非增殖性RR
微血管瘤：視網膜微血管瘤散在分布。作為早期發現重要。
微血管擴張：不規則的血管擴張與彎曲。螢光眼底血管攝影（FA）可清楚顯示。
視網膜出血：散在的點狀與火焰狀出血。
硬性滲出：脂質沉積造成的黃白色浸潤。
黃斑水腫（ME）：對視力預後影響最大的發現。OCT上表現為囊樣水腫或瀰漫性水腫。
放射性視網膜病變（Radiation Retinopathy）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是放射性視網膜病變？
Section titled “1. 什麼是放射性視網膜病變？”放射性視網膜病變（Radiation Retinopathy; RR）是一種慢性進行性閉塞性視網膜微血管病變，發生於眼內腫瘤、眼眶或鼻竇腫瘤、顱內疾病等放射治療時視網膜被照射的情況。常見於脈絡膜惡性黑色素瘤等眼內腫瘤、眼眶腫瘤、頭頸部腫瘤、腦腫瘤的放射治療後。1933年由Stallard首次報告。
此外，事故性大量曝露可在數週內導致視網膜和視神經壞死。
由於增殖能力強的視網膜血管內皮細胞對放射線具有選擇性敏感性，從而形成毛細血管閉塞、缺血、新生血管等一系列病理過程1)。脈絡膜血管內皮也會受損。發病多在照射後半年以上，尤其是2～3年後。總體發生率因照射野而異。
以下按部位顯示發生率。
| 照射部位 | 發生率 |
|---|---|
| 眼眶 | 85.7% |
| 鼻竇 | 45.4% |
| 鼻咽 | 36.4% |
| 腦 | 3.1% |
一項統合分析指出，腦頭頸部腫瘤放射治療後的RR盛行率約為6%，視神經病變（ON）約為2% 3)。包含遲發性病例在內的整體發生率約為17% 4)。
Q
所有接受放射治療的人都會發病嗎？
A
發生率因照射部位、劑量、分割方式及合併症而有很大差異。整體發生率據報告為17%，並非所有患者都會發病 4)。定期眼底檢查對於早期發現很重要。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Kayabaşı M, et al. Evolution of the Onion Ring Sign in Radiation Retinopathy. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12740121. License: CC BY.
2023年、2024年、2025年1月的OCT顯示CMT分別為477μm、373μm、545μm。這對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」部分討論的黃斑水腫。
早期常無症狀，有時在健康檢查中偶然發現。當病變影響黃斑部或視神經時，會出現以下症狀。
眼底所見類似糖尿病視網膜病變，從微血管瘤、視網膜出血、硬性滲出開始，隨後出現棉絮狀斑點。進展時發生視網膜新生血管，導致玻璃體出血。黃斑水腫和中心凹周圍微血管阻塞導致視力下降。一旦發病，進展比糖尿病視網膜病變更快。
臨床病程分為以下階段：
- 初期：出現微血管瘤、視網膜出血、硬性滲出。
- 進展期：出現棉絮狀白斑。表示缺血範圍擴大。
- 重症期：發生視網膜新生血管，導致玻璃體出血。
- 併發症期：黃斑水腫和中心凹周圍微血管閉塞進展，視力顯著下降。
放射性視網膜病變大致分為非增殖性和增殖性兩類。
增殖性RR
作為遲發性特殊表現，一例17年後發病的病例中，OCT顯示囊腔內膽固醇結晶形成的洋蔥環徵，被認為是慢性期治療抵抗的標誌 6)。
此外，一例全腦照射30 Gy後16個月出現上方視網膜侷限性RR的病例中，病變分佈與照射野的30 Gy等劑量線一致，證實即使在低劑量區域，發病模式也與照射野相對應 7)。
Q
發病通常在什麼時候？
A
照射後半年以上，特別是2～3年後發病較多。診斷時的中位時間據報導為照射後39個月3)，但也有17年後遲發的病例4)。照射後需要長期定期進行眼底檢查。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”劑量閾值通常被認為是35 Gy4)。超過45 Gy的照射容易發病，超過50 Gy時發病風險特別高3)。但也有在20 Gy時發生的報告，並且在30 Gy的全腦照射後也有發病報導7)，因此即使低於閾值劑量也需要注意。增殖能力強的視網膜血管內皮細胞最容易受損，脈絡膜血管內皮也會受損。
照射後的潛伏期為半年以上，特別是2～3年後多見。這被認為是由於放射線引起的內皮細胞損傷累積，需要時間才能超過臨床閾值。
以下列出風險因素。
| 風險因子 | 內容 |
|---|---|
| 總劑量 | >35 Gy（閾值）4)，超過45 Gy為高風險 |
| 分割劑量 | 高分割照射 |
| 照射部位 | 眼眶或視交叉附近3) |
| 糖尿病 | 加重微血管脆弱性 |
| 合併化療 | 敏感性增加 |
靠近視交叉的照射與RR發病有顯著相關性（p=0.009）3)。
增殖性RR的風險因子
Section titled “增殖性RR的風險因子”增殖性RR約占所有RR的3%至25%5)。在 plaque 近距離放射治療後，部分病例在照射後32個月進展為增殖性RR。
Q
糖尿病是否會增加放射性視網膜病變的風險？
A
糖尿病是放射性視網膜病變的重要危險因子。糖尿病引起的微血管脆弱性與放射線導致的內皮損傷產生協同作用，可能在較低劑量下即發病。在維持血糖控制的同時，建議放射治療後進行更頻繁的眼底檢查。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”螢光眼底血管攝影（FA）與分期
Section titled “螢光眼底血管攝影（FA）與分期”FA是RR診斷和分期的基本檢查。早期可見視網膜微血管通透性增加，隨著病程進展，微血管閉塞。小動脈也閉塞，導致視網膜無灌流區廣泛擴大，並產生視網膜新生血管。Amoaku FA分級（第1~4級）被廣泛使用1)。
| 分級 | 主要發現 |
|---|---|
| 1 | 微血管瘤和局限性毛細管擴張 |
| 2 | 毛細管閉塞和廣泛血管異常 |
| 3 | 視神經盤或視網膜新生血管 |
| 4 | 玻璃體出血/牽引性視網膜剝離 |
吲哚青綠（ICG）螢光造影也可觀察到脈絡膜血管閉塞。
OCT·OCTA
Section titled “OCT·OCTA”OCT用於根據Horgan分類（1~5級）對ME進行定量評估，在 plaque 近距離放射治療後4個月即可透過OCT檢測到1)。OCTA可非侵入性地可視化毛細血管脫落、無灌注區域及FAZ的變化，對早期檢測有用1)。
發病時機與監測計劃
Section titled “發病時機與監測計劃”RR通常在照射後半年以上發病，尤其是2～3年後。發病中位時間為照射後39個月，>50Gy的照射需要特別密切觀察3)。照射後建議定期（至少每6～12個月）進行眼底檢查和OCT檢查。
診斷時，詢問放射治療史（眼內腫瘤、眼眶腫瘤、顱內腫瘤、鼻竇腫瘤）非常重要。
由於眼底表現與糖尿病視網膜病變相似，需要進行鑑別。透過確認有無放射照射史，通常可以輕鬆鑑別。
- 糖尿病視網膜病變：眼底表現（微動脈瘤、出血、滲出、新生血管）與放射性視網膜病變極為相似。有無糖尿病和放射照射史是鑑別的關鍵。放射性視網膜病變一旦發病，進展速度比糖尿病視網膜病變更快，這是其特徵。
- 視網膜靜脈阻塞：以沿阻塞靜脈的出血和水腫為主，呈扇形分佈，這在放射性視網膜病變中看不到。如果沒有放射照射史，鑑別很容易。
Q
與糖尿病視網膜病變有何不同？
A
眼底表現（微血管瘤、出血、白斑、新生血管）兩者非常相似。最重要的鑑別點是有無放射線照射史。此外，放射性視網膜病變一旦發生，進展比糖尿病視網膜病變更快，其時間特徵為照射後半年至數年。兩病合併時管理尤其困難。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”抗VEGF治療（第一線選擇）
Section titled “抗VEGF治療（第一線選擇）”抗VEGF藥物是目前RR治療的第一線選擇。使用的藥物包括貝伐珠單抗（IVB）、雷珠單抗和阿柏西普1)。也有使用高劑量雷珠單抗2mg的報導1)。
預防性抗VEGF給藥旨在抑制放療後RR的發生。一項納入4項研究共2109例患者的統合分析顯示以下結果2)。
- 黃斑水腫（ME）減少50%（OR 0.50）
- 放射性視神經病變（RON）減少38%（OR 0.62）
- 不良視力（視力<20/200等效）減少50%（OR 0.50）
建議方案為IVB 1.25–1.5 mg，每4個月一次，持續24個月2)。預防性抗VEGF治療48個月後，最佳矯正視力顯著改善：預防組0.54 logMAR vs. 對照組2.00 logMAR5)。
Sahoo等人（2021）的綜述中，Schefler和Murray的RCT驗證了抗VEGF療法的有效性，並建議對黃斑水腫進行早期介入（照射後90天內）1)。
Victor等人（2023）對4項研究共2109例患者的統合分析證實，預防性IVB可顯著減少斑塊近接治療後的ME（50%）和RON（38%）2)。
對視網膜無血管區進行雷射光凝固，以預防視網膜新生血管及新生血管性青光眼的發生。全視網膜光凝固（PRP）用於增殖性RR，報告的消退率為66% 5)。斑塊治療後病例中也有64.4%觀察到消退 5)。局部雷射作為ME的輔助治療。
類固醇局部投予
Section titled “類固醇局部投予”曲安奈德（TA）、地塞米松玻璃體內植入劑（DEX）和氟輕鬆（FA）用於抗VEGF治療抵抗時的輔助治療 5)。
增殖性RR的處理
Section titled “增殖性RR的處理”玻璃體出血需進行玻璃體切除術。牽引性視網膜剝離也適用玻璃體切除術。NVG可能需要濾過手術或睫狀體光凝固術。COMS數據顯示，照射後3年43%的患者矯正視力低於20/200 2)。
- 根據放射治療史和眼底表現確診放射性視網膜病變
- 通過螢光血管造影評估視網膜無灌注區的範圍和程度
- 如果存在視網膜無灌注區 → 雷射光凝（預防新生血管和新生血管性青光眼）
- 如果發生玻璃體出血 → 保守觀察或玻璃體切除術
- 如果存在黃斑水腫 → 抗VEGF藥物（一線）和類固醇（輔助）
目前沒有有效的方法阻止其進展，預後通常不佳。
Q
抗VEGF注射需要持續多久？
A
預防性給藥建議每4個月一次，持續24個月的方案2)。治療性給藥的持續時間根據疾病活動性而變化。在治療抵抗的慢性病例中，可能需要超過72次注射6)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”放射性視網膜損傷的核心機制是視網膜血管內皮細胞的選擇性消失。增殖能力高的視網膜血管內皮細胞最易受損，脈絡膜血管內皮也會受損。內皮細胞對放射線特別敏感，DNA損傷和凋亡導致毛細血管壁崩解。
病理進展遵循以下階段：
- 內皮細胞損傷期：照射後立即進展。內皮細胞發生DNA雙鏈斷裂和凋亡，血管壁完整性喪失。
- 毛細血管閉塞與缺血期：內皮細胞消失導致毛細血管閉塞，視網膜缺血區擴大。螢光素血管造影早期顯示通透性增加，但隨著進展，閉塞占主導。小動脈也閉塞，導致視網膜無血管區廣泛擴大。
- VEGF產生與血管新生期：缺血視網膜中VEGF過度產生，誘導脆弱的新生血管增生。
- 末期（增殖性變化）：進展為玻璃體出血、牽引性視網膜剝離及新生血管性青光眼。
晚期糖化終產物（AGE）的累積、周細胞消失及基底膜增厚也被認為會導致內皮損傷。此機制與糖尿病視網膜病變相似，解釋了糖尿病患者RR風險增加的原因之一。
從照射到臨床發病有半年以上，特別是2-3年的潛伏期。這反映了內皮細胞損傷累積和毛細血管閉塞臨床顯現所需的時間。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”預防性抗VEGF的證據強化
Section titled “預防性抗VEGF的證據強化”Victor等人（2023）的統合分析是目前顯示預防性抗VEGF給藥有效性的最大規模證據，但大多數研究為觀察性研究，需要透過隨機對照試驗（RCT）進一步驗證2)。最佳給藥間隔、藥物和療程的標準化也是未來的課題。
OCTA（光學同調斷層掃描血管成像）早期檢測
Section titled “OCTA（光學同調斷層掃描血管成像）早期檢測”OCTA無需顯影劑即可定量評估微血管脫落、FAZ擴大和微血管密度降低。它可以在放射治療後早期階段檢測無灌流區域，並正應用於RR的篩查和監測1)。
治療抵抗性放射性視網膜病變的慢性化標誌物
Section titled “治療抵抗性放射性視網膜病變的慢性化標誌物”Kayabai等人（2025）報告了一例53歲男性病例，他在眼內腫瘤放療後19年出現放射性視網膜病變6)。OCT上觀察到的洋蔥環徵（囊腔內膽固醇結晶的多層沉積）被認為是慢性、治療抵抗性放射性視網膜病變的影像標誌物，該患者需要超過72次玻璃體內注射的長期治療過程。
brolucizumab和faricimab（血管生成素/VEGF雙重標靶）等下一代抗VEGF藥物正在研究用於放射性視網膜病變5)。它們被期待作為現有藥物抵抗病例的替代選擇。
質子線和重粒子線治療後的風險評估
Section titled “質子線和重粒子線治療後的風險評估”除了傳統的X線和伽馬射線外，質子線和重粒子線（碳離子線）治療後放射性視網膜病變的風險評估正在進行中。即使採用劑量高度集中的粒子線治療，如果視網膜包含在照射野內，仍可能發生視網膜病變，因此治療計劃中的視網膜劑量評估和術後監測是重要課題。
與放射性視神經病變（RON）的合併管理
Section titled “與放射性視神經病變（RON）的合併管理”RR和放射性視神經病變（RON）可能在同一照射野同時發生。EBRT後RON的發生率約為2% 3)。當RR和RON合併時，視功能障礙更為嚴重，因此除眼底檢查外，定期進行視野檢查和OCT視神經評估已成為重要的研究課題。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Sahoo NK, Lim JW, Laude A, et al. Radiation retinopathy—the complex interplay of radiation, vasculature, and clinical outcomes. Clin Ophthalmol. 2021;15:3797-3809.
- Victor AA, Mauldin WM, Houston SK, et al. Prophylactic intravitreal bevacizumab and radiation retinopathy after plaque brachytherapy for uveal melanoma: a meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2023;17:2997-3009.
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- Chakraborty K, Jain S, Tripathy K, et al. Delayed onset radiation retinopathy following skull base tumor treatment. Indian J Ophthalmol. 2023;71:303-305.
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- Kayabai M, Ilhan S, Celik E, et al. Onion ring sign as a biomarker of chronic treatment-resistant radiation retinopathy. Cureus. 2025;17(11):e97758.
- Chan L, Eftekari SC, Nguyen QT, et al. Radiation retinopathy after whole-brain radiotherapy: a case report and literature review. Adv Radiat Oncol. 2021;6:100706.