Retinoblastoma için Arter İçi Kemoterapi

Bir bakışta önemli noktalar

Retinoblastom (RB), bebeklerde ve küçük çocuklarda retinada oluşan kötü huylu bir tümördür ve RB1 gen anormalliği nedeniyle ortaya çıkar.
Seçici intra-arteriyel kemoterapi (IAC), oftalmik artere bir kateter yerleştirilerek antikanser ilacının doğrudan enjekte edildiği bir tedavi yöntemidir.
Son yıllarda, seçici intra-arteriyel kemoterapi ve intravitreal antikanser ilaç enjeksiyonu birinci basamak tedavi haline gelmektedir.
Japonya’da bu deneysel bir tedavidir ve kullanılan melfalan (Alkeran enjeksiyon çözeltisi) sigorta kapsamında değildir.
Göz içi sınırlı evrede 5 yıllık sağkalım oranı %95’in üzerinde beklenir.
Kalıtsal (germline mutasyon) vakalarda hastalık iki taraflı ve çok odaklı olur ve ikincil kanserler açısından dikkatli olunmalıdır.
Göz dışına yayılım veya metastaz durumunda prognoz kötüdür, bu nedenle erken tanı ve tedavi önemlidir.

1. Retinoblastom için intra-arteriyel kemoterapi nedir?

Retinoblastom, fetal nöral retinadan kaynaklanan kötü huylu bir tümördür. %95’i 5 yaşına kadar teşhis edilir ve Japonya’da yılda 70-80 yeni vaka görülür. 15.000-23.000 doğumda 1 sıklıkta ortaya çıkar ve çocukluk çağı kanserlerinin %3.5’ini oluşturur.

Seçici intra-arteriyel kemoterapi, süperselektif intra-arteriyel kemoterapi veya kemocerrahi olarak da adlandırılan bir tedavi yöntemidir. Göz içi retinoblastom için, oftalmik artere doğrudan bir kateter yerleştirilerek kemoterapi ilacı enjekte edilir. Sistemik kemoterapi ile ulaşılamayan yüksek göz içi ilaç konsantrasyonuna ulaşırken sistemik toksisiteyi azaltmasıyla karakterizedir.

Tarihçe

Seçici intra-arteriyel kemoterapinin tarihi uzundur ve birkaç teknik gelişmeden sonra bugünkü halini almıştır.

1954: Algernon B. Reese, alkilleyici ajan trietilenmelamini doğrudan internal karotid artere enjekte etti (ilk intra-arteriyel kemoterapi).
1968: Japonya’da Kiribuchi ve arkadaşları, köpek modelinde oftalmik arterden mitomisin uygulamasını araştırdı. Göze seçici ilaç uygulamasının yararını gösterdiler.
2004: Yamane ve Kaneko, “Seçici Oftalmik Arter İnfüzyonu (SOAI)” yöntemini bildirdi. İç karotis artere bir mikro balon kateter yerleştirilerek kan akışının bloke edilmesiyle ilacın oftalmik artere yönlendirilmesi sağlanıyordu. Yazarlar, “kesin olarak gerçekten seçici denemez” sonucuna vardı.
Mayıs 2006: New York’taki Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi (MSKCC) / Weill Cornell Tıp Merkezi’nde Abramson ve Gobin, kurum inceleme kurulu onaylı protokol kapsamında “Doğrudan Oftalmik Arter İnfüzyonu” yöntemini başlattı. Oftalmik artere doğrudan kateter yerleştirilmesiyle gerçek seçici uygulamayı ilk kez kanıtladılar.

Günümüzde seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisi dünya çapında 31’den fazla ülkede uygulanmakta ve 20’den fazla hakemli makale yayınlanmıştır.

Japonya’daki Konumu

Geleneksel küresel standart tedavi, sistemik kemoterapi (kemoredüksiyon tedavisi) ve oküler lokal tedavilerin (transpupiller termoterapi, retinal kriyokoagülasyon) kombinasyonuydu. Son yıllarda seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisi ve intravitreal antikanser ilaç enjeksiyonu birinci basamak tedavi haline gelmektedir. Japonya’da seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisi araştırma amaçlı bir tedavidir ve kullanılan Alkeran enjeksiyon çözeltisi (melfalan) sigorta kapsamında değildir.

Q Seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisi Japonya'da sigorta kapsamında mıdır?

Japonya’da seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisi araştırma amaçlı bir tedavi olarak kabul edilir ve kullanılan Alkeran enjeksiyon çözeltisi (melfalan) sigorta kapsamında değildir. Dünya çapında 20’den fazla ülkede uygulanan bir tedavi olmasına rağmen, ülke içinde uygulama sadece uzman merkezlerle sınırlıdır.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Subjektif Belirtiler

Erken lezyonlar genellikle asemptomatiktir ve tespit edilmesi zordur. Başlıca tespit edilme nedenleri şunlardır:

Lökokori (en sık, %66): Tümör büyüdükçe göz bebeği beyaz parlar. En sık tespit nedenidir.
Şaşılık (%15): Genellikle makulaya tümör infiltrasyonuna bağlı görme azalmasından kaynaklanır.
Görme azalması ve konjonktival hiperemi: Tümör ilerledikçe ortaya çıkar.
Davranışsal değişiklikler: Küçük çocuklarda, görüşü zayıf olan gözü ovuşturma hareketi ilk belirti olabilir. Bebeklerde baş ağrısı veya emmede azalma tetikleyici olabilir.
Ağrı: Erken evrede görülmez. Göz içi basınç artışının eşlik ettiği ilerlemiş vakalarda kornea bulanıklığı, hiperemi, göz kapağı şişliği ve ağrı ortaya çıkar.

Klinik Bulgular

Beyaz retina tümörü endofitik veya ekzofitik olarak büyür. Besleyici damarlar retina damarlarıdır ve genişlemiş damarların tümöre daldığı gözlenir. Kitle büyükse içinde nekroz ve kalsifikasyon oluşur, retina dekolmanı, subretinal yayılım, vitreus veya ön kamaraya yayılım meydana gelir.

İlerlediğinde selülit benzeri şiddetli inflamasyon bulguları eşlik edebilir.

Evreleme olarak Uluslararası Retinoblastom Sınıflaması (ICRB) yaygın olarak kullanılır.

Grup A

Tanım: ≤3 mm retina tümörü.

Özellikler: Makula veya optik sinire yakınlık yok. Yayılım yok. En yüksek göz koruma oranı.

Grup B

Tanım: 3 mm’den büyük veya makula/optik sinir yakınında retina tümörü.

Özellikler: Yayılım yok. TTT ve brakiterapinin ana hedefi.

Grup C ve D

Grup C: Sınırlı yayılım (vitreus/subretinal).

Grup D: Diffüz yayılım (vitreus/subretinal). Seçici intraarteryel kemoterapinin önemli hedefi olan ilerlemiş vakalar.

Grup E

Tanım: Görme fonksiyonunun korunamadığı ilerlemiş vakalar.

Özellikler: Göz içini dolduran tümör, ön kamara infiltrasyonu, neovasküler glokom vb. Çoğu durumda gözün alınması (enükleasyon) önerilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Retinoblastom, kromozom 13’ün uzun kolundaki bant 14’te (13q14) bulunan tümör baskılayıcı gen RB1’deki anormallikler nedeniyle oluşur. Knudson’un iki vuruş teorisi (two hit theory) patogenezin temelidir: birinci mutasyon (germinal mutasyon) ve ikinci mutasyon (somatik mutasyon) aynı hücrede meydana gelir ve hücre bölünmesinin kontrolsüz hale gelmesine ve maligniteye yol açar.

Kalıtsal ve kalıtsal olmayan tipler arasındaki temel farklılıklar aşağıda gösterilmiştir.

Sınıflandırma	Sıklık	Gen mutasyon aşaması	Klinik özellikler	İkincil kanser
Kalıtsal (germline)	Yaklaşık %40	Germ hattı	Bilateral, multifokal, ailesel	Yüksek risk (20 yılda %15.7)
Kalıtsal olmayan (somatik)	Yaklaşık %60	Somatik hücre düzeyi	Tek taraflı, tek odaklı, sporadik	Genel popülasyonla aynı

Kalıtsal (germ hattı mutasyonu) özellikler aşağıdaki gibidir.

Vücudun tüm hücrelerinde zaten birinci aşama mutasyon mevcuttur.
Penetrans yaklaşık %90’dır ve görünüşte otozomal dominant kalıtım paterni gösterir.
Çocuğa 1/2 olasılıkla geçer.
Osteosarkom gibi ikincil kanserler ergenlik sonrası daha sık görülür. 20 yılda %15.7 oranında ortaya çıkar ve yaşam prognozu %70-80 olup primer hastalıktan daha düşüktür.
Tek taraflı olsa bile %10-15’i kalıtsaldır.

Q Retinoblastoma kalıtsal mıdır?

Yaklaşık %40’ı germ hattı mutasyonuna bağlı kalıtsaldır ve 1/2 olasılıkla çocuğa geçer. Bilateral vakalar her zaman germ hattı mutasyonu taşır. Öte yandan, yaklaşık %60’ı somatik mutasyona bağlı sporadiktir ve kalıtsal değildir. Kalıtsal vakalarda ikincil kanser riski de yüksektir, bu nedenle uzun süreli takip önemlidir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

İç göz lezyonları şeffaf doku aracılığıyla doğrudan gözlemlenebilir ve klinik tanının doğruluğu yüksektir. Göz koruyucu tedavide tanı klinik temellidir (biyopsi, tümör hücrelerinin göz dışına yayılma riski taşır).

Başlıca test yöntemlerinin özellikleri aşağıda verilmiştir.

Test Yöntemi	Ana Amaç	Açıklamalar
Fundus muayenesi	Ana tanı (damardan zengin beyaz kabarıklık + kalsifikasyon)	Kesin tanının temel dayanağı
Ultrasonografi	Tümör içi kalsifikasyon ve solid tümörün doğrulanması	5 yaş üzerinde kalsifikasyonun az olduğuna dikkat edin
MRG	Optik sinir, koroid ve ekstraoküler invazyonun değerlendirilmesi	Trilateral retinoblastoma taramasında da faydalıdır
BT	Kalsifikasyonun gösterilmesi	Radyasyon maruziyeti vardır. MRG mümkünse önemi azdır

MRG bulguları: T1 ağırlıklıda beyin parankimi ile benzer sinyal, T2 ağırlıklıda hafif hipointens, kontrast tutulumu vardır. Bilateral olguların yaklaşık %3’ünde trilateral retinoblastoma gelişir, bu nedenle kafa MRG taraması önerilir.
Genetik test: FISH ve PCR yöntemlerinin kombinasyonu ile genetik mutasyonlar yaklaşık %95 doğrulukla saptanabilir (yalnızca FISH yöntemi %5.0-7.5).
Tedavi sırasında değerlendirme: RetCam dijital fotoğraf, B-mod ultrason ve elektroretinografi (30 Hz flicker yanıt genliği) ile tümör küçülmesi, yayılımın düzelmesi ve retina fonksiyonu izlenir.

Ayırıcı Tanı

Yıldız hücreli hamartom: 2-3 disk çapında beyaz kabarık lezyon. Tümör damarlarının varlığı, optik koherens tomografi (OCT) ile tümörün yeri (retina parankimi veya sinir lifi tabakası) ve büyüme olup olmadığı kontrol edilir.
Lökokori ile seyreden hastalıklar: Fetal vasküler kalıntı (primitif vitreus hiperplazisi kalıntısı), prematüre retinopatisi, Coats hastalığı gibi retina dekolmanı eşlik eden hastalıklar. Ultrasonografi ile solid tümör varlığı kontrol edilir.
Diğer: Çocuklarda vitreus hemorajisi, üveit.

Metastaz Araştırması

Kemik iliği incelemesi, BOS incelemesi, tüm vücut BT ve nükleer tıp incelemeleri, göz içi sınırlı evrede neredeyse hiç pozitif olmaz. Sadece göz dışı hastalık varlığında, enükleasyon ile birlikte veya sonrasında yapılması önerilir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Japonya’da Tedavi Politikası

Göz içi erken evre ve görme fonksiyonu bekleniyorsa: Göz koruyucu tedavi aktif olarak uygulanır.
Göz içi ileri evre: Görme fonksiyonu genellikle beklenmez, ancak aile isterse koruyucu tedavi düşünülür. İlk tedavi olarak sistemik kemoterapi uygulanır, ardından lokal tedavi ile pekiştirme yapılması yaygındır.
Glokom, selülit benzeri inflamasyon, göz dışı yayılım şüphesi: Enükleasyon yapılır ve patoloji sonuçlarına göre adjuvan tedavi düşünülür.

Göz Koruyucu Tedavi

(1) Lazer tedavisi (Transpupiller Termoterapi, TTT)

Çapı 3 mm’ye kadar olan tümörler için uygundur. Kızılötesi lazerin doğrudan ışınlanması ile yaklaşık %90 lokal kontrol sağlanabilir. 300 mW ile başlanır ve maksimum 600 mW’a kadar ayarlanır, ayda bir olmak üzere 3 kez tekrarlanır. Makula tümörlerinde, geri dönüşümsüz görme kaybını önlemek için öncelikle kemoterapi önerilir.

(2) Kriyoterapi (Dondurma)

Ekvatorun periferik kısmında yaklaşık 3 mm’lik tümörler hedeflenir. Yaygın yöntem, dondurma ve çözme işleminin üç kez tekrarlandığı üçlü dondurma-çözme (triple freeze-thaw) yöntemidir ve yaklaşık %90 lokal kontrol sağlanır.

(3) Brakiterapi (Küçük kaynak tedavisi)

Japonya ve Avrupa’da 106Ru (beta kaynağı), Kuzey Amerika’da ise 125I kullanılır. Kalınlığı ≤5 mm, enine çapı ≤15 mm ve optik diskten uzak, sınırlı tümörler hedeflenir. %80-90 lokal kontrol mümkündür. Tedavi, tümöre karşılık gelen sklera yüzeyine kaynağın geçici olarak dikilmesini içerir ve özel bir tedavi odası gerektirir, bu nedenle merkezler sınırlıdır.

(4) Sistemik kemoterapi (Kemoredüksiyon tedavisi)

İleri evre intraoküler tümörlerde ilk seçenek olarak uygulanır. Üçlü kemoterapi yaygın olarak kullanılır, ancak tek başına tedavi %10’dan azında kür sağlar ve lokal tedavi ile pekiştirme gerekir.

Her 3-4 haftada bir 2-6 kür tekrarlanan örnek rejim:

Vinkristin (Oncovin) 1.5 mg/m² (≤36 ay: 0.05 mg/kg) 1. gün
Karboplatin (Paraplatin) 560 mg/m² (≤36 ay: 18.6 mg/kg) 1. gün
Etoposid (Vepesid) 150 mg/m² (≤36 ay: 5 mg/kg) 1. ve 2. gün (Tümü intravenöz infüzyon)

(5) Seçici oftalmik arter kemoterapisi

Kateter yoluyla ilaç doğrudan oftalmik artere verilir. Bu yöntem, gözde yüksek konsantrasyon sağlarken sistemik dozu azaltır ve kemik iliği baskılanması gibi yan etkileri azaltır. Japonya’da bu araştırma amaçlı bir tedavidir ve melfalan (Alkeran) kullanılır (sigorta kapsamı dışı). Dünyada 20’den fazla ülkede uygulanmaktadır.

Seçici oftalmik arter kemoterapisinde kullanılan başlıca ilaçlar aşağıda verilmiştir (yurtdışı raporlara dayanarak).

İlaç adı	Standart doz (tek göz)	Ana endikasyonlar
Melfalan	2.5-7.5 mg	Birinci basamak. En yaygın kullanılan
Topotekan	0.3-0.4 mg	Tek başına melfalana yanıtsız vakalar
Karboplatin	15-30 mg	Çoklu ilaca yanıtsız vakalar, tandem tedavi

(6) Vitreus içi enjeksiyon

Vitreus tohumlanması için kullanılır. Sistemik kemoterapi ve arter içi enjeksiyonun etkisi sınırlı olduğundan bunlarla birlikte kullanılır. Japonya’da deneysel bir tedavidir ve Alkeran enjeksiyonu kullanılır (sigorta kapsamı dışı). Retina lezyonlarına etkisi beklenmez.

(7) Dışarıdan radyoterapi

1990’lara kadar göz koruyucu tedavinin temelini oluşturuyordu, ancak orbital kemik deformitesi ve ikincil kanser artışı belirgin hale gelince, günümüzde sadece diğer tedavilerle kontrol edilemeyen durumlarla sınırlıdır. 40-46 Gy X-ışını fraksiyone ışınlama. Stereotaktik radyoterapi, çocuklarda hassas ışınlamanın zorluğu ve çevre dokulara düşük doz alanı nedeniyle ikincil kanser riskinin artması nedeniyle önerilmez.

Gözün çıkarılması

Aşağıdaki durumlarda gözün çıkarılması önerilir: Görme fonksiyonunun umut edilemediği durumlar, glokom veya selülit benzeri inflamasyon eşlik ettiğinde, ön kamara veya iris infiltrasyonu olduğunda, ekstraoküler yayılımdan şüphelenildiğinde. Cerrahide optik sinir uzunca kesilir ve çıkarılan gözün patolojik incelemesi yapılır.

Kesin adjuvan tedavi endikasyonu: Optik sinir ucu pozitifliği veya sklera dışına yayılım → Sistemik kemoterapi + radyoterapi
Göreceli adjuvan tedavi endikasyonu: Belirgin koroid invazyonu veya kribriform plakayı aşan optik sinir invazyonu → Sistemik kemoterapi

Seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisi tekniği (yurtdışı raporları)

Aşağıda, yurtdışı bir merkezde (Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi) yerleşik olan tekniğin özeti verilmiştir.

Ekip yapısı: Göz onkoloğu, nörovasküler girişimsel radyolog, anestezi uzmanı, pediatrik onkolog, eczacı, hemşire vb.‘den oluşan multidisipliner bir ekip gereklidir.
Genel anestezi ve entübasyon altında ayaktan işlem. Femoral arter ponksiyonu → IV heparin → kılavuz tel ve mikrokateter ile oftalmik artere erişim.
Kateterin oftalmik arter başlangıcına yerleştirilmesi → kontrast madde ile selektif anjiyografi → koroid boyanmasının doğrulanması.
Tüm infüzyonların yaklaşık %12.5’inde kateter yerleştirilmesi zordur → orta meningeal arter yoluyla → başarısızlık durumunda internal karotid arter balon oklüzyon yöntemi (Japonya’daki selektif oftalmik arter infüzyon yöntemiyle aynı prensip).
Kemoterapötik ajan 30 cc serum fizyolojik ile seyreltilir ve 30 dakika boyunca manuel olarak pulsatil şekilde infüze edilir. Balon oklüzyon yönteminde alternatif infüzyon (4 dk şişirme) + reperfüzyon (2 dk söndürme), balon döngüsü en fazla 3 kez.
İşlem sonrası: Kateter çıkarılması → manuel bası ile hemostaz → derlenme odasında 4-6 saat gözlem sonrası taburcu. Kemik iliği baskılanmasını izlemek için 7-10 gün sonra tam kan sayımı yapılır.

Q Seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisinde hangi ilaçlar kullanılır?

Yurtdışında başlıca üç ilaç kullanılır: melfalan (en yaygın), topotekan ve karboplatin. Melfalan, in vitro olarak retinoblastoma hücrelerine karşı en yüksek etkiyi gösterir. Topotekan, tek başına melfalana yanıt vermeyen vakalarda artan sıklıkta kullanılır ve oftalmik arter infüzyonu, perioküler enjeksiyona kıyasla daha yüksek vitreus konsantrasyonu ve daha düşük sistemik maruziyet sağlar. Japonya’da Alkeran enjeksiyon çözeltisi (melfalan) kullanılır ancak sigorta kapsamı dışındadır.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

RB1 geni, hücre bölünmesinin kontrolünde önemli olan RB1 proteinini üretir. Bir hücrede iki gen lokusu bulunur ve sadece birindeki mutasyon işlevi korur. Her iki lokusta da mutasyon meydana geldiğinde hücre bölünmesi kontrolsüz hale gelir ve malignleşme olur (Knudson’un iki vuruş teorisi).

Somatik mutasyon: Retinadaki bir hücrede RB1 geninin her iki lokusunda mutasyon → tek taraflı, tek odaklı, sporadik. Çocuğa kalıtım yok.
Germ hattı mutasyonu: Germ hücresi aşamasında bir lokusta mutasyon → tüm vücut hücrelerinde birinci adım mutasyonu mevcut → retinada ikinci adım → iki taraflı, çok odaklı. 1/2 olasılıkla çocuğa kalıtılır. Osteosarkom gibi ikincil kanserlere yatkınlık.

Histopatolojik olarak, diferansiye tip (rozet ve floret adı verilen, malignleşmiş fotoreseptör hücrelerinin taç şeklinde dizilimi karakteristik) ve undiferansiye tip (sitoplazması az, kromatinden zengin büyük çekirdekli hücrelerin damar çevresinde belirli bir düzende yoğunlaşması) lezyon içinde bir arada bulunur.

Seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisinin farmakolojik temeli, ilacın doğrudan oftalmik artere enjekte edilmesiyle sistemik uygulamayla ulaşılamayan yüksek oküler lokal ilaç konsantrasyonu elde etmek ve sistemik toksisiteyi en aza indirmektir. Melfalan, insan retinoblastoma hücre kültürlerinde klonojenik testle en yüksek sitotoksik etkiyi gösteren alkilleyici bir ajandır. Topotekanın oftalmik arter infüzyonu, domuz modelinde perioküler enjeksiyona kıyasla anlamlı derecede yüksek vitreus içi konsantrasyon ve daha uzun maruziyet süresi sağlarken sistemik maruziyeti düşük tuttuğu gösterilmiştir.

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

Seçici oftalmik arter infüzyon kemoterapisinin başlıca klinik sonuçları

Gobin ve ark. (Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi, 2006-2010), 78 hasta (95 göz) üzerinde randomize olmayan prospektif bir çalışma bildirdi. Tanı anındaki evre: RE Vb 73 göz, RE Va 10 göz, RE IV 4 göz, RE I-III 8 göz. 52 göz (%54.7) sistemik kemoterapi veya eksternal radyoterapi sonrası başarısız vakalardı. Kateter yerleştirme başarı oranı %98.5 (259’da 255), ortalama enjeksiyon sayısı 3.1 (ortanca 3, aralık 2-7). 2 yıllık göz sağkalımı (KM tahmini) tüm gözlerde %70.0, ilk tedavi gözlerinde %81.7, önceden tedavi edilmiş gözlerde %58.4. Ortanca takip süresi 13 ay (aralık 1-29) içinde ölüm yok, 2 metastaz vakası (şu anda remisyonda), üç taraflı retinoblastoma vakası yok. RE I-IV’de hiçbir göz enüklee edilmedi, RE V’deki 83 gözden 19’u enüklee edildi.

Abramson ve ark. (Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi, 2006-2010), vitreus ve/veya subretinal tohumlanma olan 67 hasta (76 göz) üzerinde retrospektif bir çalışma yaptı. 43 göz (%56.5) önceden tedavi edilmiş, 29 göz (%38.1) tedavi edilmemişti (ilk tedavi). Sağ kalan gözlerin ortanca takip süresi 2.04 yıl (aralık 0.19-5.04). Tedavi edilmemiş gözlerde 2 yıllık göz koruma olasılığı: sadece subretinal tohumlanma %83, sadece vitreus tohumlanması %64, her ikisi %80. Önceden tedavi edilmiş gözlerde: sadece subretinal tohumlanma %50, sadece vitreus tohumlanması %76, her ikisi %54.

Daha yeni serilerde göz koruma oranlarında daha fazla iyileşme bildirilmiştir. Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi’nin 2018 raporunda, 2006-2017 arası 452 gözlük seride ortanca takip süresi yaklaşık 2 yılda göz sağkalımı %96 (tüm gözler) idi. Wills Göz Hastanesi’nin 2019 serisinde, Grup D %88 ve Grup B/C %100 göz koruma oranları gösterildi. Bununla birlikte, yayınlanmış tüm seçici oftalmik arter kemoterapi serilerinin meta-analizinde, tüm gözler ve ileri evre gözler (Grup D/E) için başarı oranları daha düşüktü ve merkezler arası farkın nedeni bilinmemektedir.

Kemoredüksiyon tedavisi ve eksternal radyoterapi ile karşılaştırma

Eksternal radyoterapi, RE V evresinde göz enükleasyonunu yalnızca yaklaşık %20-25 oranında (Reese ve ark.) önleyebildi. Kemoredüksiyon tedavisi ile tedavi edilen RE V evresi gözlerin en iyi sonuçları (Shields ve ark.) bile 5 yılda %47’sinin eksternal radyoterapiye ihtiyaç duyduğunu ve %53’ünün enükleasyon gerektirdiğini bildirmiştir; seçici oftalmik arter kemoterapisi ise daha yüksek enükleasyondan kaçınma oranları elde etmektedir. Özellikle subretinal tohumlanmalı tedavi edilmemiş gözlerde seçici oftalmik arter kemoterapisinin etkinliği gösterilmiştir.

Bascom Palmer Çalışması (2008-2009)

Bascom Palmer Göz Enstitüsü’nde (Miami, Florida), tamamı RE Vb (Retinoblastom Uluslararası Sınıflandırması Grup D) ve tamamı vitreus tohumlanması olan, neredeyse tamamı çoklu ilaç kemoterapisine dirençli 15 hastanın 17 gözüne toplam 26 enjeksiyon yapıldı. Başarı oranı %100, göz koruma oranı %76.5 (17 gözde 13), ortalama takip süresi 8.6 aydı.

Yeni İlaçların Preklinik Araştırmaları

Digoksin gibi kardiyak glikozitlerin in vitro ve in vivo olarak retinoblastoma karşı antitümör aktiviteye sahip olduğu gösterilmiştir. Arteriyel infüzyonda klinik kullanımda vaka raporu düzeyinde orta düzeyde yanıt bildirilmiştir. Öte yandan, metotreksat 6 mg ve 12 mg’lık iki dozda etkili bulunmamıştır.

Q Seçici oküler arter infüzyon kemoterapisinde göz koruma oranı nedir?

Merkeze ve evreye göre değişir. Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi’nin ilk çalışmasında (2006-2010) tüm gözlerde 2 yıllık göz sağkalım oranı %70.0, ilk tedavi gören gözlerde %81.7 idi. Aynı merkezin daha yeni serisinde (2006-2017, 452 göz) medyan takip süresi yaklaşık 2 yıl olmak üzere %96 göz sağkalım oranı bildirilmiştir. Bununla birlikte, yayınlanmış tüm serilerin meta-analizinde tüm gözler ve ileri evre gözler için başarı oranı daha düşüktür ve merkezler arasında farklılık vardır.

8. Kaynaklar

Ravindran K et al. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: an updated systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2019;11(12):1266-1272.
Ancona-Lezama D et al. Modern treatment of retinoblastoma: A 2020 review. Indian J Ophthalmol. 2020;68(11):2356-2365.
Runnels J et al. The role for intra-arterial chemotherapy for refractory retinoblastoma: a systematic review. Clin Transl Oncol. 2021;23(10):2066-2077.