Radioterapia para tumores oculares (Radiation Therapy for Ocular Tumors)
1. ¿Qué es la radioterapia utilizada para los tumores oculares?
Sección titulada «1. ¿Qué es la radioterapia utilizada para los tumores oculares?»La radioterapia es un tratamiento que utiliza ondas electromagnéticas de alta energía o haces de partículas para irradiar un tumor, dañar su ADN y frenar o destruir el crecimiento de las células tumorales. En el campo de los tumores oculares, se usa ampliamente junto con la cirugía y la quimioterapia como una forma de controlar el tumor de manera local mientras se preserva el globo ocular y la función visual.
La importancia de la radioterapia para los tumores oculares reside en los siguientes tres puntos.
- Conservación del ojo: permite controlar el tumor evitando la extirpación quirúrgica (exenteración orbitaria o enucleación).
- Control local: en tumores muy sensibles a la radiación, como el linfoma, puede esperarse la curación con radioterapia sola.
- Terapia adyuvante: se usa después de la quimioterapia o la cirugía para suprimir el tumor residual o la recurrencia.
La radioterapia se elige según el tipo, el tamaño y la localización del tumor, y según su efecto sobre los tejidos normales cercanos. Los principales métodos de irradiación son cinco: radioterapia de haz externo (EBRT), radioterapia estereotáctica, terapia con protones, terapia con iones de carbono y braquiterapia con placa.
Resumen de los principales métodos de irradiación
Sección titulada «Resumen de los principales métodos de irradiación»- Radioterapia de haz externo (EBRT): irradiación convencional con rayos X o electrones. Se utiliza ampliamente para linfoma orbitario, PIOL y tumores oculares metastásicos.
- Radioterapia estereotáctica: irradiación concentrada sobre el tumor mediante Gamma Knife, CyberKnife o un acelerador lineal. Se usa en enfermedades que requieren irradiación precisa, como el meningioma de la vaina del nervio óptico.
- Terapia con protones: aprovecha las características del pico de Bragg de los protones para concentrar la dosis en el tumor y minimizar el efecto sobre los tejidos normales cercanos. En el melanoma uveal se han informado tasas de control local superiores al 90 % y una tasa de preservación ocular de aproximadamente el 80 % a 10 años [1,2]. Desde abril de 2016 está cubierta por el seguro para el rabdomiosarcoma orbitario.
- Terapia con iones de carbono: utiliza iones de carbono, que tienen un efecto biológico aún mayor que los protones. Es prometedora para tumores difíciles de tratar, como el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal y el melanoma uveal, y se ha informado una tasa de preservación ocular a 5 años del 86 % para el carcinoma de la glándula lagrimal con extensión fuera de la órbita [5]. Con este tratamiento, el glaucoma neovascular es una complicación relativamente frecuente.
- Braquiterapia con placa: se sutura una placa (aplicador) que contiene un isótopo radiactivo sobre la superficie escleral correspondiente al tumor, y se irradia directamente el tumor. Permite una irradiación local y tiene una alta tasa de preservación ocular.
Hay cinco tipos: radioterapia de haz externo (EBRT), radioterapia estereotáctica (Gamma Knife, CyberKnife y acelerador lineal), terapia con protones, terapia con iones de carbono y braquiterapia con placa. El método de irradiación adecuado se selecciona según el tipo de enfermedad, el tamaño del tumor y su localización.
2. Dosis de irradiación e indicaciones según la enfermedad
Sección titulada «2. Dosis de irradiación e indicaciones según la enfermedad»La dosis de radiación recomendada y el método de irradiación varían según el tipo de tumor ocular. A continuación se resume la radioterapia utilizada para las principales enfermedades.
La relación entre la dosis de irradiación por enfermedad y los métodos de irradiación utilizados es la siguiente.
| Enfermedad | Dosis de radiación (aprox.) | Método principal de radiación |
|---|---|---|
| Linfoma orbitario de bajo grado | 30 Gy | Radioterapia de haz externo (EBRT) |
| Linfoma orbitario de grado intermedio o superior | 40 Gy | Radioterapia de haz externo (EBRT) |
| Carcinoma indiferenciado orbitario (dosis máxima) | 70 Gy | Radioterapia de haz externo (EBRT) |
| Linfoma intraocular (PIOL) | 30 Gy | Radioterapia de haz externo (EBRT) |
| Tumor uveal metastásico | 40–50 Gy | Radioterapia de haz externo (EBRT) |
| Retinoblastoma | 40–46 Gy | Radioterapia de haz externo (rayos X fraccionados) |
| Meningioma de la vaina del nervio óptico | Depende de la institución | Radioterapia estereotáctica |
| rabdomiosarcoma orbitario | 40–50 Gy | terapia con protones (cubierta por el seguro) |
| carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal | depende del centro | terapia con iones de carbono |
Linfoma orbitario
Sección titulada «Linfoma orbitario»Como el linfoma maligno es muy sensible a la radiación, se utiliza radioterapia externa para el linfoma maligno limitado a la órbita. En el linfoma de bajo grado se administran unos 30 Gy, y en el linfoma de grado intermedio o superior unos 40 Gy. Cuando la dosis supera 30 Gy, aumenta el riesgo de complicaciones como catarata por radiación, retinopatía y neuropatía óptica. Para el carcinoma indiferenciado orbitario y otros similares, a veces se administran unos 70 Gy, considerados la dosis máxima, aceptando el riesgo de complicaciones.
Linfoma intraocular primario (PIOL)
Sección titulada «Linfoma intraocular primario (PIOL)»En las lesiones oculares locales del linfoma intraocular primario (PIOL), la radioterapia con una dosis total de unos 30 Gy es eficaz. Se combina quimioterapia para las lesiones sistémicas.
Tumor uveal metastásico
Sección titulada «Tumor uveal metastásico»Para los tumores metastásicos en el ojo, se usa una irradiación de 40–50 Gy. A menudo se utiliza para aliviar los síntomas (irradiación paliativa).
Retinoblastoma
Sección titulada «Retinoblastoma»Se utiliza irradiación con rayos X fraccionada de 40 a 46 Gy. Sin embargo, con los avances de la quimioterapia y los tratamientos locales (terapia con placa, tratamiento con láser y crioterapia), la irradiación externa ahora se realiza solo cuando no puede controlarse con otros tratamientos. La irradiación externa en niños se valora con cautela porque conlleva riesgo de cáncer secundario y trastorno del desarrollo orbitario.
Meningioma de la vaina del nervio óptico
Sección titulada «Meningioma de la vaina del nervio óptico»Se ha informado que la radioterapia estereotáctica (LINAC, Gamma Knife, CyberKnife) puede conservar la función visual y frenar el crecimiento tumoral. Como la resección quirúrgica completa puede sacrificar el nervio óptico, la radioterapia es el principal tratamiento.
Rabdomiosarcoma orbitario
Sección titulada «Rabdomiosarcoma orbitario»El tratamiento estándar es la combinación de quimioterapia (esquema VAC) y radioterapia. Desde abril de 2016, la terapia con protones está cubierta por el seguro médico, lo que permite irradiar minimizando el efecto sobre los tejidos normales circundantes. Para la enfermedad en estadio (grupo IRS) II a IV, se combinan quimioterapia y radioterapia, administrando 4,000 a 5,000 cGy (40 a 50 Gy). Con la terapia con protones, la dosis a estructuras vecinas como el cristalino y los huesos orbitarios puede reducirse mucho más que con fotones, y en casos pediátricos se han informado un excelente control tumoral y menos complicaciones a largo plazo [6].
Carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal
Sección titulada «Carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal»Para el carcinoma adenoide quístico irresecable, se utiliza la radioterapia con iones de carbono. Es un tratamiento prometedor que puede controlar el tumor preservando el párpado, el globo ocular y la órbita, y aun en casos con extensión extraorbitaria se ha informado una tasa de control local a 5 años del 62% y una supervivencia global del 65% [5].
En los linfomas de bajo grado se administran unos 30 Gy, y en los linfomas de grado intermedio o superior, unos 40 Gy. En casos como el carcinoma indiferenciado orbitario, puede administrarse irradiación de dosis muy alta, de unos 70 Gy. Cuando la dosis supera 30 Gy, aumenta el riesgo de catarata por radiación, retinopatía y neuropatía óptica.
3. Terapia con placa (braquiterapia)
Sección titulada «3. Terapia con placa (braquiterapia)»
La terapia con placa es un tratamiento local en el que una placa (aplicador en forma de disco) que contiene un isótopo radiactivo se sutura temporalmente a la superficie escleral correspondiente al tumor, administrando radiación directamente al interior del tumor. Se considera un tratamiento principal para preservar el ojo en el melanoma uveal y el retinoblastoma (casos recurrentes o residuales).
Fuentes de radiación utilizadas
Sección titulada «Fuentes de radiación utilizadas»La fuente de radiación utilizada varía según la región.
- ¹⁰⁶Ru (rutenio, emisor β): Se usa principalmente en Japón y Europa. Emite radiación beta (haz de electrones) e irradia selectivamente el tumor.
- ¹²⁵I (yodo, emisor γ): Se usa principalmente en Norteamérica. Emite radiación gamma de baja energía.
Criterios de indicación
Sección titulada «Criterios de indicación»Las condiciones tumorales para la terapia con placa de ¹⁰⁶Ru son las siguientes.
- Grosor del tumor: 5 mm o menos
- Diámetro del tumor: 15 mm o menos
- Localización del tumor: Tumor localizado alejado de la papila óptica
Si el tumor está en contacto con la papila óptica o la mácula, o si el tumor es grande, la indicación puede ser difícil.
Tasas de control local y características del tratamiento
Sección titulada «Tasas de control local y características del tratamiento»Es posible lograr un control local del 80% al 90%. En el estudio COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study), se informó que no había diferencias significativas en la supervivencia entre la braquiterapia con placa de ¹²⁵I y la enucleación para el melanoma coroideo de tamaño mediano, y se ha establecido como un tratamiento conservador del ojo [3]. En los resultados a largo plazo de la terapia con placa de ¹⁰⁶Ru, las tasas de supervivencia a 5, 7 y 9 años fueron de 99%, 97% y 85%, respectivamente, con una tasa de recidiva local de alrededor del 1%, lo que muestra buenos resultados [4]. La terapia con placa consiste en una irradiación puntual solo de la superficie escleral correspondiente al tumor, y su ventaja es que afecta menos al tejido normal circundante que la radioterapia externa.
Como las maniobras quirúrgicas, como la sutura y retirada de la placa, requieren técnica especializada, y además se necesita una sala de tratamiento especial para el control de la radiación, los centros que pueden realizarla son limitados.
La terapia con placa es un método de irradiación local en el que una placa radiactiva se sutura directamente a la superficie escleral correspondiente al tumor, de modo que concentra la dosis en el tumor y afecta poco al tejido normal circundante. La radioterapia externa irradia toda la zona tumoral desde fuera del cuerpo, por lo que puede tratar tumores más extensos y lesiones múltiples, pero expone más a las estructuras vecinas, como la parte anterior de la órbita, el cristalino y el nervio óptico. La indicación se selecciona según el tamaño, la localización y el tipo del tumor.
4. Efectos adversos de la radioterapia y su manejo
Sección titulada «4. Efectos adversos de la radioterapia y su manejo»
En la radioterapia de los tumores oculares, el efecto terapéutico sobre el tumor se obtiene a costa de efectos sobre los tejidos normales circundantes (efectos adversos). Los efectos adversos varían según la dosis, el campo de irradiación y el tipo de tratamiento.
Principales efectos adversos oftalmológicos
Sección titulada «Principales efectos adversos oftalmológicos»- Catarata por radiación: El riesgo aumenta cuando la dosis de irradiación supera los 30 Gy. El cristalino es muy sensible a la radiación y suele presentarse como catarata subcapsular posterior. Puede estar indicada la cirugía de cataratas con facoemulsificación.
- Retinopatía por radiación: La oclusión capilar y la isquemia retiniana pueden causar cambios exudativos, neovascularización y edema macular. Se ha informado que aparece en el 20–53% después de la braquiterapia con placa [7]. Para el tratamiento se utilizan la terapia anti-VEGF y la fotocoagulación con láser, y la administración profiláctica de bevacizumab podría reducir la aparición de edema macular [7].
- Neuropatía óptica por radiación: La irradiación del nervio óptico altera su flujo sanguíneo y provoca disminución de la visión y defectos del campo visual. Puede causar una alteración visual irreversible.
- Ojo seco: Se produce por la irradiación de la glándula lagrimal y de las células caliciformes conjuntivales. Se maneja con lágrimas artificiales y colirios antiinflamatorios.
- Glaucoma neovascular: Es una complicación relativamente frecuente después de la terapia con iones pesados y requiere control de la presión intraocular.
- Retraso del crecimiento orbitario: Especialmente en niños, la irradiación puede dificultar el crecimiento de los huesos de la órbita y causar asimetría facial. La terapia con protones y la terapia con iones pesados pueden reducir la dosis a los tejidos normales circundantes en comparación con la radioterapia externa convencional con rayos X.
Riesgo de cáncer secundario (niños)
Sección titulada «Riesgo de cáncer secundario (niños)»La radioterapia externa en niños, especialmente en pacientes con retinoblastoma, aumenta el riesgo de cánceres secundarios dentro del campo de irradiación, como osteosarcoma y sarcoma de tejidos blandos. En el retinoblastoma hereditario (mutación bialélica de RB1), el riesgo de cáncer secundario es aún mayor, por lo que la indicación de radioterapia externa debe evaluarse con cuidado. Se espera que la terapia con protones reduzca el riesgo de cáncer secundario al disminuir la dosis a los tejidos normales circundantes.
Puntos clave del seguimiento
Sección titulada «Puntos clave del seguimiento»- Después de la radioterapia, continúe con controles oftalmológicos regulares al menos cada 3–6 meses.
- Para detectar de forma temprana la retinopatía por radiación, la catarata y la neuropatía óptica, realice de forma regular examen de fondo de ojo, tomografía de coherencia óptica (OCT) y pruebas de campo visual.
- En enfermedades con riesgo de glaucoma neovascular (como después de la terapia con iones pesados), añada la medición de la presión intraocular y la gonioscopia.
5. Centros de tratamiento y cobertura del seguro
Sección titulada «5. Centros de tratamiento y cobertura del seguro»El número de centros en los que puede realizarse el tratamiento y la cobertura del seguro varían según el tipo de radioterapia.
Terapia con protones
Sección titulada «Terapia con protones»Desde abril de 2016, la terapia con protones para el rabdomiosarcoma orbitario está cubierta por el seguro. Los centros de terapia con protones son limitados en todo el país, por lo que puede ser necesario derivar al paciente a un centro cercano.
Terapia con iones pesados
Sección titulada «Terapia con iones pesados»La terapia con iones pesados para tumores oculares difíciles de tratar, incluido el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal, se realiza en centros de Japón. El rango de enfermedades cubiertas y el número de centros están aumentando.
Terapia con placa
Sección titulada «Terapia con placa»Como requiere una sala de tratamiento especial y técnica especializada, el número de centros que puede realizarla es limitado. Es necesario derivar a un centro oftalmológico especializado que realice terapia con placa.
Radioterapia externa y radioterapia estereotáctica
Sección titulada «Radioterapia externa y radioterapia estereotáctica»La radioterapia externa con un acelerador lineal puede realizarse en centros de radioterapia de todo el país. La radioterapia estereotáctica (Gamma Knife y CyberKnife) se realiza en algunos centros, y su uso para tumores oculares requiere coordinación entre oftalmología y radiología.
6. Fisiopatología: mecanismo de acción de la radiación y base para la determinación de la dosis
Sección titulada «6. Fisiopatología: mecanismo de acción de la radiación y base para la determinación de la dosis»Efectos de la radiación en las células tumorales
Sección titulada «Efectos de la radiación en las células tumorales»La radiación (rayos X, rayos gamma y haces de partículas) provoca roturas de doble cadena en el ADN de la célula y detiene la división celular. Como las células tumorales tienen menor capacidad de reparar el ADN que las células normales, son más sensibles a la radiación (una diferencia relativa de sensibilidad). El concepto básico de la radioterapia es aprovechar este principio para destruir de forma selectiva las células tumorales.
Cómo se determina la dosis
Sección titulada «Cómo se determina la dosis»La dosis de irradiación (gray, Gy) se decide equilibrando la radiosensibilidad del tumor y la dosis de tolerancia de los tejidos normales circundantes.
- Linfoma maligno: Es muy radiosensible y se puede esperar una curación con una dosis relativamente baja de 30–40 Gy.
- Adenocarcinoma y sarcoma: La sensibilidad es moderada o menor, y se necesita una dosis alta de 40–70 Gy.
- Nervio óptico y retina: La dosis de tolerancia a la radiación es baja (el cristalino presenta riesgo de cataratas con alrededor de 2–4 Gy), por lo que es esencial optimizar el campo de irradiación.
Importancia de la irradiación fraccionada
Sección titulada «Importancia de la irradiación fraccionada»Por lo general, la radiación externa se administra en fracciones de 1.8–2 Gy por sesión, 5 veces por semana durante varias semanas (fraccionamiento). El fraccionamiento da a las células normales tiempo para reparar el ADN entre sesiones, mientras que las células tumorales reciben la siguiente dosis con una reparación incompleta, optimizando el equilibrio entre el efecto del tratamiento y los efectos secundarios.
Características físicas de la terapia con haces de partículas
Sección titulada «Características físicas de la terapia con haces de partículas»La terapia con haces de protones y con haces de partículas pesadas (haces de iones de carbono) forma una región de dosis concentrada llamada “pico de Bragg” al final del trayecto de irradiación. Mientras que los rayos X liberan energía de forma continua al atravesar el tejido, los haces de partículas liberan energía de manera brusca a una profundidad específica y luego caen casi a cero. Esto permite administrar una dosis alta en la parte profunda del tumor y, al mismo tiempo, reducir la dosis a los tejidos normales situados detrás del tumor. Los haces de iones de carbono tienen una relación de efectividad biológica (RBE) aún mayor, y se espera que produzcan un efecto de destrucción mayor que los rayos X incluso contra tumores radiorresistentes (como el carcinoma adenoide quístico).
7. Referencias
Sección titulada «7. Referencias»- Mishra KK, Daftari IK. Proton therapy for the management of uveal melanoma and other ocular tumors. Chin Clin Oncol. 2016;5(4):50. PMID: 27558251. doi:10.21037/cco.2016.07.06
- Chan AW, Lin H, Yacoub I, et al. Proton Therapy in Uveal Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(20):3497. PMCID: PMC11506608.
- Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al; Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):969-982. PMID: 11448319.
- Cennamo G, Montorio D, D’Andrea L, et al. Long-Term Outcomes in Uveal Melanoma After Ruthenium-106 Brachytherapy. Front Oncol. 2022;11:754108. doi:10.3389/fonc.2021.754108
- Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. PMID: 29560121.
- Yock T, Schneider R, Friedmann A, Adams J, Fullerton B, Tarbell N. Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(4):1161-1168. PMID: 15950401.
- Mularska W, Chicheł A, Rospond-Kubiak I. Radiation retinopathy following episcleral brachytherapy for intraocular tumors: Current treatment options. J Contemp Brachytherapy. 2023;15(5):372-382. PMID: 38026080. PMCID: PMC10669920.