tháng: 5 mg/kg) ngày 1, 2 (tất cả đều truyền tĩnh mạch)

(5) Hóa trị chọn lọc qua động mạch mắt

Thuốc được đưa trực tiếp vào động mạch mắt bằng ống thông. Điều này cho phép nồng độ cao tại chỗ trong khi giảm liều toàn thân, giảm tác dụng phụ như ức chế tủy xương. Ở Nhật Bản, đây là liệu pháp nghiên cứu sử dụng thuốc tiêm Alkeran (melphalan) (không được bảo hiểm chi trả). Được thực hiện tại hơn 20 quốc gia trên thế giới.

Các thuốc chính được sử dụng trong hóa trị chọn lọc qua động mạch mắt được trình bày dưới đây (dựa trên báo cáo nước ngoài).

Tên thuốc	Liều tiêu chuẩn (một mắt)	Chỉ định chính
Melphalan	2,5-7,5 mg	Lựa chọn đầu tiên. Được sử dụng rộng rãi nhất
Topotecan	0,3-0,4 mg	Trường hợp không đáp ứng với melphalan đơn trị
Carboplatin	15-30 mg	Trường hợp không đáp ứng với nhiều thuốc, liệu pháp song song

(6) Tiêm nội nhãn

Được sử dụng cho gieo hạt dịch kính. Hiệu quả của hóa trị toàn thân và truyền động mạch bị hạn chế, do đó được sử dụng kết hợp. Ở Nhật Bản, đây là phương pháp điều trị nghiên cứu, sử dụng dung dịch Alkeran (không được bảo hiểm chi trả). Không có tác dụng đối với tổn thương võng mạc.

(7) Xạ trị chùm tia ngoài

Cho đến những năm 1990, đây là phương pháp chính để bảo tồn mắt, nhưng với việc phát hiện ra biến dạng xương hốc mắt và gia tăng ung thư thứ phát, hiện nay chỉ được sử dụng khi các phương pháp điều trị khác không kiểm soát được. Chiếu xạ phân đoạn tia X 40-46 Gy. Xạ trị định vị không được khuyến cáo do khó chiếu xạ chính xác ở trẻ em và tăng nguy cơ ung thư thứ phát do liều thấp xung quanh.

Cắt bỏ nhãn cầu

Cắt bỏ nhãn cầu được khuyến cáo trong các trường hợp sau: khi không có hy vọng về chức năng thị giác, khi kèm theo glôcôm hoặc viêm giống viêm mô tế bào, khi có thâm nhiễm tiền phòng hoặc mống mắt, khi nghi ngờ lan rộng ra ngoài nhãn cầu. Trong phẫu thuật, dây thần kinh thị giác được cắt dài, và kiểm tra bệnh lý của nhãn cầu đã cắt bỏ được thực hiện.

Chỉ định tuyệt đối cho điều trị bổ trợ: Đầu dây thần kinh thị giác dương tính hoặc xâm lấn ngoài củng mạc → Hóa trị toàn thân + xạ trị
Chỉ định tương đối cho điều trị bổ trợ: Xâm lấn hắc mạc rõ rệt hoặc xâm lấn thần kinh thị giác vượt quá lamina cribrosa → Hóa trị toàn thân

Kỹ thuật hóa trị chọn lọc qua động mạch mắt (báo cáo nước ngoài)

Dưới đây là tóm tắt kỹ thuật đã được thiết lập tại cơ sở nước ngoài (Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering).

Đội ngũ đa chuyên khoa: bác sĩ ung thư mắt, bác sĩ can thiệp nội mạch thần kinh, bác sĩ gây mê, bác sĩ ung thư nhi khoa, dược sĩ, y tá, v.v.
Thủ thuật ngoại trú dưới gây mê toàn thân và đặt nội khí quản. Chọc động mạch đùi → tiêm heparin tĩnh mạch → tiếp cận động mạch mắt bằng dây dẫn và vi ống thông.
Đặt ống thông tại lỗ vào động mạch mắt → chụp mạch chọn lọc với chất cản quang → xác nhận hình ảnh mờ hắc mạc.
Khoảng 12,5% tổng số lần truyền gặp khó khăn khi đặt ống thông → qua động mạch màng não giữa → nếu thất bại, phương pháp bóng chặn động mạch cảnh trong (nguyên tắc tương tự phương pháp truyền chọn lọc của Nhật).
Thuốc hóa trị được pha loãng trong 30 cc nước muối sinh lý và truyền thủ công theo nhịp trong 30 phút. Trong phương pháp bóng chặn, truyền xen kẽ (giãn 4 phút) + tái tưới máu (co 2 phút), chu kỳ bóng tối đa 3 lần.
Sau khi kết thúc: rút ống thông → ép tay để cầm máu → theo dõi tại phòng hồi sức 4-6 giờ rồi về nhà. Công thức máu toàn phần được thực hiện sau 7-10 ngày để theo dõi ức chế tủy xương.

Q Những loại thuốc nào được sử dụng trong hóa trị liệu truyền chọn lọc động mạch mắt?

Ở nước ngoài, ba loại thuốc chính được sử dụng: melphalan (được sử dụng rộng rãi nhất), topotecan và carboplatin. Melphalan cho thấy tác dụng lớn nhất đối với tế bào u nguyên bào võng mạc trong ống nghiệm. Topotecan ngày càng được sử dụng nhiều trong các trường hợp không đáp ứng với melphalan đơn thuần, và truyền động mạch mắt đạt được nồng độ dịch kính cao hơn và phơi nhiễm toàn thân thấp hơn so với tiêm quanh nhãn cầu. Tại Nhật Bản, thuốc tiêm Alkaran (melphalan) được sử dụng nhưng không được bảo hiểm chi trả.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Gen RB1 sản xuất protein RB1 quan trọng cho việc kiểm soát phân chia tế bào. Có hai locus gen trong một tế bào, và đột biến chỉ ở một locus vẫn duy trì chức năng. Khi đột biến xảy ra ở cả hai locus, sự phân chia tế bào trở nên mất kiểm soát và xảy ra ác tính (thuyết hai bước gây ung thư của Knudson).

Đột biến soma (somatic mutation): Đột biến ở cả hai locus gen RB1 trong một tế bào võng mạc → một mắt, đơn độc, lẻ tẻ. Không di truyền cho con.
Đột biến dòng mầm (germline mutation): Đột biến ở một locus gen ở giai đoạn tế bào mầm → đột biến bước một có trong tất cả tế bào cơ thể → bước hai ở võng mạc → hai mắt, nhiều ổ. Xác suất 1/2 di truyền cho con. Dễ bị ung thư thứ phát như sarcoma xương.

Về mô bệnh học, có loại biệt hóa (đặc trưng bởi sự sắp xếp hình vòng hoa của các tế bào cảm thụ ánh sáng ác tính gọi là hoa thị và hoa nhỏ) và loại không biệt hóa (tế bào có nhân lớn giàu chất nhiễm sắc và bào tương ít, sắp xếp quanh mạch máu). Cả hai loại trộn lẫn trong tổn thương.

Cơ sở dược lý của hóa trị liệu truyền chọn lọc động mạch mắt là tiêm thuốc trực tiếp vào động mạch mắt để đạt được nồng độ thuốc tại mắt cao mà không thể đạt được bằng đường toàn thân, đồng thời giảm thiểu độc tính toàn thân. Melphalan là một tác nhân alkyl hóa cho thấy tác dụng gây độc tế bào tối đa đối với tế bào u nguyên bào võng mạc nuôi cấy của người trong xét nghiệm tạo dòng. Topotecan, khi được truyền vào động mạch mắt, đạt được nồng độ nội nhãn cao hơn đáng kể và thời gian phơi nhiễm lâu hơn so với tiêm quanh nhãn cầu, với phơi nhiễm toàn thân thấp, như đã được chứng minh trên mô hình lợn.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Kết quả lâm sàng chính của Hóa trị liệu truyền chọn lọc động mạch mắt

Gobin và cộng sự (Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, 2006–2010) đã báo cáo một nghiên cứu tiến cứu không ngẫu nhiên trên 78 bệnh nhân (95 mắt). Giai đoạn bệnh khi chẩn đoán: RE Vb 73 mắt, RE Va 10 mắt, RE IV 4 mắt, RE I–III 8 mắt. 52 mắt (54,7%) không đáp ứng với hóa trị toàn thân hoặc xạ trị ngoài. Tỷ lệ đặt ống thông thành công 98,5% (255/259 lần), số lần tiêm trung bình 3,1 (trung vị 3, khoảng 2–7). Tỷ lệ sống còn của mắt sau 2 năm (ước tính KM) cho tất cả mắt 70,0%, mắt điều trị lần đầu 81,7%, mắt đã điều trị trước 58,4%. Thời gian theo dõi trung vị 13 tháng (khoảng 1–29 tháng), không có tử vong, 2 trường hợp di căn (hiện đang thuyên giảm), không có trường hợp u nguyên bào võng mạc ba bên. Không có mắt nào bị cắt bỏ ở giai đoạn RE I–IV, 19 trong số 83 mắt RE V đã bị cắt bỏ.

Abramson và cộng sự (Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, 2006–2010) đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 67 bệnh nhân (76 mắt) có gieo hạt dịch kính và/hoặc dưới võng mạc. 43 mắt (56,5%) đã được điều trị trước, 29 mắt (38,1%) chưa điều trị (điều trị ban đầu). Thời gian theo dõi trung vị của những mắt còn sống là 2,04 năm (khoảng 0,19–5,04). Xác suất bảo tồn mắt sau 2 năm ở mắt chưa điều trị: chỉ gieo hạt dưới võng mạc 83%, chỉ gieo hạt dịch kính 64%, cả hai 80%. Ở mắt đã điều trị trước: chỉ gieo hạt dưới võng mạc 50%, chỉ gieo hạt dịch kính 76%, cả hai 54%.

Các loạt nghiên cứu gần đây hơn báo cáo sự cải thiện hơn nữa về tỷ lệ bảo tồn mắt. Trong công bố năm 2018 của Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, loạt 452 mắt (2006–2017) cho thấy tỷ lệ sống còn của mắt là 96% (tất cả mắt) với thời gian theo dõi trung vị khoảng 2 năm. Trong loạt nghiên cứu của Bệnh viện Mắt Wills năm 2019, tỷ lệ bảo tồn mắt là 88% cho Nhóm D và 100% cho Nhóm B/C. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp tất cả các loạt hóa trị động mạch mắt chọn lọc đã công bố cho thấy tỷ lệ thành công cho tất cả mắt và mắt tiến triển (Nhóm D/E) thấp hơn, và nguyên nhân của sự khác biệt giữa các cơ sở vẫn chưa được biết.

So sánh với hóa trị giảm liều và xạ trị ngoài

Xạ trị ngoài chỉ tránh được cắt bỏ mắt ở khoảng 20–25% mắt giai đoạn RE V (Reese và cộng sự). Ngay cả kết quả tốt nhất của hóa trị giảm liều cho mắt giai đoạn RE V (Shields và cộng sự) cũng báo cáo rằng 47% cần xạ trị ngoài và 53% cần cắt bỏ mắt sau 5 năm, trong khi hóa trị động mạch mắt chọn lọc đạt được tỷ lệ tránh cắt bỏ mắt cao hơn. Hiệu quả của nó được chứng minh đặc biệt ở những mắt chưa điều trị có gieo hạt dưới võng mạc.

Nghiên cứu Bascom Palmer (2008–2009)

Tại Viện Mắt Bascom Palmer (Miami, Florida), đã thực hiện tổng cộng 26 lần tiêm cho 15 bệnh nhân (17 mắt), tất cả đều là RE Vb (Phân loại Quốc tế về U nguyên bào võng mạc Nhóm D) và tất cả đều có lan tỏa dịch kính, hầu hết đều kháng với hóa trị đa tác nhân. Tỷ lệ thành công 100%, tỷ lệ bảo tồn mắt 76,5% (13/17 mắt), thời gian theo dõi trung bình 8,6 tháng.

Nghiên cứu tiền lâm sàng về thuốc mới

Các glycosid tim như digoxin đã cho thấy hoạt tính chống khối u đối với u nguyên bào võng mạc trong ống nghiệm và trong cơ thể sống. Trong sử dụng lâm sàng qua tiêm động mạch, các đáp ứng trung bình đã được báo cáo ở mức báo cáo ca bệnh. Mặt khác, methotrexate không cho thấy hiệu quả với hai liều 6 mg và 12 mg.

Q Tỷ lệ bảo tồn mắt của hóa trị tiêm động mạch mắt chọn lọc là bao nhiêu?

Khác nhau tùy theo cơ sở và giai đoạn. Trong nghiên cứu ban đầu của Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering (2006–2010), tỷ lệ sống sót của mắt sau 2 năm là 70,0% cho tất cả các mắt và 81,7% cho mắt điều trị lần đầu. Trong một loạt nghiên cứu gần đây hơn từ cùng trung tâm (2006–2017, 452 mắt) với thời gian theo dõi trung vị khoảng 2 năm, tỷ lệ sống sót của mắt là 96% đã được chứng minh. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp của tất cả các loạt nghiên cứu đã công bố, tỷ lệ thành công cho tất cả các mắt và mắt giai đoạn tiến triển thấp hơn, với sự khác biệt giữa các cơ sở.

8. Tài liệu tham khảo

Ravindran K et al. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: an updated systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2019;11(12):1266-1272.
Ancona-Lezama D et al. Modern treatment of retinoblastoma: A 2020 review. Indian J Ophthalmol. 2020;68(11):2356-2365.
Runnels J et al. The role for intra-arterial chemotherapy for refractory retinoblastoma: a systematic review. Clin Transl Oncol. 2021;23(10):2066-2077.