Radioterapia para tumores oculares (Radiation Therapy for Ocular Tumors)
1. O que é a radioterapia usada para tumores oculares?
Seção intitulada “1. O que é a radioterapia usada para tumores oculares?”A radioterapia é um tratamento que usa ondas eletromagnéticas de alta energia ou feixes de partículas para irradiar um tumor, danificar seu DNA e inibir ou destruir o crescimento das células tumorais. Na área dos tumores oculares, ela é amplamente usada junto com cirurgia e quimioterapia como forma de controlar o tumor localmente, preservando o globo ocular e a função visual.
A importância da radioterapia para tumores oculares está nos três pontos a seguir.
- Preservação do globo ocular: o tumor pode ser controlado evitando a remoção cirúrgica (exenteração orbitária ou enucleação).
- Controle local: em tumores muito sensíveis à radiação, como o linfoma, a cura pode ser esperada com a radioterapia isolada.
- Terapia adjuvante: usada após quimioterapia ou cirurgia para suprimir o tumor residual ou a recorrência.
A radioterapia é escolhida de acordo com o tipo, o tamanho e a localização do tumor, além do efeito sobre os tecidos normais ao redor. Os principais métodos de irradiação são cinco: radioterapia de feixe externo (EBRT), radioterapia estereotáxica, terapia com prótons, terapia com íons de carbono e braquiterapia com placa.
Visão geral dos principais métodos de irradiação
Seção intitulada “Visão geral dos principais métodos de irradiação”- Radioterapia de feixe externo (EBRT): irradiação convencional com raios X ou elétrons. É amplamente usada para linfoma orbitário, PIOL e tumores oculares metastáticos.
- Radioterapia estereotáxica: irradiação concentrada no tumor por meio de Gamma Knife, CyberKnife ou acelerador linear. É usada em doenças que exigem irradiação precisa, como o meningioma da bainha do nervo óptico.
- Terapia com prótons: aproveita as características do pico de Bragg dos prótons para concentrar a dose no tumor e minimizar o efeito sobre os tecidos normais ao redor. No melanoma uveal, foram relatadas taxas de controle local acima de 90% e taxa de preservação ocular de cerca de 80% em 10 anos [1,2]. Desde abril de 2016, passou a ter cobertura do seguro para rabdomiossarcoma orbitário.
- Terapia com íons de carbono: utiliza íons de carbono, que têm efeito biológico ainda maior do que os prótons. É promissora para tumores difíceis de tratar, como o carcinoma adenoide cístico da glândula lacrimal e o melanoma uveal, e foi relatada uma taxa de preservação ocular de 5 anos de 86% para o carcinoma da glândula lacrimal com extensão para fora da órbita [5]. Nessa terapia, o glaucoma neovascular é uma complicação relativamente comum.
- Braquiterapia com placa: uma placa (aplicador) contendo um isótopo radioativo é suturada à superfície escleral correspondente ao tumor, e o tumor é irradiado diretamente. Permite tratamento local e tem alta taxa de preservação ocular.
Há cinco tipos: radioterapia de feixe externo (EBRT), radioterapia estereotáxica (Gamma Knife, CyberKnife e acelerador linear), terapia com prótons, terapia com íons de carbono e braquiterapia com placa. O método de irradiação adequado é selecionado de acordo com o tipo de doença, o tamanho do tumor e a localização.
2. Dose de irradiação e indicações por doença
Seção intitulada “2. Dose de irradiação e indicações por doença”A dose de radiação recomendada e o método de irradiação variam conforme o tipo de tumor ocular. A seguir, apresenta-se um resumo da radioterapia usada nas principais doenças.
A correspondência entre a dose de irradiação por doença e os métodos de irradiação usados é a seguinte.
| Doença | Dose de radiação (aprox.) | Principal método de irradiação |
|---|---|---|
| Linfoma orbitário de baixo grau | 30 Gy | Radioterapia de feixe externo (EBRT) |
| Linfoma orbitário de grau intermediário ou superior | 40 Gy | Radioterapia de feixe externo (EBRT) |
| Carcinoma indiferenciado orbitário (dose máxima) | 70 Gy | Radioterapia de feixe externo (EBRT) |
| Linfoma intraocular (PIOL) | 30 Gy | Radioterapia de feixe externo (EBRT) |
| Tumor uveal metastático | 40–50 Gy | Radioterapia de feixe externo (EBRT) |
| Retinoblastoma | 40–46 Gy | Radioterapia de feixe externo (raios X fracionados) |
| Meningioma da bainha do nervo óptico | Depende da instituição | Radioterapia estereotáxica |
| rabdomiossarcoma orbitário | 40–50 Gy | terapia por prótons (coberta pelo seguro) |
| carcinoma adenoide cístico da glândula lacrimal | depende da instituição | terapia com íons de carbono |
Linfoma orbitário
Seção intitulada “Linfoma orbitário”Como o linfoma maligno é muito sensível à radiação, usa-se radioterapia externa para o linfoma maligno limitado à órbita. Em linfomas de baixo grau, administram-se cerca de 30 Gy; em linfomas de grau intermediário ou superior, cerca de 40 Gy. Quando a dose passa de 30 Gy, aumenta o risco de complicações como catarata radioinduzida, retinopatia e neuropatia óptica. Para carcinoma indiferenciado orbitário e semelhantes, às vezes se administra cerca de 70 Gy, considerada a dose máxima, cientes do risco de complicações.
Linfoma intraocular primário (PIOL)
Seção intitulada “Linfoma intraocular primário (PIOL)”Nas lesões oculares locais do linfoma intraocular primário (PIOL), a radioterapia com dose total de cerca de 30 Gy é eficaz. Para doença sistêmica, combina-se quimioterapia.
Tumor uveal metastático
Seção intitulada “Tumor uveal metastático”Para tumores metastáticos no olho, usa-se irradiação de 40–50 Gy. É frequentemente usada para alívio dos sintomas (irradiação paliativa).
Retinoblastoma
Seção intitulada “Retinoblastoma”Usa-se irradiação fracionada com raios X de 40 a 46 Gy. No entanto, com os avanços da quimioterapia e dos tratamentos locais (terapia com placa, tratamento a laser e crioterapia), a irradiação externa hoje é feita apenas quando não é possível controlar a doença com outros tratamentos. A irradiação externa em crianças deve ser indicada com cautela, pois traz risco de câncer secundário e de prejuízo ao crescimento orbitário.
Meningioma da bainha do nervo óptico
Seção intitulada “Meningioma da bainha do nervo óptico”Foi relatado que a radioterapia estereotáxica (LINAC, Gamma Knife, CyberKnife) pode preservar a função visual e conter o crescimento tumoral. Como a ressecção cirúrgica completa pode sacrificar o nervo óptico, a radioterapia é a principal forma de tratamento.
Rabdomiossarcoma orbitário
Seção intitulada “Rabdomiossarcoma orbitário”O tratamento padrão é a combinação de quimioterapia (esquema VAC) e radioterapia. Desde abril de 2016, a terapia com prótons passou a ser coberta pelo seguro, permitindo irradiar com impacto mínimo nos tecidos normais ao redor. Para a doença em estágio (grupo IRS) II a IV, combinam-se quimioterapia e radioterapia, com 4.000 a 5.000 cGy (40 a 50 Gy). Na terapia com prótons, a dose em estruturas próximas como o cristalino e os ossos orbitários pode ser reduzida muito mais do que com fótons, e em casos pediátricos foram relatados excelente controle tumoral e menos complicações de longo prazo [6].
Carcinoma adenoide cístico da glândula lacrimal
Seção intitulada “Carcinoma adenoide cístico da glândula lacrimal”Para o carcinoma adenoide cístico irressecável, é utilizada a radioterapia com íons de carbono. É um tratamento promissor que pode controlar o tumor preservando a pálpebra, o globo ocular e a órbita, e mesmo em casos com extensão extraorbitária foram relatados taxa de controle local em 5 anos de 62% e sobrevida global de 65% [5].
Nos linfomas de baixo grau, administra-se cerca de 30 Gy; nos linfomas de grau intermediário ou superior, cerca de 40 Gy. Em casos como carcinoma indiferenciado orbitário, pode-se administrar irradiação de dose muito alta, em torno de 70 Gy. Quando a dose ultrapassa 30 Gy, aumenta o risco de catarata por radiação, retinopatia e neuropatia óptica.
3. Terapia com placa (braquiterapia)
Seção intitulada “3. Terapia com placa (braquiterapia)”
A terapia com placa é um tratamento local em que uma placa (aplicador em forma de disco) contendo um isótopo radioativo é temporariamente suturada à superfície escleral correspondente ao tumor, administrando radiação diretamente dentro do tumor. É um dos principais tratamentos para preservação do olho no melanoma uveal e no retinoblastoma (casos recorrentes ou residuais).
Fontes de radiação utilizadas
Seção intitulada “Fontes de radiação utilizadas”A fonte de radiação utilizada varia conforme a região.
- ¹⁰⁶Ru (rutênio, emissor β): Usado principalmente no Japão e na Europa. Emite radiação beta (feixe de elétrons) e irradia seletivamente o tumor.
- ¹²⁵I (iodo, emissor γ): Usado principalmente na América do Norte. Emite radiação gama de baixa energia.
Critérios de indicação
Seção intitulada “Critérios de indicação”As condições tumorais para a terapia com placa de ¹⁰⁶Ru são as seguintes.
- Espessura do tumor: 5 mm ou menos
- Diâmetro do tumor: 15 mm ou menos
- Localização do tumor: Tumor localizado afastado do disco óptico
Se o tumor estiver em contato com o disco óptico ou a mácula, ou se o tumor for grande, a indicação pode ser difícil.
Taxas de controle local e características do tratamento
Seção intitulada “Taxas de controle local e características do tratamento”É possível obter controle local de 80% a 90%. No estudo COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study), foi relatado que não havia diferença significativa na sobrevida entre a braquiterapia com placa de ¹²⁵I e a enucleação para melanoma coroidal de tamanho médio, e ela se consolidou como um tratamento com preservação do olho [3]. Os resultados de longo prazo da terapia com placa de ¹⁰⁶Ru mostraram taxas de sobrevida em 5, 7 e 9 anos de 99%, 97% e 85%, respectivamente, com taxa de recidiva local de cerca de 1%, o que é favorável [4]. A terapia com placa é uma irradiação pontual apenas da superfície escleral correspondente ao tumor, e sua vantagem é afetar menos o tecido normal ao redor do que a radioterapia externa.
Como as manobras cirúrgicas, como a sutura e a retirada da placa, exigem técnica especializada, e também é necessária uma sala de tratamento especial para o controle da radiação, os centros que podem realizá-la são limitados.
A terapia com placa é um método de irradiação local em que uma placa radioativa é suturada diretamente à superfície escleral correspondente ao tumor, concentrando a dose no tumor e afetando pouco os tecidos normais ao redor. A radioterapia externa irradia toda a área tumoral a partir de fora do corpo, por isso pode tratar tumores mais extensos e lesões múltiplas, mas aumenta a dose em estruturas vizinhas como a porção anterior da órbita, o cristalino e o nervo óptico. A indicação é escolhida de acordo com o tamanho, a localização e o tipo do tumor.
4. Efeitos colaterais da radioterapia e manejo
Seção intitulada “4. Efeitos colaterais da radioterapia e manejo”
Na radioterapia de tumores oculares, o efeito terapêutico sobre o tumor ocorre ao custo de efeitos sobre os tecidos normais ao redor (efeitos colaterais). Os efeitos colaterais variam conforme a dose, a área de irradiação e o tipo de tratamento.
Principais efeitos colaterais oftalmológicos
Seção intitulada “Principais efeitos colaterais oftalmológicos”- Catarata por radiação: O risco aumenta quando a dose de irradiação ultrapassa 30 Gy. O cristalino é altamente sensível à radiação e costuma aparecer como catarata subcapsular posterior. A cirurgia de catarata com facoemulsificação pode ser indicada.
- Retinopatia por radiação: Oclusão capilar e isquemia da retina podem causar alterações exsudativas, neovascularização e edema macular. Foi relatado que ocorre em 20–53% após braquiterapia com placa [7]. A terapia anti-VEGF e a fotocoagulação a laser são usadas no tratamento, e a administração profilática de bevacizumabe pode reduzir o desenvolvimento de edema macular [7].
- Neuropatia óptica por radiação: A irradiação do nervo óptico prejudica o fluxo sanguíneo do nervo óptico, causando کاهش da visão e defeitos no campo visual. Pode levar a perda visual irreversível.
- Olho seco: Causado pela irradiação da glândula lacrimal e das células caliciformes da conjuntiva. É manejado com lágrimas artificiais e colírios anti-inflamatórios.
- Glaucoma neovascular: Complicação relativamente comum após a terapia com íons pesados, que requer controle da pressão intraocular.
- Retardo do crescimento orbitário: Especialmente em crianças, a irradiação pode prejudicar o crescimento dos ossos da órbita e causar assimetria facial. A terapia com prótons e a terapia com íons pesados podem reduzir a dose para os tecidos normais ao redor em comparação com a radioterapia externa convencional com raios X.
Risco de câncer secundário (crianças)
Seção intitulada “Risco de câncer secundário (crianças)”A radioterapia externa em crianças, especialmente naquelas com retinoblastoma, aumenta o risco de cânceres secundários dentro do campo de irradiação, como osteossarcoma e sarcoma de tecidos moles. No retinoblastoma hereditário (mutação bialélica de RB1), o risco de câncer secundário é ainda maior, por isso a indicação da radioterapia externa deve ser avaliada com cautela. A terapia com prótons pode reduzir o risco de câncer secundário ao diminuir a dose para os tecidos normais ao redor.
Pontos principais do acompanhamento
Seção intitulada “Pontos principais do acompanhamento”- Após a radioterapia, continue com exames oftalmológicos regulares pelo menos a cada 3–6 meses.
- Para detectar precocemente a retinopatia por radiação, a catarata e a neuropatia óptica, realize regularmente exame de fundo de olho, tomografia de coerência óptica (OCT) e teste de campo visual.
- Em doenças com risco de glaucoma neovascular (como após a terapia com íons pesados), acrescente a medição da pressão intraocular e a gonioscopia.
5. Centros de tratamento e cobertura do seguro
Seção intitulada “5. Centros de tratamento e cobertura do seguro”O número de centros onde o tratamento pode ser realizado e a situação da cobertura do seguro variam conforme o tipo de radioterapia.
Terapia com prótons
Seção intitulada “Terapia com prótons”Desde abril de 2016, a terapia com prótons para rabdomiossarcoma orbitário passou a ter cobertura do seguro. Os centros de terapia com prótons são limitados no país, portanto pode ser necessário encaminhamento para um centro próximo.
Terapia com íons pesados
Seção intitulada “Terapia com íons pesados”A terapia com íons pesados para tumores oculares de difícil tratamento, incluindo o carcinoma adenoide cístico da glândula lacrimal, é realizada em centros no Japão. A abrangência das doenças indicadas e o número de centros estão aumentando.
Terapia com placa
Seção intitulada “Terapia com placa”Como exige uma sala de tratamento especial e técnica especializada, o número de centros que podem realizá-la é limitado. É necessário encaminhamento para um centro oftalmológico especializado que faça terapia com placa.
Radioterapia externa e radioterapia estereotáxica
Seção intitulada “Radioterapia externa e radioterapia estereotáxica”A radioterapia externa com um acelerador linear pode ser realizada em centros de radioterapia em todo o país. A radioterapia estereotáxica (Gamma Knife e CyberKnife) é realizada em alguns centros, e seu uso para tumores oculares requer coordenação entre oftalmologia e radiologia.
6. Fisiopatologia: mecanismo de ação da radiação e base para definição da dose
Seção intitulada “6. Fisiopatologia: mecanismo de ação da radiação e base para definição da dose”Efeitos da radiação nas células tumorais
Seção intitulada “Efeitos da radiação nas células tumorais”A radiação (raios X, raios gama e feixes de partículas) provoca quebras de dupla fita no DNA dentro da célula e interrompe a divisão celular. Como as células tumorais têm menor capacidade de reparar o DNA do que as células normais, elas são mais sensíveis à radiação (uma diferença relativa de sensibilidade). O conceito básico da radioterapia é usar esse princípio para destruir seletivamente as células tumorais.
Como a dose é definida
Seção intitulada “Como a dose é definida”A dose de irradiação (gray, Gy) é determinada pelo equilíbrio entre a radiossensibilidade do tumor e a dose de tolerância dos tecidos normais ao redor.
- Linfoma maligno: É muito radiossensível, e uma dose relativamente baixa de 30–40 Gy pode ser curativa.
- Adenocarcinoma e sarcoma: A sensibilidade é moderada ou menor, e é necessária uma dose alta de 40–70 Gy.
- Nervo óptico e retina: A dose de tolerância à radiação é baixa (no cristalino, há risco de catarata com cerca de 2–4 Gy), por isso é essencial otimizar a área de irradiação.
Importância da irradiação fracionada
Seção intitulada “Importância da irradiação fracionada”Em geral, a radioterapia externa é administrada em frações de 1,8–2 Gy por sessão, 5 vezes por semana, ao longo de várias semanas (fracionamento). O fracionamento dá às células normais tempo para reparar o DNA entre as sessões, enquanto as células tumorais recebem a próxima dose com o reparo incompleto, otimizando o equilíbrio entre o efeito do tratamento e os efeitos colaterais.
Características físicas da terapia com feixes de partículas
Seção intitulada “Características físicas da terapia com feixes de partículas”A terapia com feixes de prótons e feixes de partículas pesadas (feixes de íons de carbono) forma uma região de dose concentrada chamada “pico de Bragg” no fim do trajeto de irradiação. Enquanto os raios X liberam energia continuamente ao atravessar o tecido, os feixes de partículas liberam energia de forma abrupta em uma profundidade específica e depois caem para quase zero. Isso permite administrar uma dose alta na parte profunda do tumor e, ao mesmo tempo, reduzir a dose aos tecidos normais atrás do tumor. Os feixes de íons de carbono têm uma eficácia biológica relativa (RBE) ainda maior e, espera-se, produzam um efeito de destruição maior do que os raios X, mesmo contra tumores radioresistentes (como o carcinoma adenoide cístico).
7. Referências
Seção intitulada “7. Referências”- Mishra KK, Daftari IK. Proton therapy for the management of uveal melanoma and other ocular tumors. Chin Clin Oncol. 2016;5(4):50. PMID: 27558251. doi:10.21037/cco.2016.07.06
- Chan AW, Lin H, Yacoub I, et al. Proton Therapy in Uveal Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(20):3497. PMCID: PMC11506608.
- Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al; Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):969-982. PMID: 11448319.
- Cennamo G, Montorio D, D’Andrea L, et al. Long-Term Outcomes in Uveal Melanoma After Ruthenium-106 Brachytherapy. Front Oncol. 2022;11:754108. doi:10.3389/fonc.2021.754108
- Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. PMID: 29560121.
- Yock T, Schneider R, Friedmann A, Adams J, Fullerton B, Tarbell N. Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(4):1161-1168. PMID: 15950401.
- Mularska W, Chicheł A, Rospond-Kubiak I. Radiation retinopathy following episcleral brachytherapy for intraocular tumors: Current treatment options. J Contemp Brachytherapy. 2023;15(5):372-382. PMID: 38026080. PMCID: PMC10669920.