รังสีรักษาสำหรับเนื้องอกของตา (Radiation Therapy for Ocular Tumors)

รังสีรักษาเนื้องอกในตามี 5 แบบ ได้แก่ การฉายรังสีภายนอก, รังสีรักษาแบบสเตอริโอแทกติก, การรักษาด้วยโปรตอน, การรักษาด้วยไอออนหนัก และการรักษาแบบแผ่น (บราไคเทอราปี).
วิธีการฉายรังสีและขนาดรังสีจะแตกต่างกันไปตามโรค ขนาดของเนื้องอก และตำแหน่ง และกำหนดไว้ในช่วง 30 ถึง 70 Gy
การรักษาด้วยโปรตอนเริ่มอยู่ในสิทธิ์การประกันสำหรับราบโดไมโอซาร์โคมาของเบ้าตาตั้งแต่เดือนเมษายน 2016
การรักษาแบบแผ่นปะ (¹⁰⁶Ru/¹²⁵I) ใช้กับเนื้องอกเฉพาะที่ที่มีความหนาไม่เกิน 5 มม. และมีเส้นผ่านศูนย์กลางมากที่สุดไม่เกิน 15 มม. และให้การควบคุมเฉพาะที่ได้ 80–90%
การรักษาด้วยไอออนหนัก (ไอออนคาร์บอน) เป็นวิธีที่มีแนวโน้มดี ซึ่งสามารถทั้งคงลูกตาไว้และควบคุมเนื้องอกได้ในกรณีเช่นมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตา
เมื่อขนาดรังสีเกิน 30 Gy ความเสี่ยงของต้อกระจกจากรังสี จอประสาทตาอักเสบจากรังสี และเส้นประสาทตาผิดปกติจะเพิ่มขึ้น จึงจำเป็นต้องดูแลผลข้างเคียงระยะยาว
เนื่องจากสถานพยาบาลที่ให้การรักษามีจำกัด การส่งต่อไปยังศูนย์เฉพาะทางจึงมีความสำคัญ

1. การฉายรังสีรักษาที่ใช้กับเนื้องอกในตาคืออะไร

การฉายรังสีรักษา (รังสีบำบัด) คือการรักษาที่ใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพลังงานสูงหรือลำอนุภาคฉายไปยังเนื้องอก ทำให้ DNA เสียหาย และยับยั้งหรือทำลายการเจริญของเซลล์เนื้องอก ในด้านเนื้องอกในตา วิธีนี้มักใช้ร่วมกับการผ่าตัดและเคมีบำบัด เพื่อควบคุมเนื้องอกเฉพาะที่โดยคงลูกตาและการมองเห็นไว้

ความสำคัญของการฉายรังสีรักษาในเนื้องอกในตามี 3 ประการดังต่อไปนี้

การคงลูกตาไว้: สามารถควบคุมเนื้องอกได้โดยหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเอาออก (การผ่าตัดเอาเนื้อในเบ้าตาออกหรือการตัดลูกตา)
การควบคุมเฉพาะที่: สำหรับเนื้องอกที่ไวต่อรังสีสูง เช่น ลิมโฟมา อาจคาดหวังการหายขาดได้ด้วยการฉายรังสีอย่างเดียว
การรักษาเสริม: ใช้หลังเคมีบำบัดหรือผ่าตัดเพื่อกดเนื้องอกที่เหลืออยู่หรือการกลับเป็นซ้ำ

รังสีรักษาจะเลือกตามชนิด ขนาด และตำแหน่งของก้อน รวมถึงผลต่อเนื้อเยื่อปกติรอบข้าง วิธีฉายรังสีหลักมี 5 แบบ ได้แก่ การฉายรังสีจากภายนอก (EBRT) การฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก การรักษาด้วยโปรตอน การรักษาด้วยไอออนคาร์บอน และการฝังแผ่นกัมมันตรังสี (plaque brachytherapy).

ภาพรวมของวิธีการฉายรังสีหลัก

การฉายรังสีจากภายนอก (EBRT): การฉายรังสีแบบดั้งเดิมโดยใช้รังสีเอกซ์หรืออิเล็กตรอนบีม ใช้อย่างกว้างขวางสำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เบ้าตา PIOL และเนื้องอกตาที่แพร่กระจาย
การฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก: ฉายรังสีลงที่ก้อนอย่างแม่นยำด้วย Gamma Knife, CyberKnife หรือเครื่องเร่งอนุภาคเชิงเส้น ใช้ในโรคที่ต้องฉายรังสีอย่างแม่นยำ เช่น meningioma ของปลอกเส้นประสาทตา
การรักษาด้วยโปรตอน: ใช้คุณสมบัติ Bragg peak ของลำโปรตอนเพื่อให้ปริมาณรังสีไปกองที่ก้อนและลดผลต่อเนื้อเยื่อปกติรอบข้าง สำหรับมะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย มีรายงานอัตราควบคุมเฉพาะที่มากกว่า 90% และอัตราการคงสภาพลูกตาประมาณ 80% ใน 10 ปี [1,2] ตั้งแต่เดือนเมษายน 2016 ได้รับการครอบคลุมโดยประกันสำหรับ rhabdomyosarcoma ที่เบ้าตา
การรักษาด้วยไอออนคาร์บอน: ใช้ไอออนคาร์บอนที่มีผลทางชีวภาพสูงกว่าโปรตอน ใช้ได้ดีกับเนื้องอกที่รักษายาก เช่น มะเร็งต่อมน้ำตาแบบอะดีนอยด์ซิสติกและมะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย และมีรายงานอัตราการคงสภาพลูกตา 5 ปี 86% สำหรับมะเร็งต่อมน้ำตาที่ลุกลามออกนอกเบ้าตา [5] ภาวะต้อหินชนิดมีหลอดเลือดงอกใหม่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบค่อนข้างบ่อยในการรักษานี้
การฝังแผ่นกัมมันตรังสี (plaque brachytherapy): นำแผ่น (aplicator) ที่บรรจุไอโซโทปรังสีเย็บติดบนผิวตาขาวด้านที่ตรงกับก้อน แล้วฉายรังสีไปยังก้อนโดยตรง ช่วยให้รักษาเฉพาะที่ได้และมีอัตราการคงสภาพลูกตาสูง

Q การรักษาด้วยรังสีชนิดใดใช้กับเนื้องอกในตา?

มี 5 แบบ ได้แก่ การฉายรังสีจากภายนอก (EBRT) การฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก (Gamma Knife, CyberKnife และเครื่องเร่งอนุภาคเชิงเส้น) การรักษาด้วยโปรตอน การรักษาด้วยไอออนคาร์บอน และการฝังแผ่นกัมมันตรังสี วิธีฉายรังสีที่เหมาะสมจะเลือกตามชนิดของโรค ขนาดก้อน และตำแหน่ง

2. ปริมาณรังสีและข้อบ่งใช้ตามโรค

ปริมาณรังสีที่แนะนำและวิธีฉายรังสีจะแตกต่างกันไปตามชนิดของเนื้องอกในตา ด้านล่างเป็นภาพรวมของการรักษาด้วยรังสีสำหรับโรคหลัก

ความสอดคล้องระหว่างปริมาณรังสีตามโรคกับวิธีฉายรังสีที่ใช้มีดังนี้

โรค	ปริมาณรังสี (โดยประมาณ)	วิธีฉายรังสีหลัก
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองเบ้าตาระดับความรุนแรงต่ำ	30 Gy	รังสีรักษาแบบฉายจากภายนอก (EBRT)
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองเบ้าตาระดับปานกลางขึ้นไป	40 Gy	รังสีรักษาแบบฉายจากภายนอก (EBRT)
มะเร็งชนิดไม่แยกตัวของเบ้าตา (ขนาดรังสีสูงสุด)	70 Gy	รังสีรักษาแบบฉายจากภายนอก (EBRT)
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา (PIOL)	30 Gy	การฉายรังสีจากภายนอก (EBRT)
เนื้องอกยูเวียแพร่กระจาย	40–50 Gy	การฉายรังสีจากภายนอก (EBRT)
โรคเรติโนบลาสโตมา	40–46 Gy	การฉายรังสีจากภายนอก (รังสีเอกซ์แบบแบ่งครั้ง)
เมนิงจิโอมาเยื่อหุ้มเส้นประสาทตา	ขึ้นอยู่กับสถานพยาบาล	รังสีรักษาแบบสเตอริโอแทกติก
ราบโดมโยซาร์โคมาของเบ้าตา	40–50 Gy	การรักษาด้วยโปรตอน (ครอบคลุมโดยประกัน)
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตา	ขึ้นกับสถานพยาบาล	การรักษาด้วยคาร์บอนไอออน

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเบ้าตา

เนื่องจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายไวต่อรังสีสูง จึงใช้การฉายรังสีภายนอกกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายที่จำกัดอยู่ในเบ้าตา มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเกรดต่ำจะฉายประมาณ 30 Gy ส่วนชนิดเกรดปานกลางขึ้นไปจะฉายประมาณ 40 Gy เมื่อขนาดรังสีเกิน 30 Gy ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อกระจกจากรังสี จอประสาทตาเสื่อม และเส้นประสาทตาอักเสบ จะเพิ่มขึ้น สำหรับมะเร็งชนิดไม่แยกแยะของเบ้าตาและชนิดที่คล้ายกัน บางครั้งอาจฉายถึงประมาณ 70 Gy ซึ่งถือเป็นขนาดสูงสุด โดยยอมรับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาปฐมภูมิ (PIOL)

สำหรับรอยโรคเฉพาะที่ในตาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาปฐมภูมิ (PIOL) การฉายรังสีรวมประมาณ 30 เกรย์มีประสิทธิผล ส่วนรอยโรคทั่วร่างกายจะใช้เคมีบำบัดร่วมด้วย

เนื้องอกคอรอยด์ระยะแพร่กระจาย

สำหรับเนื้องอกที่แพร่กระจายมายังตา ใช้การฉายรังสี 40–50 Gy มักใช้เพื่อบรรเทาอาการ (การฉายรังสีแบบประคับประคอง)

เรติโนบลาสโตมา

ใช้การฉายรังสีเอกซ์แบบแบ่งครั้งรวม 40–46 เกรย์ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันด้วยความก้าวหน้าของเคมีบำบัดและการรักษาเฉพาะที่ (การรักษาด้วยแผ่นป้าย การรักษาด้วยเลเซอร์ และการจี้เย็น) การฉายรังสีภายนอกจะทำเฉพาะเมื่อควบคุมด้วยวิธีอื่นไม่ได้เท่านั้น การฉายรังสีภายนอกในเด็กต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ เพราะมีความเสี่ยงต่อมะเร็งทุติยภูมิและความผิดปกติของการเจริญเติบโตของเบ้าตา

เมนิงจิโมาเยื่อหุ้มเส้นประสาทตา

มีรายงานว่ารังสีรักษาแบบสเตอริโอแทกติก (LINAC, Gamma Knife, CyberKnife) สามารถคงการมองเห็นและยับยั้งการโตของเนื้องอกได้ เนื่องจากการผ่าตัดตัดออกทั้งหมดอาจต้องเสียเส้นประสาทตาไป รังสีรักษาจึงเป็นวิธีการรักษาหลัก

ราบโดไมโอซาร์โคมาของเบ้าตา

การรักษามาตรฐานคือการใช้เคมีบำบัด (สูตร VAC) ร่วมกับรังสีรักษา ตั้งแต่เดือนเมษายน 2016 การรักษาด้วยโปรตอนอยู่ในสิทธิ์ประกันสุขภาพ ทำให้สามารถฉายรังสีโดยลดผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติรอบข้างได้มากที่สุด สำหรับระยะโรค (กลุ่ม IRS) II ถึง IV จะใช้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา โดยฉาย 4,000–5,000 cGy (40–50 Gy) การรักษาด้วยโปรตอนสามารถลดปริมาณรังสีต่อโครงสร้างใกล้เคียง เช่น เลนส์ตาและกระดูกเบ้าตา ได้มากกว่าฟอตอนอย่างชัดเจน และมีรายงานในผู้ป่วยเด็กว่าควบคุมก้อนเนื้องอกได้ดีเยี่ยมและลดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว [6]

มะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตา

สำหรับมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติกที่ผ่าตัดไม่ได้ จะใช้การรักษาด้วยอนุภาคคาร์บอน เป็นวิธีที่มีแนวโน้มดีซึ่งสามารถควบคุมก้อนเนื้องอกได้โดยคงไว้ซึ่งเปลือกตา ลูกตา และเบ้าตา และแม้ในกรณีที่ลุกลามออกนอกเบ้าตา ก็มีรายงานอัตราควบคุมเฉพาะที่ 5 ปี 62% และอัตรารอดชีวิตรวม 65% [5]

Q รังสีรักษาเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองในเบ้าตาใช้ปริมาณเท่าไร?

ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดความรุนแรงต่ำ ฉายประมาณ 30 เกรย์ และในชนิดความรุนแรงปานกลางหรือสูงกว่าฉายประมาณ 40 เกรย์ ในกรณีเช่นมะเร็งที่ไม่แยกเซลล์ของเบ้าตา อาจใช้การฉายรังสีขนาดสูงมากประมาณ 70 เกรย์ได้ เมื่อปริมาณรังสีเกิน 30 เกรย์ ความเสี่ยงของต้อกระจกจากรังสี จอประสาทตาอักเสบจากรังสี และโรคของเส้นประสาทตาจะเพิ่มขึ้น

3. การรักษาด้วยแผ่นป้าย (บราคีเธอราพี)

ภาพระหว่างผ่าตัดของบราคีเธอราพีที่เย็บแผ่นป้าย ¹²⁵I ไว้บนผิวสเคลรา (ขั้นตอนการผ่าตัด A–H)

Thomas GN, Chou IL, Gopal L. Plaque Radiotherapy for Ocular Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(19):3386. Figure 1. PMCID: PMC11475076. License: CC BY 4.0.

ภาพระหว่างผ่าตัดแสดงขั้นตอนการผ่าตัด 8 ขั้นตอน ตั้งแต่การเย็บแผ่นทองที่บรรจุเมล็ด ¹²⁵I เข้ากับผิวสเคลอราหลังจากแยกกล้ามเนื้อ rectus ด้านข้างชั่วคราว (E และ F) ไปจนถึงการเย็บกลับและปิดแผล (G และ H) สอดคล้องกับขั้นตอนการเย็บแผ่นที่อธิบายในหัวข้อ “3. การรักษาด้วยแผ่นป้าย (การฝังแร่รังสี)”

การรักษาด้วยแผ่นป้ายเป็นการรักษาเฉพาะที่ โดยเย็บแผ่นป้าย (อุปกรณ์รูปแผ่นดิสก์) ที่บรรจุไอโซโทปรังสีติดชั่วคราวบนผิวสเคลอราที่ตรงกับตำแหน่งของเนื้องอก เพื่อฉายรังสีเข้าไปในเนื้องอกโดยตรง เป็นการรักษาหลักเพื่อรักษาลูกตาในมะเร็งเมลาโนมาของยูเวียและเรติโนบลาสโตมา (กรณีที่กลับเป็นซ้ำหรือมีเนื้อรังหลงเหลือ)

แหล่งรังสีที่ใช้

แหล่งรังสีที่ใช้แตกต่างกันไปตามภูมิภาค

¹⁰⁶Ru (รูทีเนียม, แหล่งรังสี β): ใช้หลักในญี่ปุ่นและยุโรป ปล่อยรังสีเบตา (ลำอิเล็กตรอน) และฉายเฉพาะที่เนื้องอก
¹²⁵I (ไอโอดีน, แหล่งรังสี γ): ใช้หลักในอเมริกาเหนือ ปล่อยรังสีแกมมาพลังงานต่ำ

เกณฑ์ข้อบ่งใช้

เงื่อนไขของเนื้องอกสำหรับการรักษาด้วยแผ่นป้าย ¹⁰⁶Ru มีดังนี้

ความหนาของเนื้องอก: ไม่เกิน 5 มม.
เส้นผ่านศูนย์กลางของเนื้องอก: ไม่เกิน 15 มม.
ตำแหน่งของเนื้องอก: เนื้องอกเฉพาะที่ซึ่งอยู่ห่างจากขั้วประสาทตา

หากเนื้องอกสัมผัสกับขั้วประสาทตาหรือมาคูลา หรือหากเนื้องอกมีขนาดใหญ่ การพิจารณาใช้วิธีนี้จะทำได้ยาก

อัตราการควบคุมเฉพาะที่และลักษณะการรักษา

สามารถควบคุมเฉพาะที่ได้ 80–90%. ในการศึกษา COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) มีรายงานว่าอัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการรักษาแบบฝังแผ่นรังสี ¹²⁵I กับการตัดลูกตาในมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ขนาดกลาง และได้ยอมรับเป็นการรักษาที่คงลูกตาไว้ [3]. ผลระยะยาวของการรักษาแบบฝังแผ่นรังสี ¹⁰⁶Ru แสดงอัตราการรอดชีวิตที่ 5, 7 และ 9 ปี เท่ากับ 99%, 97% และ 85% ตามลำดับ และอัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ประมาณ 1% ซึ่งถือว่าผลดี [4]. การรักษาแบบฝังแผ่นรังสีเป็นการฉายรังสีเฉพาะจุดที่บริเวณผิวสเคลอราที่ตรงกับก้อนเนื้องอก โดยมีข้อดีคือกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติรอบข้างน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการฉายรังสีภายนอก.

เนื่องจากหัตถการผ่าตัด เช่น การเย็บและการเอาแผ่นรังสีออก ต้องอาศัยทักษะเฉพาะทาง และยังต้องมีห้องรักษาพิเศษสำหรับการจัดการรังสี จึงมีสถานพยาบาลที่ทำได้จำกัด.

Q การรักษาแบบฝังแผ่นรังสีต่างจากการฉายรังสีภายนอกอย่างไร?

การรักษาแบบฝังแผ่นรังสีเป็นวิธีฉายรังสีเฉพาะที่ โดยเย็บแผ่นรังสีไว้โดยตรงบนผิวสเคลอราที่ตรงกับก้อนเนื้องอก จึงทำให้ปริมาณรังสี集中ที่ก้อนเนื้องอกและกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติรอบข้างน้อย การฉายรังสีภายนอกเป็นการฉายจากภายนอกร่างกายไปยังบริเวณเนื้องอกทั้งหมด จึงสามารถใช้กับเนื้องอกที่กว้างกว่าและรอยโรคหลายตำแหน่งได้ แต่จะได้รับปริมาณรังสีต่อโครงสร้างข้างเคียง เช่น ส่วนหน้าของเบ้าตา เลนส์ตา และเส้นประสาทตา มากกว่า ข้อบ่งใช้จะเลือกตามขนาด ตำแหน่ง และชนิดของเนื้องอก.

4. ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยรังสีและการดูแล

ภาพถ่ายจอประสาทตาและภาพออโตฟลูออเรสเซนซ์ที่แสดง RPE ฝ่อและไฮเปอร์ออโตฟลูออเรสเซนซ์รอบมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์หลังการรักษาแบบฝังแผ่นรังสี ¹⁰⁶Ru

Bindewald-Wittich A, Holz FG, Ach T. Fundus Autofluorescence Imaging in Patients with Choroidal Melanoma. Cancers (Basel). 2022;14(7):1809. Figure 4. PMID: 35406581; PMCID: PMC8997882. DOI: 10.3390/cancers14071809. License: CC BY 4.0.

แสดงการเปลี่ยนแปลงตามเวลาของไฮเปอร์ออโตฟลูออเรสเซนซ์และการฝ่อของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตา (RPE) ที่เกิดรอบเนื้องอกในช่วง 3 ถึง 9 เดือนหลังการรักษาแบบฝังแผ่นรังสี ¹⁰⁶Ru โดยใช้ภาพถ่ายจอประสาทตาสี (คอลัมน์ซ้าย) และภาพออโตฟลูออเรสเซนซ์ (คอลัมน์ขวา) สอดคล้องกับการฝ่อของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาหลังการฉายรังสีที่กล่าวถึงในหัวข้อ 4 “ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยรังสีและการดูแล”.

ในการรักษาด้วยรังสีสำหรับเนื้องอกตา ผลการรักษาต่อเนื้องอกต้องแลกมากับผลต่อเนื้อเยื่อปกติรอบข้าง (ผลข้างเคียง) ผลข้างเคียงจะแตกต่างกันไปตามปริมาณรังสี พื้นที่ที่ฉาย และชนิดของการรักษา.

ผลข้างเคียงทางจักษุที่สำคัญ

ต้อกระจกจากรังสี: ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อขนาดรังสีเกิน 30 Gy เลนส์ตาไวต่อรังสีมาก และมักแสดงเป็นต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลัง อาจพิจารณาผ่าตัดต้อกระจกด้วยการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
จอประสาทตาเสื่อมจากรังสี: การอุดตันของหลอดเลือดฝอยและภาวะขาดเลือดของจอประสาทตาอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบสารคัดหลั่ง หลอดเลือดใหม่ และจอตาบวมน้ำบริเวณแมคูลา มีรายงานว่าพบได้ 20–53% หลังการรักษาด้วยแร่รังสีภายใน [7] การรักษาใช้ยาต้าน VEGF และเลเซอร์โฟโตโคแอกกูเลชัน และการให้เบวาซิซูแมบเชิงป้องกันอาจช่วยลดการเกิดจอตาบวมน้ำบริเวณแมคูลาได้ [7]
เส้นประสาทตาอักเสบจากรังสี: การฉายรังสีไปยังเส้นประสาทตาทำให้การไหลเวียนเลือดของเส้นประสาทตาบกพร่อง ส่งผลให้การมองเห็นลดลงและเกิดลานสายตาบกพร่อง อาจนำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นที่ไม่สามารถย้อนกลับได้
ตาแห้ง: เกิดจากการฉายรังสีต่อ ต่อมน้ำตาและเซลล์ goblet ของเยื่อบุตา ควบคุมอาการด้วยน้ำตาเทียมและยาหยอดตาต้านการอักเสบ
ต้อหินชนิดมีหลอดเลือดใหม่: เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ค่อนข้างบ่อยหลังการรักษาด้วยไอออนหนัก และจำเป็นต้องควบคุมความดันลูกตา
การเจริญของเบ้าตาบกพร่อง: โดยเฉพาะในเด็ก การฉายรังสีอาจขัดขวางการเจริญของกระดูกเบ้าตาและทำให้ใบหน้าสองข้างไม่สมมาตร การรักษาด้วยโปรตอนและการรักษาด้วยไอออนหนักสามารถลดขนาดรังสีที่ไปยังเนื้อเยื่อปกติรอบข้างได้เมื่อเทียบกับการฉายรังสีภายนอกด้วยเอกซเรย์แบบดั้งเดิม

ความเสี่ยงมะเร็งทุติยภูมิ (เด็ก)

การฉายรังสีภายนอกในเด็ก โดยเฉพาะผู้ป่วยเรติโนบลาสโตมา เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งทุติยภูมิภายในบริเวณที่ได้รับรังสี เช่น ออสตีโอซาร์โคมาและซาร์โคมาเนื้อเยื่ออ่อน ในเรติโนบลาสโตมาแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรม (การกลายพันธุ์ RB1 ทั้งสองอัลลีล) ความเสี่ยงมะเร็งทุติยภูมิจะสูงยิ่งขึ้น จึงต้องพิจารณาข้อบ่งชี้ของการฉายรังสีภายนอกอย่างรอบคอบ การรักษาด้วยโปรตอนคาดว่าจะช่วยลดความเสี่ยงมะเร็งทุติยภูมิโดยลดขนาดรังสีที่ไปยังเนื้อเยื่อปกติรอบข้าง

ประเด็นสำคัญในการติดตาม

หลังการรักษาด้วยรังสี ควรตรวจตาเป็นประจำอย่างน้อยทุก 3–6 เดือน
เพื่อตรวจพบจอประสาทตาเสื่อมจากรังสี ต้อกระจก และเส้นประสาทตาอักเสบตั้งแต่ระยะแรก ควรตรวจตาส่วนหลัง ถ่ายภาพตัดขวางด้วยแสงเชื่อมโยงเชิงแสง (OCT) และตรวจลานสายตาเป็นประจำ
ในโรคที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดต้อหินชนิดมีหลอดเลือดใหม่ (เช่น หลังการรักษาด้วยไอออนหนัก) ให้เพิ่มการวัดความดันลูกตาและการตรวจมุมตา

5. สถานที่รักษาและสิทธิ์การเบิกประกัน

จำนวนสถานพยาบาลที่สามารถให้การรักษาได้และสถานะการเบิกประกันจะแตกต่างกันไปตามชนิดของการฉายรังสี

การรักษาด้วยโปรตอน

ตั้งแต่เดือนเมษายน 2016 การรักษาด้วยโปรตอนสำหรับโรคเนื้องอกกล้ามเนื้อลายที่เบ้าตาได้รับสิทธิ์ประกันแล้ว สถานพยาบาลที่ให้การรักษาด้วยโปรตอนมีจำกัดทั่วประเทศ จึงอาจต้องส่งต่อไปยังสถานพยาบาลใกล้เคียง

การรักษาด้วยไอออนหนัก

การรักษาด้วยไอออนหนักสำหรับเนื้องอกตาที่รักษายาก รวมถึงมะเร็งต่อมน้ำตาอะดีนอยด์ซิสติก มีให้บริการในสถานพยาบาลในญี่ปุ่น ขอบเขตของโรคที่รักษาได้และจำนวนสถานพยาบาลกำลังเพิ่มขึ้น

การรักษาด้วยเพลก

เนื่องจากต้องใช้ห้องรักษาพิเศษและเทคนิคเฉพาะทาง จึงมีสถานพยาบาลที่ให้การรักษาได้น้อย จำเป็นต้องส่งต่อไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทางด้านจักษุที่ทำการรักษาด้วยเพลก

การฉายรังสีภายนอกและการฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก

การฉายรังสีภายนอกด้วยเครื่องเร่งอนุภาคเชิงเส้นสามารถทำได้ในสถานพยาบาลฉายรังสีทั่วประเทศ ส่วนการฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก (Gamma Knife และ CyberKnife) ทำได้ในบางแห่ง และการใช้กับเนื้องอกตาจำเป็นต้องมีความร่วมมือระหว่างจักษุวิทยาและรังสีวิทยา

6. พยาธิสรีรวิทยา: กลไกการออกฤทธิ์ของรังสีและเหตุผลของการกำหนดขนาดรังสี

ผลของรังสีต่อเซลล์เนื้องอก

รังสี (รังสีเอกซ์ รังสีแกมมา และลำอนุภาค) ทำให้ DNA ในเซลล์เกิดการขาดสายคู่และหยุดการแบ่งตัวของเซลล์ เนื่องจากเซลล์มะเร็งซ่อมแซม DNA ได้ต่ำกว่าเซลล์ปกติ จึงไวต่อรังสีมากกว่า (ความแตกต่างของความไวแบบสัมพัทธ์) แนวคิดพื้นฐานของรังสีรักษาคือการใช้หลักการนี้เพื่อทำลายเซลล์มะเร็งอย่างจำเพาะ

หลักการกำหนดขนาดรังสี

ขนาดรังสีที่ให้ (เกรย์, Gy) จะกำหนดโดยสมดุลระหว่างความไวต่อรังสีของก้อนมะเร็งกับขนาดรังสีที่เนื้อเยื่อปกติรอบข้างทนได้

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย: ไวต่อรังสีมาก และคาดหวังการรักษาหายได้ด้วยขนาดรังสีค่อนข้างต่ำ 30–40 Gy
อะดีโนคาร์ซิโนมาและซาร์โคมา: ความไวอยู่ระดับปานกลางหรือต่ำกว่า และต้องใช้ขนาดรังสีสูง 40–70 Gy
เส้นประสาทตาและจอประสาทตา: ขนาดรังสีที่ทนได้ของอวัยวะเหล่านี้ต่ำ (เลนส์ตาจะมีความเสี่ยงต้อกระจกที่ประมาณ 2–4 Gy) จึงจำเป็นต้องปรับให้บริเวณฉายรังสีเหมาะสมที่สุด

ความสำคัญของการฉายรังสีแบบแบ่งขนาด

โดยทั่วไป การฉายรังสีภายนอกจะแบ่งเป็นครั้งละ 1.8–2 Gy สัปดาห์ละ 5 ครั้ง ต่อเนื่องหลายสัปดาห์ (fractionation) การแบ่งขนาดช่วยให้เซลล์ปกติมีเวลาซ่อมแซม DNA ระหว่างแต่ละครั้ง ขณะที่เซลล์มะเร็งจะได้รับขนาดรังสีครั้งถัดไปทั้งที่การซ่อมแซมยังไม่สมบูรณ์ ทำให้สมดุลระหว่างผลการรักษากับผลข้างเคียงเหมาะสมขึ้น

ลักษณะทางฟิสิกส์ของการรักษาด้วยลำอนุภาค

การรักษาด้วยลำโปรตอนและลำอนุภาคหนัก (ลำไอออนคาร์บอน) จะเกิดบริเวณที่ขนาดรังสีหนาแน่นเรียกว่า “Bragg peak” ที่ปลายทางเดินของรังสี ขณะที่รังสีเอกซ์ปล่อยพลังงานต่อเนื่องเมื่อผ่านเนื้อเยื่อ ลำอนุภาคจะปล่อยพลังงานอย่างชัดเจนที่ความลึกเฉพาะ แล้วลดลงเกือบเป็นศูนย์ ทำให้สามารถให้ขนาดรังสีสูงลึกเข้าไปในก้อนมะเร็ง พร้อมลดขนาดรังสีต่อเนื้อเยื่อปกติที่อยู่หลังมะเร็งได้ในเวลาเดียวกัน ลำไอออนคาร์บอนมีอัตราประสิทธิผลทางชีวภาพสัมพัทธ์ (RBE) สูงกว่า และคาดว่าจะให้ผลทำลายที่มากกว่ารังสีเอกซ์ แม้ต่อก้อนมะเร็งที่ดื้อต่อรังสี (เช่น อะดีนอยด์ซิสติกคาร์ซิโนมา)

7. เอกสารอ้างอิง

Mishra KK, Daftari IK. Proton therapy for the management of uveal melanoma and other ocular tumors. Chin Clin Oncol. 2016;5(4):50. PMID: 27558251. doi:10.21037/cco.2016.07.06
Chan AW, Lin H, Yacoub I, et al. Proton Therapy in Uveal Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(20):3497. PMCID: PMC11506608.
Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al; Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):969-982. PMID: 11448319.
Cennamo G, Montorio D, D’Andrea L, et al. Long-Term Outcomes in Uveal Melanoma After Ruthenium-106 Brachytherapy. Front Oncol. 2022;11:754108. doi:10.3389/fonc.2021.754108
Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. PMID: 29560121.
Yock T, Schneider R, Friedmann A, Adams J, Fullerton B, Tarbell N. Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(4):1161-1168. PMID: 15950401.
Mularska W, Chicheł A, Rospond-Kubiak I. Radiation retinopathy following episcleral brachytherapy for intraocular tumors: Current treatment options. J Contemp Brachytherapy. 2023;15(5):372-382. PMID: 38026080. PMCID: PMC10669920.