रेटिनोब्लास्टोमा के लिए धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी

एक नज़र में मुख्य बिंदु

रेटिनोब्लास्टोमा (RB) शिशुओं के रेटिना में होने वाला एक घातक ट्यूमर है, जो RB1 जीन असामान्यता के कारण होता है।
चयनात्मक नेत्र धमनी रसायन चिकित्सा (IAC) में नेत्र धमनी में कैथेटर डालकर सीधे कीमोथेरेपी दवा दी जाती है।
हाल के वर्षों में, चयनात्मक नेत्र धमनी रसायन चिकित्सा और कांच में कीमोथेरेपी दवा का इंजेक्शन पहली पसंद बनता जा रहा है।
जापान में यह एक शोधात्मक उपचार है, और इस्तेमाल किया जाने वाला मेलफालन (अल्केरान इंजेक्शन) बीमा कवरेज में नहीं आता।
नेत्रगोलक तक सीमित अवस्था में 5 वर्ष की जीवित रहने की दर 95% से अधिक होने की उम्मीद है।
वंशानुगत (जर्मलाइन म्यूटेशन) मामलों में द्विपक्षीय और बहुकेंद्रीय रोग होता है, और द्वितीयक कैंसर के प्रति सावधानी आवश्यक है।
नेत्रगोलक के बाहर फैलने या मेटास्टेसिस होने पर पूर्वानुमान खराब होता है, इसलिए शीघ्र निदान और उपचार महत्वपूर्ण है।

1. रेटिनोब्लास्टोमा के लिए धमनी रसायन चिकित्सा क्या है?

रेटिनोब्लास्टोमा भ्रूणीय तंत्रिका रेटिना से उत्पन्न एक घातक ट्यूमर है। 95% मामलों का निदान 5 वर्ष की आयु से पहले होता है, और वर्तमान में जापान में प्रति वर्ष 70-80 नए मामले सामने आते हैं। यह 15,000-23,000 जन्मों में 1 की आवृत्ति पर होता है, जो बाल कैंसर का 3.5% है।

चयनात्मक नेत्र धमनी रसायन चिकित्सा को अति-चयनात्मक धमनी रसायन चिकित्सा या केमोसर्जरी भी कहा जाता है। इसमें अंतर्नेत्र रेटिनोब्लास्टोमा के लिए नेत्र धमनी में सीधे कैथेटर डालकर कीमोथेरेपी दवा दी जाती है। इसकी विशेषता है कि यह प्रणालीगत रसायन चिकित्सा से अप्राप्य उच्च स्थानीय नेत्र दवा सांद्रता प्राप्त करते हुए प्रणालीगत विषाक्तता को कम करता है।

इतिहास

चयनात्मक नेत्र धमनी रसायन चिकित्सा का इतिहास लंबा है, और कई तकनीकी विकासों के बाद यह अपने वर्तमान स्वरूप में आई है।

1954 : अल्जर्नन बी. रीज़ ने आंतरिक कैरोटिड धमनी में सीधे एल्काइलेटिंग एजेंट ट्राइएथिलीन मेलामाइन इंजेक्ट किया (पहली धमनी रसायन चिकित्सा)।
1968 : जापान में किरिबुची एट अल. ने कुत्ते के मॉडल में नेत्र धमनी के माध्यम से माइटोमाइसिन प्रशासन का अध्ययन किया, जिससे स्थानीय चयनात्मक दवा वितरण की उपयोगिता प्रदर्शित हुई।
2004 : यामाने और कनेको ने ‘चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन (SOAI)’ की रिपोर्ट दी। आंतरिक कैरोटिड धमनी में एक माइक्रोबैलून कैथेटर रखा गया और रक्त प्रवाह को अवरुद्ध करके दवा को नेत्र धमनी तक पहुँचाया गया। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि ‘सख्ती से कहें तो इसे वास्तव में चयनात्मक नहीं कहा जा सकता’।
मई 2006 : न्यूयॉर्क के मेमोरियल स्लोअन केटरिंग कैंसर सेंटर (MSKCC) / वेइल कॉर्नेल मेडिकल सेंटर में, अब्रामसन और गोबिन ने संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदित प्रोटोकॉल के तहत ‘प्रत्यक्ष नेत्र धमनी इंजेक्शन’ शुरू किया। नेत्र धमनी में सीधे कैथेटर डालकर पहली बार वास्तविक चयनात्मक प्रशासन प्रदर्शित किया गया।

वर्तमान में, चयनात्मक नेत्र धमनी कीमोथेरेपी दुनिया भर के 31 से अधिक देशों में की जाती है, और 20 से अधिक सहकर्मी-समीक्षित पेपर प्रकाशित हो चुके हैं।

जापान में स्थिति

पारंपरिक वैश्विक मानक उपचार प्रणालीगत कीमोथेरेपी (कीमोरिडक्शन थेरेपी) और स्थानीय नेत्र चिकित्सा (ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी, रेटिनल क्रायोकोएग्यूलेशन) का संयोजन था। हाल के वर्षों में, चयनात्मक नेत्र धमनी कीमोथेरेपी और एंटीकैंसर दवा का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन पहली पंक्ति का उपचार बनता जा रहा है। जापान में, चयनात्मक नेत्र धमनी कीमोथेरेपी एक शोध उपचार है, और उपयोग किया जाने वाला अल्केरन इंजेक्शन (मेलफालान) बीमा कवरेज के अंतर्गत नहीं आता है।

Q क्या जापान में चयनात्मक नेत्र धमनी कीमोथेरेपी बीमा द्वारा कवर की जाती है?

जापान में, चयनात्मक नेत्र धमनी कीमोथेरेपी को एक शोध उपचार माना जाता है, और उपयोग किया जाने वाला अल्केरन इंजेक्शन (मेलफालान) बीमा कवरेज के अंतर्गत नहीं आता है। हालाँकि यह दुनिया भर के 20 से अधिक देशों में किया जाता है, जापान में इसका प्रदर्शन विशेष संस्थानों तक ही सीमित है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

प्रारंभिक घाव अक्सर स्पर्शोन्मुख होते हैं और पता लगाना मुश्किल होता है। पता लगाने के प्रमुख अवसर निम्नलिखित लक्षण हैं:

सफेद पुतली (सबसे आम, 66%) : जब ट्यूमर बड़ा हो जाता है, तो पुतली सफेद चमकती है। यह सबसे सामान्य पता लगाने का अवसर है।
भेंगापन (15%) : अक्सर मैक्युला में ट्यूमर के घुसपैठ के कारण दृष्टि में कमी के कारण होता है।
दृष्टि में कमी, कंजंक्टिवल हाइपरिमिया : ट्यूमर के बढ़ने के साथ प्रकट होते हैं।
व्यवहार में परिवर्तन : छोटे बच्चों में, खराब दृष्टि वाली आँख को रगड़ने की क्रिया पहला लक्षण हो सकता है। शिशुओं में, सिरदर्द या दूध पीने में कमी इसका कारण हो सकती है।
दर्द : प्रारंभ में नहीं देखा जाता। बढ़े हुए अंतःनेत्र दबाव वाले उन्नत मामलों में, कॉर्नियल अपारदर्शिता, हाइपरिमिया, पलक की सूजन और दर्द दिखाई देते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

सफेद रेटिनल ट्यूमर एंडोफाइटिक या एक्सोफाइटिक रूप से बढ़ता है। पोषक वाहिकाएं रेटिनल वाहिकाएं होती हैं, और फैली हुई वाहिकाएं ट्यूमर में डूबती हुई देखी जाती हैं। बड़े ट्यूमर में आंतरिक परिगलन और कैल्सीफिकेशन हो सकता है, जिससे रेटिना डिटेचमेंट, सबरेटिनल प्रसार, और कांच या पूर्वकाल कक्ष में प्रसार हो सकता है।

उन्नत अवस्था में, यह सेल्युलाइटिस जैसी गंभीर सूजन के साथ हो सकता है।

स्टेजिंग के लिए रेटिनोब्लास्टोमा का अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण (ICRB) व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

समूह A

परिभाषा : 3 मिमी या उससे छोटा रेटिनल ट्यूमर।

विशेषताएं : मैक्युला या ऑप्टिक तंत्रिका के निकट नहीं। कोई प्रसार नहीं। नेत्रगोलक संरक्षण दर सबसे अधिक।

समूह B

परिभाषा : 3 मिमी से बड़ा, या मैक्युला या ऑप्टिक तंत्रिका के पास रेटिनल ट्यूमर।

विशेषताएं : कोई प्रसार नहीं। TTT और ब्रैकीथेरेपी का मुख्य लक्ष्य।

समूह C और D

समूह C : स्थानीय प्रसार (कांच या सबरेटिनल)।

समूह D : फैला हुआ प्रसार (कांच या सबरेटिनल)। चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी के लिए महत्वपूर्ण उन्नत मामले।

समूह E

परिभाषा : उन्नत मामले जहां दृश्य कार्य को संरक्षित नहीं किया जा सकता।

विशेषताएँ : नेत्रगोलक को भरने वाला ट्यूमर, पूर्वकाल कक्ष में घुसपैठ, नववाहिकीय मोतियाबिंद आदि। अक्सर नेत्रगोलक निकालने की सलाह दी जाती है।

3. कारण और जोखिम कारक

रेटिनोब्लास्टोमा गुणसूत्र 13 की लंबी भुजा के बैंड 14 (13q14) पर स्थित ट्यूमर दमन जीन RB1 में असामान्यता के कारण होता है। नडसन का दो-चरणीय कार्सिनोजेनेसिस सिद्धांत (two hit theory) रोगजनन का आधार है: पहला उत्परिवर्तन (जनन कोशिका उत्परिवर्तन) और दूसरा उत्परिवर्तन (दैहिक उत्परिवर्तन) एक ही कोशिका में होने से कोशिका विभाजन अनियंत्रित हो जाता है और घातकता उत्पन्न होती है।

वंशानुगत और गैर-वंशानुगत रूपों के बीच मुख्य अंतर नीचे दिए गए हैं।

वर्गीकरण	आवृत्ति	जीन उत्परिवर्तन का चरण	नैदानिक विशेषताएँ	द्वितीयक कैंसर
वंशानुगत (जनन कोशिका)	लगभग 40%	जनन कोशिका श्रेणी	द्विपक्षीय, बहुफोकल, पारिवारिक	उच्च जोखिम (20 वर्षों में 15.7%)
गैर-वंशानुगत (दैहिक)	लगभग 60%	दैहिक स्तर	एकपक्षीय, एकल, छिटपुट	सामान्य जनसंख्या के समान

वंशानुगत (जर्मलाइन उत्परिवर्तन) की विशेषताएँ इस प्रकार हैं।

शरीर की सभी कोशिकाओं में पहले से ही पहले चरण का उत्परिवर्तन मौजूद होता है।
पैठ दर लगभग 90% होती है, और यह बाह्य रूप से ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम पैटर्न प्रस्तुत करता है।
संतान में 1/2 संभावना से वंशानुगत होता है।
ऑस्टियोसारकोमा जैसे द्वितीयक कैंसर किशोरावस्था के बाद अक्सर विकसित होते हैं। 20 वर्षों में 15.7% में होते हैं, और जीवन रोग का पूर्वानुमान 70-80% होता है, जो मूल रोग से कम है।
एकतरफा होने पर भी 10-15% मामले वंशानुगत होते हैं।

यदि माता-पिता में से किसी एक को द्विपक्षीय या एकतरफा रेटिनोब्लास्टोमा है, तो अगले बच्चे में रोग के जोखिम को ध्यान में रखते हुए आनुवंशिक परामर्श आवश्यक है। उच्च जोखिम वाले बच्चों की बार-बार फंडस जांच की जानी चाहिए ताकि शीघ्र पता लगाया जा सके और शीघ्र उपचार किया जा सके। विकिरण जोखिम से बचना चाहिए क्योंकि यह द्वितीयक कैंसर का कारण बन सकता है।

Q क्या रेटिनोब्लास्टोमा वंशानुगत है?

लगभग 40% मामले जर्मलाइन उत्परिवर्तन के कारण वंशानुगत होते हैं, और 1/2 संभावना से संतान में वंशानुगत होते हैं। द्विपक्षीय मामलों में हमेशा जर्मलाइन उत्परिवर्तन होता है। दूसरी ओर, लगभग 60% मामले दैहिक उत्परिवर्तन के कारण छिटपुट होते हैं और वंशानुगत नहीं होते। वंशानुगत मामलों में द्वितीयक कैंसर का जोखिम भी अधिक होता है, इसलिए दीर्घकालिक अनुवर्ती महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच विधियाँ

अंतःनेत्र घावों को पारदर्शी ऊतकों के माध्यम से सीधे देखा जा सकता है, जिससे नैदानिक निदान की सटीकता अधिक होती है। नेत्र-संरक्षण उपचार के मामले में, निदान नैदानिक आधार पर किया जाता है (बायोप्सी से नेत्र के बाहर ट्यूमर कोशिकाओं के फैलने का जोखिम होता है)।

प्रमुख जांच विधियों की विशेषताएँ नीचे दी गई हैं।

जांच विधि	मुख्य उद्देश्य	टिप्पणी
फंडस परीक्षण	मुख्य निदान (संवहनी सफेद उभार + कैल्सीफिकेशन)	निश्चित निदान का मुख्य आधार
अल्ट्रासाउंड टोमोग्राफी	ट्यूमर के अंदर कैल्सीफिकेशन और ठोस ट्यूमर की पुष्टि	ध्यान दें: 5 वर्ष से अधिक उम्र में कैल्सीफिकेशन दुर्लभ है
एमआरआई	ऑप्टिक तंत्रिका, कोरॉइड और एक्स्ट्राओकुलर आक्रमण का मूल्यांकन	ट्राइलेटरल रेटिनोब्लास्टोमा स्क्रीनिंग में भी उपयोगी
सीटी	कैल्सीफिकेशन का चित्रण	विकिरण जोखिम। यदि एमआरआई संभव हो तो कम महत्वपूर्ण

एमआरआई निष्कर्ष: T1-भारित में मस्तिष्क पैरेन्काइमा के समान संकेत, T2-भारित में हल्का हाइपोइंटेंस, कंट्रास्ट एन्हांसमेंट। द्विपक्षीय मामलों में लगभग 3% में ट्राइलेटरल रेटिनोब्लास्टोमा होता है, इसलिए सिर का एमआरआई स्क्रीनिंग अनुशंसित है।
आनुवंशिक परीक्षण: FISH और PCR के संयोजन से लगभग 95% सटीकता के साथ आनुवंशिक उत्परिवर्तन का पता लगाया जा सकता है (अकेले FISH से 5.0–7.5%)।
उपचार के दौरान मूल्यांकन: RetCam डिजिटल फोटोग्राफी, B-मोड अल्ट्रासाउंड और इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (30 Hz फ्लिकर प्रतिक्रिया का आयाम) द्वारा ट्यूमर संकोचन, प्रसार में सुधार और रेटिना कार्य की निगरानी।

विभेदक निदान

एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा : 2-3 पैपिलरी व्यास की सफेद उभरी हुई घाव। ट्यूमर वाहिकाओं की उपस्थिति, ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) द्वारा ट्यूमर स्थान (रेटिनल पैरेन्काइमा या तंत्रिका फाइबर परत), और वृद्धि की जाँच करें।
ल्यूकोकोरिया प्रस्तुत करने वाले रोग : भ्रूण संवहनी अवशेष (प्राथमिक कांचदार हाइपरप्लासिया अवशेष), रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी, कोट्स रोग और रेटिना डिटेचमेंट से जुड़े अन्य रोग। अल्ट्रासाउंड द्वारा ठोस ट्यूमर की उपस्थिति की जाँच करें।
अन्य : बच्चों में कांचदार रक्तस्राव, यूवाइटिस।

मेटास्टेसिस जांच

अस्थि मज्जा परीक्षण, मस्तिष्कमेरु द्रव परीक्षण, पूरे शरीर का सीटी स्कैन और परमाणु चिकित्सा परीक्षण अंतर्नेत्र सीमित चरण में लगभग कभी सकारात्मक नहीं होते। केवल बाह्यनेत्र रोग के मामलों में, नेत्र उच्छेदन से पहले या बाद में इन्हें करने की सिफारिश की जाती है।

5. मानक उपचार

जापान में उपचार नीति

प्रारंभिक अंतर्नेत्र घाव जहां दृष्टि संभावना है : सक्रिय रूप से नेत्र संरक्षण उपचार करें।
उन्नत अंतर्नेत्र चरण : दृष्टि की अक्सर उम्मीद नहीं की जाती, लेकिन यदि परिवार चाहे तो संरक्षण उपचार पर विचार किया जा सकता है। प्रारंभिक उपचार के रूप में प्रणालीगत कीमोथेरेपी दी जाती है, उसके बाद स्थानीय उपचार द्वारा सुदृढ़ीकरण किया जाता है।
ग्लूकोमा, सेल्युलाइटिस जैसी सूजन, बाह्यनेत्र आक्रमण का संदेह : नेत्र उच्छेदन करें, और पैथोलॉजी परिणामों के आधार पर सहायक चिकित्सा पर विचार करें।

नेत्र संरक्षण उपचार

(1) लेजर उपचार (ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी, TTT)

लगभग 3 मिमी व्यास तक के ट्यूमर के लिए संकेत। अवरक्त लेजर के सीधे विकिरण से लगभग 90% स्थानीय नियंत्रण संभव है। 300 mW से शुरू करें और अधिकतम 600 mW तक समायोजित करें, एक महीने के अंतराल पर 3 बार दोहराएं। मैक्यूलर ट्यूमर के लिए, अपरिवर्तनीय दृश्य हानि से बचने के लिए पहले कीमोथेरेपी की सिफारिश की जाती है।

(2) क्रायोकोएग्यूलेशन

भूमध्य रेखा के आसपास के लगभग 3 मिमी के ट्यूमर को लक्षित किया जाता है। ट्रिपल फ्रीज-थॉ विधि, जिसमें फ्रीजिंग और पिघलना तीन बार दोहराया जाता है, सामान्य है और लगभग 90% स्थानीय नियंत्रण प्राप्त होता है।

(3) ब्रैकीथेरेपी

जापान और यूरोप में 106Ru (बीटा स्रोत) का उपयोग किया जाता है, जबकि उत्तरी अमेरिका में 125I का उपयोग किया जाता है। 5 मिमी से कम मोटाई, 15 मिमी से कम व्यास और ऑप्टिक डिस्क से दूर सीमित ट्यूमर इसके लिए पात्र हैं। 80-90% स्थानीय नियंत्रण संभव है। यह एक उपचार है जिसमें ट्यूमर के अनुरूप श्वेतपटल सतह पर स्रोत को अस्थायी रूप से सिल दिया जाता है, जिसके लिए विशेष उपचार कक्ष की आवश्यकता होती है और सुविधाएं सीमित होती हैं।

(4) प्रणालीगत कीमोथेरेपी (कीमोरिडक्शन थेरेपी)

यह अंतःनेत्र उन्नत ट्यूमर के लिए पहली पंक्ति के रूप में किया जाता है। तीन-दवा संयोजन कीमोथेरेपी व्यापक रूप से उपयोग की जाती है, लेकिन अकेले इस उपचार से ठीक होने की दर 10% से कम है, और स्थानीय उपचार द्वारा समेकन आवश्यक है।

हर 3-4 सप्ताह में 2-6 बार दोहराए जाने वाले नुस्खे का उदाहरण:

ऑनकोविन® इंजेक्शन 1.5 mg/m² (36 महीने या उससे कम उम्र के लिए 0.05 mg/kg) दिन 1
पैराप्लाटिन® इंजेक्शन 560 mg/m² (36 महीने या उससे कम उम्र के लिए 18.6 mg/kg) दिन 1
वेपेसिड® इंजेक्शन 150 mg/m² (36 महीने या उससे कम उम्र के लिए 5 mg/kg) दिन 1, 2 (सभी अंतःशिरा जलसेक द्वारा)

(5) चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी

एक कैथेटर का उपयोग करके दवा को सीधे नेत्र धमनी में पहुंचाया जाता है। यह आंख में स्थानीय रूप से उच्च सांद्रता में दवा देने की अनुमति देता है जबकि प्रणालीगत खुराक को कम करता है, जिससे अस्थि मज्जा दमन जैसे दुष्प्रभाव कम होते हैं। जापान में, यह एक शोध उपचार है जिसमें अल्केरन® इंजेक्शन (मेलफालान) का उपयोग किया जाता है (बीमा कवरेज से बाहर)। यह दुनिया भर के 20 से अधिक देशों में किया जाता है।

चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी में उपयोग की जाने वाली मुख्य दवाएं नीचे दी गई हैं (विदेशी रिपोर्टों पर आधारित)।

दवा का नाम	मानक खुराक (एक आंख के लिए)	मुख्य संकेत
मेलफैलान	2.5 से 7.5 मिलीग्राम	प्रथम पसंद। सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है
टोपोटेकैन	0.3 से 0.4 मिलीग्राम	मेलफैलान एकल चिकित्सा में अप्रभावी मामले
कार्बोप्लैटिन	15 से 30 मिलीग्राम	बहु-औषधि अप्रभावी मामले, टेंडम थेरेपी

(6) कांच में इंजेक्शन

कांच के प्रसार के लिए उपयोग किया जाता है। प्रणालीगत कीमोथेरेपी और धमनी इंजेक्शन का प्रभाव सीमित है, इसलिए इनके साथ संयोजन में उपयोग किया जाता है। जापान में यह अनुसंधानात्मक उपचार है, जिसमें अल्केरन इंजेक्शन का उपयोग किया जाता है (बीमा कवरेज से बाहर)। रेटिना के घावों पर कोई प्रभाव की उम्मीद नहीं है।

(7) बाहरी विकिरण चिकित्सा

1990 के दशक तक यह नेत्र संरक्षण उपचार का मुख्य आधार था, लेकिन कक्षीय हड्डी विकृति और द्वितीयक कैंसर में वृद्धि स्पष्ट हो गई, अब यह केवल उन मामलों तक सीमित है जो अन्य उपचारों से नियंत्रित नहीं होते। 40-46 Gy की एक्स-रे खंडित विकिरण। स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि बच्चों में सटीक विकिरण कठिन है और आसपास के क्षेत्रों में कम खुराक के कारण द्वितीयक कैंसर का खतरा बढ़ जाता है।

नेत्र उच्छेदन

निम्नलिखित मामलों में नेत्र उच्छेदन की सिफारिश की जाती है: जब दृश्य कार्य की उम्मीद न हो, ग्लूकोमा या सेल्युलाइटिस जैसी सूजन के साथ, पूर्वकाल कक्ष या आइरिस में घुसपैठ के साथ, या बाह्य नेत्र प्रसार का संदेह हो। सर्जरी में ऑप्टिक तंत्रिका को लंबा काटा जाता है और निकाले गए नेत्र का पैथोलॉजिकल परीक्षण किया जाता है।

सहायक चिकित्सा के पूर्ण संकेत : ऑप्टिक तंत्रिका सिरा सकारात्मक, स्क्लेरा के बाहर घुसपैठ → प्रणालीगत कीमोथेरेपी + विकिरण चिकित्सा
सहायक चिकित्सा के सापेक्ष संकेत : स्पष्ट कोरॉइड घुसपैठ, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट से परे ऑप्टिक तंत्रिका घुसपैठ → प्रणालीगत कीमोथेरेपी

चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी की तकनीक (विदेशी रिपोर्ट)

नीचे एक विदेशी संस्थान (मेमोरियल स्लोअन केटरिंग कैंसर सेंटर) में स्थापित तकनीक का सारांश दिया गया है।

टीम संरचना: नेत्र ट्यूमर विशेषज्ञ, न्यूरोवैस्कुलर इंटरवेंशनल विशेषज्ञ, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, बाल चिकित्सा ऑन्कोलॉजिस्ट, फार्मासिस्ट, नर्स आदि की बहु-विषयक टीम की आवश्यकता होती है।
सामान्य एनेस्थीसिया और इंट्यूबेशन के तहत बाह्य रोगी प्रक्रिया। ऊरु धमनी पंचर → हेपरिन IV → गाइडवायर + माइक्रोकैथेटर के साथ नेत्र धमनी तक पहुंच।
नेत्र धमनी के मूल में कैथेटर रखना → कंट्रास्ट के साथ चयनात्मक एंजियोग्राफी → कोरॉइडल ब्रश की पुष्टि।
लगभग 12.5% इंजेक्शनों में कैथेटर डालने में कठिनाई → मध्य मेनिन्जियल धमनी के माध्यम से → विफलता पर आंतरिक कैरोटिड धमनी बैलून ऑक्लूजन विधि (जापानी चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन विधि के समान सिद्धांत)।
कीमोथेरेपी एजेंट को 30 सीसी सलाइन में पतला करके 30 मिनट में मैन्युअल रूप से स्पंदनशील रूप में इंजेक्ट किया जाता है। बैलून ऑक्लूजन विधि में वैकल्पिक इंजेक्शन (फुलाव 4 मिनट) + रीपरफ्यूजन (संकुचन 2 मिनट), बैलून चक्र 3 बार से अधिक नहीं।
समाप्ति के बाद: कैथेटर हटाना → मैन्युअल दबाव से हेमोस्टेसिस → रिकवरी रूम में 4-6 घंटे निरीक्षण के बाद घर जाना। मायलोसप्रेशन की निगरानी के लिए 7-10 दिनों के बाद पूर्ण रक्त गणना।

चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी जापान में एक शोध उपचार है और केवल विशेष संस्थानों में ही की जा सकती है।
मेलफालान का प्रणालीगत अंतःशिरा प्रशासन गंभीर मायलोसप्रेशन द्वारा सीमित है, लेकिन धमनी इंजेक्शन में 0.5 मिलीग्राम/किग्रा से कम पर सहनशीलता अच्छी है।
द्विपक्षीय रेटिनोब्लास्टोमा (टेंडेम थेरेपी) में, दोनों आंखों में प्रशासन के दौरान मायलोसप्रेशन से बचने के लिए मेलफालान की खुराक कम की जा सकती है और कार्बोप्लाटिन जोड़ा जा सकता है।
वंशानुगत मामलों में द्वितीयक कैंसर का जोखिम होता है, इसलिए विकिरण जोखिम से जितना संभव हो बचना चाहिए और दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।

Q चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी में कौन सी दवाएं उपयोग की जाती हैं?

विदेशों में मुख्य रूप से तीन दवाओं का उपयोग किया जाता है: मेलफालान (सबसे व्यापक रूप से उपयोग), टोपोटेकन और कार्बोप्लाटिन। मेलफालान रेटिनोब्लास्टोमा कोशिकाओं के खिलाफ इन विट्रो में सबसे अधिक प्रभाव दिखाता है। टोपोटेकन का उपयोग मेलफालान-अप्रभावी मामलों में बढ़ रहा है, और नेत्र धमनी इंजेक्शन पेरीओकुलर इंजेक्शन की तुलना में उच्च कांचाभ सांद्रता और कम प्रणालीगत जोखिम प्राप्त करता है। जापान में, अल्केरन इंजेक्शन (मेलफालान) का उपयोग किया जाता है लेकिन यह बीमा कवरेज के अंतर्गत नहीं आता है।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

RB1 जीन कोशिका विभाजन नियंत्रण के लिए महत्वपूर्ण RB1 प्रोटीन का उत्पादन करता है। एक कोशिका में दो जीन स्थान होते हैं; केवल एक स्थान पर उत्परिवर्तन से कार्य बना रहता है। जब दोनों स्थानों पर उत्परिवर्तन होता है, तो कोशिका विभाजन अनियंत्रित हो जाता है और कोशिका घातक हो जाती है (नडसन का दो-चरण कार्सिनोजेनेसिस सिद्धांत)।

दैहिक उत्परिवर्तन (somatic mutation) : रेटिना की एक कोशिका में RB1 जीन के दोनों स्थानों पर उत्परिवर्तन → एकतरफा, एकल, छिटपुट रेटिनोब्लास्टोमा। संतान को कोई आनुवंशिकता नहीं।
रोगाणु कोशिका श्रेणी उत्परिवर्तन (germline mutation) : रोगाणु कोशिका चरण में एक स्थान पर उत्परिवर्तन → शरीर की सभी कोशिकाओं में पहला उत्परिवर्तन मौजूद → रेटिना में दूसरा उत्परिवर्तन → द्विपक्षीय, बहुकेंद्रित रेटिनोब्लास्टोमा। संतान को आनुवंशिकता की 1/2 संभावना। ऑस्टियोसारकोमा जैसे द्वितीयक कैंसर की प्रवृत्ति।

पैथोलॉजिकल हिस्टोलॉजिकल रूप से, विभेदित प्रकार (जिसमें रोसेट और फ्लोरेट नामक घातक फोटोरिसेप्टर कोशिकाओं की कोरोना जैसी व्यवस्था विशेषता है) और अविभेदित प्रकार (जिसमें कम साइटोप्लाज्म और क्रोमैटिन-समृद्ध बड़े नाभिक वाली कोशिकाएं रक्त वाहिकाओं के आसपास एक निश्चित व्यवस्था में अधिक होती हैं) घाव के भीतर मिश्रित होते हैं।

चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी का औषधीय आधार यह है कि दवा को सीधे नेत्र धमनी में इंजेक्ट करके, प्रणालीगत प्रशासन द्वारा अप्राप्य उच्च स्थानीय नेत्र दवा सांद्रता प्राप्त की जाती है, जबकि प्रणालीगत विषाक्तता को कम किया जाता है। मेलफालान एक एल्काइलेटिंग एजेंट है जो मानव संवर्धित रेटिनोब्लास्टोमा कोशिकाओं पर क्लोनोजेनिक परख में सबसे अधिक कोशिका-हानिकारक प्रभाव दिखाता है। टोपोटेकन, नेत्र धमनी इंजेक्शन द्वारा, पेरीओकुलर इंजेक्शन की तुलना में काफी अधिक कांचाभ सांद्रता और लंबा एक्सपोजर समय प्राप्त करता है, जबकि प्रणालीगत जोखिम को कम रखता है, जैसा कि सुअर मॉडल में दिखाया गया है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी के प्रमुख नैदानिक परिणाम

गोबिन एट अल. (मेमोरियल स्लोअन केटरिंग कैंसर सेंटर, 2006-2010) ने 78 रोगियों (95 आँखों) पर एक गैर-यादृच्छिक संभावित अध्ययन की सूचना दी। प्रस्तुति पर चरण थे: RE Vb: 73 आँखें, RE Va: 10 आँखें, RE IV: 4 आँखें, RE I-III: 8 आँखें। बावन आँखें (54.7%) प्रणालीगत कीमोथेरेपी या बाहरी विकिरण के बाद विफल थीं। कैथेटर डालने की सफलता दर 98.5% (255/259) थी, औसत इंजेक्शन संख्या 3.1 (माध्यिका 3, सीमा 2-7)। 2 वर्ष की नेत्र उत्तरजीविता दर (KM अनुमान) सभी आँखों के लिए 70.0%, पहली बार उपचारित आँखों के लिए 81.7%, और पूर्व उपचारित आँखों के लिए 58.4% थी। माध्यिका अनुवर्ती 13 महीने (सीमा 1-29) में कोई मृत्यु नहीं, 2 मेटास्टेसिस (वर्तमान में छूट), कोई त्रिपक्षीय रेटिनोब्लास्टोमा नहीं। RE I-IV में कोई नेत्र निष्कासन नहीं, और RE V की 83 आँखों में से 19 का निष्कासन हुआ।

अब्रामसन एट अल. (मेमोरियल स्लोअन केटरिंग कैंसर सेंटर, 2006-2010) ने कांचदार और/या अधोरेटिनल प्रसार वाले 67 रोगियों (76 आँखों) पर एक पूर्वव्यापी अध्ययन किया। तैंतालीस आँखें (56.5%) पूर्व उपचारित थीं, 29 आँखें (38.1%) अनुपचारित (प्रथम उपचार) थीं। जीवित आँखों का माध्यिका अनुवर्ती 2.04 वर्ष (सीमा 0.19-5.04) था। अनुपचारित आँखों के लिए 2 वर्ष की नेत्र संरक्षण संभावना केवल अधोरेटिनल प्रसार के लिए 83%, केवल कांचदार प्रसार के लिए 64%, और दोनों के लिए 80% थी। पूर्व उपचारित आँखों में: केवल अधोरेटिनल प्रसार 50%, केवल कांचदार प्रसार 76%, और दोनों 54%।

हाल की श्रृंखलाओं में नेत्र संरक्षण दर में और सुधार की सूचना दी गई है। 2018 में मेमोरियल स्लोअन केटरिंग कैंसर सेंटर के प्रकाशन में, 2006-2017 की 452 आँखों की श्रृंखला में लगभग 2 वर्ष के माध्यिका अनुवर्ती में नेत्र उत्तरजीविता दर 96% (सभी आँखें) थी। 2019 में विल्स आई हॉस्पिटल की श्रृंखला में, समूह D के लिए 88% और समूह B/C के लिए 100% नेत्र संरक्षण दर दिखाई गई। हालांकि, सभी प्रकाशित चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी श्रृंखलाओं के मेटा-विश्लेषण में सभी आँखों और उन्नत आँखों (समूह D/E) के लिए सफलता दर कम पाई गई, और केंद्रों के बीच अंतर का कारण अज्ञात है।

कीमोरिडक्शन थेरेपी और बाहरी विकिरण चिकित्सा से तुलना

बाहरी विकिरण चिकित्सा से RE V चरण में केवल लगभग 20-25% (रीस एट अल.) में नेत्र निष्कासन से बचा जा सका। कीमोरिडक्शन थेरेपी से उपचारित RE V चरण की आँखों के सर्वोत्तम परिणामों (शील्ड्स एट अल.) में भी, 5 वर्ष में 47% को बाहरी विकिरण की आवश्यकता हुई और 53% को नेत्र निष्कासन की आवश्यकता हुई। चयनात्मक नेत्र धमनी इंजेक्शन कीमोथेरेपी इनसे अधिक नेत्र निष्कासन से बचने की दर प्राप्त करती है। विशेष रूप से अधोरेटिनल प्रसार वाली अनुपचारित आँखों में इसकी प्रभावशीलता दिखाई गई है।

बास्कॉम पामर अध्ययन (2008-2009)

बास्कॉम पामर नेत्र अनुसंधान संस्थान (मियामी, फ्लोरिडा) में, सभी RE Vb (रेटिनोब्लास्टोमा अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण ग्रुप D) और सभी में कांचीय प्रसार (विट्रियस सीडिंग) वाले, लगभग सभी बहु-औषधि रसायन चिकित्सा के प्रति अप्रभावी 15 रोगियों की 17 आँखों पर कुल 26 इंजेक्शन किए गए। सफलता दर 100%, नेत्र संरक्षण दर 76.5% (17 में से 13 आँखें), औसत अनुवर्ती अवधि 8.6 महीने।

नई दवाओं का प्रीक्लिनिकल अनुसंधान

डिगॉक्सिन जैसे कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स ने इन विट्रो और इन विवो में रेटिनोब्लास्टोमा के विरुद्ध एंटीट्यूमर गतिविधि दिखाई है। धमनी इंजेक्शन में नैदानिक उपयोग में केस रिपोर्ट स्तर पर मध्यम प्रतिक्रिया की सूचना मिली है। दूसरी ओर, मेथोट्रेक्सेट ने 6 मिलीग्राम और 12 मिलीग्राम की दो खुराकों में कोई प्रभाव नहीं दिखाया।

Q चयनात्मक नेत्र धमनी रसायन चिकित्सा में नेत्र संरक्षण दर कितनी है?

यह संस्थान और रोग अवस्था के अनुसार भिन्न होता है। मेमोरियल स्लोअन केटरिंग कैंसर सेंटर के प्रारंभिक अध्ययन (2006-2010) में सभी आँखों के लिए 2 वर्षीय नेत्र उत्तरजीविता दर 70.0% और प्रथम उपचारित आँखों के लिए 81.7% थी। उसी केंद्र की हालिया श्रृंखला (2006-2017, 452 आँखें) में लगभग 2 वर्ष की माध्य अनुवर्ती अवधि में 96% नेत्र उत्तरजीविता दर दिखाई गई। हालांकि, सभी प्रकाशित श्रृंखलाओं के मेटा-विश्लेषण में सभी आँखों और उन्नत आँखों के लिए सफलता दर इससे कम है, और संस्थानों के बीच अंतर है।

8. संदर्भ

Ravindran K et al. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: an updated systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2019;11(12):1266-1272.
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Runnels J et al. The role for intra-arterial chemotherapy for refractory retinoblastoma: a systematic review. Clin Transl Oncol. 2021;23(10):2066-2077.