La neuropatía óptica por radiación (RON) es un trastorno del nervio óptico causado por cambios isquémicos tardíos después de la exposición a la radiación del aparato óptico. El aparato óptico es altamente radiosensible y la función visual se pierde a través de mecanismos que involucran principalmente daño endotelial vascular.
El sitio más común es el quiasma óptico o sus regiones adyacentes, clasificándose en RON anterior y RON posterior. La RON anterior resulta de la terapia con protones o braquiterapia con placa para tumores orbitarios, coroideos o retinianos, mientras que la RON posterior surge del tratamiento de tumores de senos paranasales o base de cráneo.
El riesgo de inicio está estrechamente relacionado con la dosis de radiación. La siguiente tabla muestra la relación entre la dosis y el riesgo.
| Condición de irradiación | Riesgo de inicio |
|---|---|
| Dosis total menor de 5,000 cGy | Raro |
| Dosis total de 5,000–6,000 cGy | Hasta un 5% en 10 años |
| Dosis única ≤2 Gy, dosis total ≤50 Gy | Relativamente seguro |
| Gamma Knife 800–1,000 cGy en una sola fracción (1–3 sesiones) | Relativamente seguro |
El tiempo de aparición varía de 3 meses a varios años después de la irradiación, y la mayoría ocurre dentro de los 3 años. El pico de aparición es a los 1.5 años, y la aparición más común es de 8 a 16 meses después del tratamiento. Con la popularización del Gamma Knife, la incidencia de RON ha disminuido significativamente.
Con irradiación fraccionada a una dosis total menor de 5,000 cGy (50 Gy), la aparición es rara. Con 5,000–6,000 cGy, se reporta una probabilidad de hasta el 5% en 10 años. Una dosis única de 2 Gy o menos y una dosis total de 50 Gy o menos se consideran relativamente seguras, y estos valores sirven como estándares al planificar la irradiación.
RON anterior
Edema del disco óptico: En el tipo de neuropatía óptica isquémica anterior, se presenta edema del disco óptico, hemorragia y anomalías microvasculares.
Palidez del disco óptico: El edema se transforma en palidez del disco óptico después de 4 a 6 semanas.
Retinopatía por radiación concomitante: Puede observarse simultáneamente.
RON posterior
Nervio óptico normal o pálido: En la RON posterior, los hallazgos de fondo de ojo son escasos y el nervio óptico parece normal o pálido.
Patrones de defecto del campo visual: El daño del quiasma óptico causa hemianopsia bitemporal, y el daño del tracto óptico causa hemianopsia homónima contralateral con atrofia en banda.
Una mujer de 42 años (irradiación de 50 Gy por metástasis cerebral de cáncer de mama) presentó un defecto del campo visual superior severo, palidez segmentaria inferior del disco óptico y RAPD positivo en el ojo derecho un año después de la irradiación. Finalmente, el ojo derecho solo tenía percepción de luz (pupila amaurótica) 1).
Una mujer de 74 años (irradiación de 54 Gy después de la resección de un meningioma) tenía una agudeza visual de 20/20 en el ojo izquierdo y era asintomática a los 22 meses después de la irradiación, pero la OCT detectó adelgazamiento de pRNFL y GCIPL 2).
La radiación daña las células a través de dos vías: la destrucción directa de enlaces moleculares y el daño indirecto mediante la generación de radicales libres. Como lo indica la ley de Bergonie-Tribondeau, las células con alta frecuencia de división y baja diferenciación son más susceptibles al daño por radiación. El daño a las células endoteliales vasculares conduce a un aumento de la permeabilidad vascular y a la oclusión capilar, lo que finalmente provoca neuropatía óptica isquémica.
Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de enfermedad vascular isquémica, por lo que se considera que aumenta el riesgo de desarrollar RON. La hipertensión y las lesiones vasculares preexistentes también son factores de riesgo. La quimioterapia concomitante puede aumentar aún más el riesgo. En casos con múltiples factores de riesgo, se requiere una planificación de la irradiación y un seguimiento particularmente cuidadosos.
La neuropatía óptica por radiación es un diagnóstico de exclusión, que se realiza después de descartar enfermedades similares.
Los principales diagnósticos diferenciales incluyen los siguientes:
Puede ser necesario realizar un análisis del líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar (para descartar meningitis carcinomatosa) y pruebas serológicas (para buscar síndromes paraneoplásicos).
A continuación se muestra un resumen de la escala de gradación OCT-A.
| Grado | Hallazgos |
|---|---|
| 0 | Distribución radial regular del RPCP |
| 1 | Pérdida del patrón radial inicial del RPCP |
| 2 | Hipoperfusión peripapilar en menos de 2 cuadrantes |
| 3 | Hipoperfusión en 2 o más cuadrantes |
| 4 | Hipoperfusión difusa en los 4 cuadrantes |
Los grados 1 a 3 tienen una subclasificación ”+” (afectación del haz papilomacular), que se correlaciona con la disminución de la agudeza visual.
La detección del adelgazamiento de pRNFL y GCIPL mediante OCT puede capturar cambios antes de que aparezcan los síntomas subjetivos 2). La RM muestra realce con contraste del nervio óptico afectado. Se considera que el seguimiento oftalmológico regular después de la radioterapia conduce a la detección temprana de RON, y algunos informes proponen una monitorización rutinaria con RM entre 10 y 20 meses después de completar la radioterapia externa 2).
Básicamente no existe un tratamiento curativo y el pronóstico suele ser malo. En casos tempranos sin atrofia del nervio óptico, los siguientes tratamientos pueden ser algo útiles.
No existe un tratamiento curativo y el pronóstico generalmente es malo. En el 45% de los ojos afectados, la agudeza visual final es inferior a 20/200 hasta percepción de luz, y aproximadamente la mitad resultan en ausencia de percepción de luz. Los esteroides sistémicos, la oxigenoterapia hiperbárica y la anticoagulación pueden ser algo útiles en casos de inicio reciente, pero ninguno garantiza la recuperación de la función visual.
La patogenia de la RON implica tanto daño vascular (vasculitis por radiación) como daño directo por radiación al aparato óptico. Si el daño inicial aparece en el sistema vascular o en el parénquima neural sigue sin estar claro.
Etapa temprana (dentro de unas semanas)
Inflamación reversible y daño vascular exudativo: El aumento de la permeabilidad vascular es central. Los cambios en esta etapa se consideran reversibles.
Etapa progresiva (meses a años)
Oclusión vascular y proliferación de células endoteliales: Se añade daño por radicales libres.
Insuficiencia microvascular: Se induce insuficiencia microvascular con hipoxia. También ocurre daño directo al ADN celular y a la barrera hematoencefálica.
Etapa irreversible
Desmielinización y astrocitosis reactiva: El daño se extiende a los nervios circundantes, llevando a una pérdida visual irreversible.
El daño celular inducido por radiación ocurre por dos vías. La primera es el daño directo por ruptura de enlaces moleculares, y la segunda es el daño indirecto por generación de radicales libres. Según la ley de Bergonie-Tribondeau, las células con mayor frecuencia mitótica y menor diferenciación son más susceptibles al daño. El daño a las células endoteliales vasculares conduce a un aumento de la permeabilidad capilar y oclusión, y a través de la elevación local de VEGF y la respuesta inflamatoria, se establece la neuropatía óptica isquémica.
El bevacizumab ha llamado la atención como un tratamiento dirigido a la elevación local de VEGF asociada con el daño de las células endoteliales. Se ha informado administración sistémica (una vez cada 3 semanas, total de 4 dosis) o intravítrea (al menos 2 dosis cada 6-8 semanas), con informes de mejora estable de la agudeza visual y la visión del color durante 3 años.
La pentoxifilina (Trental), un derivado de la metilxantina, ha demostrado modificar la viscosidad sanguínea y puede ayudar a mejorar la circulación, con resultados prometedores reportados. En informes de casos reales, se ha prescrito pentoxifilina 1,200 mg/día2).
Existe un informe de que la administración de un inhibidor de la ECA (ramipril) desde 2 semanas después de la irradiación durante aproximadamente 6 meses reduce la liberación de citocinas inflamatorias. Sin embargo, hasta ahora solo se ha demostrado en modelos de ratas, y su aplicación en humanos aún no está establecida.
La vitamina E ha demostrado reducir la producción de especies reactivas de oxígeno e inhibir la fibrosis en estudios in vitro, pero la evidencia clínica es limitada.
La detección del adelgazamiento de pRNFL y GCIPL en la OCT puede permitir diagnosticar la neuropatía óptica por radiación antes de que se vuelva sintomática 2). También se espera que una escala de clasificación basada en OCT-A sea útil como herramienta de seguimiento no invasiva en el futuro. Se cree que el establecimiento de un registro internacional permitirá una mayor elucidación del perfil clínico.
