Радиационная ретинопатия (Radiation Retinopathy; RR) — это хроническое прогрессирующее окклюзионное микроангиопатическое поражение сетчатки, возникающее, когда сетчатка попадает в поле облучения при лучевой терапии внутриглазных опухолей, опухолей орбиты или околоносовых пазух, а также внутричерепных заболеваний. Она развивается после лучевой терапии внутриглазных опухолей, таких как злокачественная меланома хориоидеи, опухолей орбиты, опухолей головы и шеи или опухолей головного мозга. Впервые описана Сталлардом в 1933 году.
При аварийном массивном облучении в течение нескольких недель может наступить некроз сетчатки и зрительного нерва.
Эндотелиальные клетки сосудов сетчатки с высокой пролиферативной способностью проявляют избирательную чувствительность к радиации, что приводит к каскаду окклюзии капилляров, ишемии и неоваскуляризации1). Также повреждается эндотелий сосудов хориоидеи. Заболевание часто проявляется через шесть месяцев или более после облучения, особенно через 2-3 года. Общая частота варьирует в зависимости от поля облучения.
Ниже приведены показатели заболеваемости по локализации.
Место облучения
Частота возникновения
Глазница
85,7 %
Околоносовые пазухи
45,4 %
Носоглотка
36,4 %
Головной мозг
3,1%
Мета-анализ сообщает о распространенности РР около 6% и оптической нейропатии (ОН) около 2% после лучевой терапии опухолей головного мозга и головы и шеи 3). Общая частота, включая случаи с поздним началом, составляет около 17% 4).
QРазвивается ли это у всех, кто получает лучевую терапию?
A
Частота значительно варьируется в зависимости от места облучения, дозы, фракционирования и сопутствующих заболеваний. Общая частота составляет 17%, что означает, что заболевание развивается не у всех пациентов 4). Важно раннее выявление с помощью регулярного осмотра глазного дна.
Kayabaşı M, et al. Evolution of the Onion Ring Sign in Radiation Retinopathy. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12740121. License: CC BY.
В январе 2023, 2024 и 2025 годов ОКТ показывает CMT 477 мкм, 373 мкм и 545 мкм соответственно. Это соответствует макулярному отеку, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические данные».
На начальном этапе часто протекает бессимптомно и может быть случайно обнаружено при профилактическом осмотре. Когда поражение достигает макулы или зрительного нерва, появляются следующие симптомы.
Снижение остроты зрения : вызвано макулярным отеком или макулярной ишемией. Часто прогрессирует медленно.
Метаморфопсия (искажение) : возникает из-за нарушения расположения фоторецепторов вследствие макулярного отека.
Плавающие помутнения и затуманивание зрения: возникают при кровоизлиянии в стекловидное тело.
Дефект поля зрения: наблюдается при обширной ишемии сетчатки или оптической нейропатии.
Глазное дно напоминает диабетическую ретинопатию: микроаневризмы, кровоизлияния в сетчатку, твердые экссудаты, затем появляются ватообразные очаги. При прогрессировании развиваются неоваскуляризация сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело. Макулярный отек и окклюзия перифовеолярных капилляров снижают остроту зрения. После начала заболевание прогрессирует быстрее, чем диабетическая ретинопатия.
Клиническое течение проходит следующие стадии:
Начальная стадия: появление микроаневризм, кровоизлияний в сетчатку и твердых экссудатов.
Прогрессирующая стадия: появление ватообразных пятен. Указывает на расширение ишемической зоны.
Тяжелая стадия: развитие ретинальных неоваскуляризаций, приводящее к гемофтальму.
Стадия осложнений: прогрессирование макулярного отека и перифовеолярной капиллярной окклюзии, что приводит к значительному снижению зрения.
Лучевая ретинопатия подразделяется на непролиферативную и пролиферативную.
Непролиферативная РР
Микроаневризмы: рассеянные микроаневризмы ретинальных капилляров. Важны как ранний признак.
Телеангиэктазии : неравномерное расширение и извитость сосудов. Четко визуализируются при флюоресцентной ангиографии (ФА).
Ретинальные кровоизлияния : рассеянные точечные и пламевидные кровоизлияния.
Твердые экссудаты : желтовато-белые инфильтраты вследствие отложения липидов.
Макулярный отек (МО) : признак, наиболее влияющий на прогноз зрения. При ОКТ визуализируется как кистозный или диффузный отек.
Пролиферативная РР
Ретинальная неоваскуляризация (НВ) : аномальные сосуды, индуцированные в ишемизированных участках. Причина витреального кровоизлияния.
Кровоизлияние в стекловидное тело : резкое снижение остроты зрения вследствие разрыва новообразованных сосудов.
Тракционная отслойка сетчатки : возникает из-за тракции пролиферативных мембран.
Неоваскулярная глаукома (NVG) : рефрактерная глаукома вследствие инвазии новообразованных сосудов в радужку и угол передней камеры. Частота энуклеации при NVG составляет от 1 до 12 % 5).
В качестве отсроченного специфического признака в случае, развившемся через 17 лет, с помощью ОКТ был подтвержден симптом лукового кольца (вид, напоминающий кольца лука) из-за кристаллов холестерина в полости кисты, и он рассматривается как маркер резистентности к лечению в хронической стадии6).
Кроме того, в случае развития RR, ограниченной верхней сетчаткой, через 16 месяцев после тотального облучения головного мозга в дозе 30 Гр, распределение поражений совпадало с изодозной линией 30 Гр поля облучения, что подтверждает, что даже в зонах низких доз наблюдается паттерн возникновения, соответствующий полю облучения 7).
QКогда обычно возникает заболевание?
A
Заболевание часто развивается через полгода после облучения, особенно через 2–3 года. Медиана времени до постановки диагноза составляет 39 месяцев после облучения3), однако существуют и поздние случаи через 17 лет4). После облучения необходимо длительное регулярное исследование глазного дна.
Пороговая доза обычно считается равной 35 Гр4). При облучении более 45 Гр заболевание развивается чаще, а при дозе свыше 50 Гр риск особенно высок3). Однако сообщалось о случаях при 20 Гр, а также после тотального облучения головного мозга в дозе 30 Гр7), поэтому необходимо соблюдать осторожность даже при дозах ниже пороговой. Наиболее уязвимы эндотелиальные клетки сосудов сетчатки с высокой пролиферативной активностью, также повреждается эндотелий сосудов хориоидеи.
Латентный период после облучения составляет не менее полугода, чаще всего 2–3 года. Это объясняется тем, что радиационное повреждение эндотелиальных клеток накапливается и требуется время для превышения клинического порога.
Ниже перечислены факторы риска.
Фактор риска
Описание
Общая доза
>35 Гр (порог) 4), высокий риск при >45 Гр
Доза за фракцию
Высокое фракционирование
Место облучения
Орбита и область вблизи зрительного перекреста3)
Диабет
Усугубление хрупкости микрососудов
Сопутствующая химиотерапия
Повышение чувствительности
Сообщается о значимой корреляции (p=0,009) между облучением вблизи зрительного перекреста и развитием РР3).
Пролиферативная РР возникает в 3–25% всех случаев РР5). В случаях после брахитерапии с бляшкой прогрессирование до пролиферативной РР наблюдается через 32 месяца после облучения.
QПовышает ли диабет риск радиационной ретинопатии?
A
Сахарный диабет является важным фактором риска радиационной ретинопатии. Микрососудистая хрупкость, вызванная диабетом, действует синергически с радиационным повреждением эндотелия, что может привести к развитию заболевания даже при более низких дозах. Помимо поддержания контроля уровня глюкозы в крови, после лучевой терапии рекомендуется более частое проведение офтальмоскопии.
ФАГ является основным методом диагностики и стадирования РР. На начальных стадиях наблюдается повышение проницаемости капилляров сетчатки, а по мере прогрессирования происходит их окклюзия. Артериолы также окклюзируются, аваскулярная зона сетчатки значительно расширяется, и появляются ретинальные неоваскуляризации. Широко используется классификация ФАГ по Amoaku (степени 1–4) 1).
Степень
Основные находки
1
Микроаневризмы и локальное расширение капилляров
2
Окклюзия капилляров и обширные сосудистые аномалии
3
Неоваскуляризация диска зрительного нерва или сетчатки
4
Кровоизлияние в стекловидное тело и тракционная отслойка сетчатки
При флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым (ICG) также наблюдается окклюзия сосудов хориоидеи.
ОКТ используется для количественной оценки макулярного отека (МО) по классификации Horgan (степени 1–5) и может выявить МО через 4 месяца после брахитерапии с бляшкой 1). ОКТА позволяет неинвазивно визуализировать потерю капилляров, зоны отсутствия перфузии и изменения фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), что полезно для раннего выявления 1).
Развитие РР чаще всего происходит через полгода и более после облучения, особенно через 2–3 года. Медиана времени развития составляет 39 месяцев после облучения, и при дозе >50 Гр требуется особенно тщательное наблюдение 3). После облучения рекомендуется регулярное (не реже одного раза в 6–12 месяцев) исследование глазного дна и ОКТ.
Поскольку данные глазного дна сходны с диабетической ретинопатией, требуется дифференциация. Подтверждение наличия или отсутствия анамнеза облучения обычно облегчает дифференциацию.
Диабетическая ретинопатия: Данные глазного дна (микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты, неоваскуляризация) очень похожи на лучевую ретинопатию. Наличие диабета и анамнез облучения являются ключом к дифференциации. Лучевая ретинопатия после возникновения прогрессирует быстрее, чем диабетическая ретинопатия.
Окклюзия вен сетчатки: Характеризуется преимущественно кровоизлияниями и отеком вдоль окклюзированной вены с веерообразным распределением, не наблюдаемым при лучевой ретинопатии. При отсутствии анамнеза облучения дифференциация проста.
QВ чем отличие от диабетической ретинопатии?
A
Глазное дно (микроаневризмы, кровоизлияния, белые пятна, новообразованные сосуды) при обоих заболеваниях выглядит очень похоже. Наиболее важным дифференциальным признаком является наличие или отсутствие анамнеза лучевой терапии. Кроме того, лучевая ретинопатия после начала прогрессирует быстрее, чем диабетическая, и характерно ее развитие через полгода – несколько лет после облучения. При сочетании обоих заболеваний ведение становится особенно сложным.
Анти-VEGF препараты в настоящее время являются терапией первой линии при лучевой ретинопатии. Используются бевацизумаб (IVB), ранибизумаб и афлиберцепт1). Также сообщалось о применении высоких доз ранибизумаба (2 мг)1).
Профилактическое введение анти-VEGF направлено на предотвращение развития лучевой ретинопатии после лучевой терапии. Метаанализ 4 исследований с участием 2109 пациентов показал следующие результаты2).
Снижение макулярного отека (МО) на 50% (ОШ 0,50)
Снижение оптической нейропатии (RON) на 38% (OR 0,62)
Снижение плохого зрения (острота зрения <20/200 эквивалент) на 50% (OR 0,50)
Рекомендуемый протокол: введение 1,25–1,5 мг IVB каждые 4 месяца в течение 24 месяцев2). Профилактическое введение анти-VEGF в течение 48 месяцев показало значительное улучшение наилучшей корригированной остроты зрения: 0,54 logMAR (группа профилактики) против 2,00 logMAR (контрольная группа)5).
В обзоре Sahoo и соавт. (2021) эффективность анти-VEGF-терапии была подтверждена в РКИ Schefler и Murray, и рекомендуется раннее вмешательство (в течение 90 дней после облучения) при макулярном отеке1).
Мета-анализ Victor и соавт. (2023), включавший 4 исследования и 2109 пациентов, подтвердил, что профилактическое введение IVB после брахитерапии бляшкой достоверно снижает МО на 50% и РОН на 38% 2).
Лазерная фотокоагуляция проводится на бессосудистых участках сетчатки для предотвращения развития ретинальной неоваскуляризации и неоваскулярной глаукомы. Панретинальная фотокоагуляция (ПРФ) выполняется при пролиферативной РР, с зарегистрированной частотой регресса 66% 5). Даже после лечения бляшкой регресс наблюдался в 64,4% случаев 5). Фокальный лазер используется в качестве вспомогательного средства при МО.
Триамцинолон (ТА), интравитреальный имплантат дексаметазона (ДЕКС) и флуоцинолона ацетонид (ФА) используются в качестве адъювантной терапии при резистентности к анти-VEGF терапии 5).
При витреальном кровоизлиянии проводится витрэктомия. Витрэктомия также показана при тракционной отслойке сетчатки. При НВГ может потребоваться фильтрующая хирургия или циклофотокоагуляция. Данные COMS показывают, что через 3 года после облучения у 43% пациентов корригированная острота зрения составляет 20/200 или ниже 2).
Установить диагноз радиационной ретинопатии на основании анамнеза лучевой терапии и данных офтальмоскопии
Оценить протяженность и степень аваскулярной зоны сетчатки с помощью флюоресцентной ангиографии (ФА)
При наличии аваскулярной зоны сетчатки → лазерная фотокоагуляция (профилактика неоваскуляризации и неоваскулярной глаукомы)
При возникновении кровоизлияния в стекловидное тело → консервативное наблюдение или витрэктомия
При наличии макулярного отека → анти-VEGF препараты (первая линия) и стероиды (вспомогательная терапия)
Не существует эффективного метода остановки прогрессирования, и прогноз часто неблагоприятный.
QКак долго нужно продолжать инъекции анти-VEGF?
A
Для профилактического лечения рекомендуется протокол продолжительностью 24 месяца с инъекциями каждые 4 месяца 2). При лечебном введении продолжительность варьируется в зависимости от активности заболевания. В резистентных к лечению хронических случаях может потребоваться более 72 инъекций 6).
Центральным механизмом повреждения сетчатки излучением является селективная гибель эндотелиальных клеток сосудов сетчатки. Эндотелиальные клетки сосудов сетчатки с высокой пролиферативной способностью наиболее уязвимы, также повреждается эндотелий сосудов хориоидеи. Эндотелиальные клетки особенно чувствительны к излучению, и стенка капилляров разрушается вследствие повреждения ДНК и апоптоза.
Прогрессирование заболевания проходит следующие стадии.
Фаза повреждения эндотелия : прогрессирует сразу после облучения. Происходят двуцепочечные разрывы ДНК и апоптоз эндотелиальных клеток, что приводит к потере целостности сосудистой стенки.
Фаза окклюзии капилляров и ишемии: Исчезновение эндотелиальных клеток приводит к окклюзии капилляров и расширению зоны ишемии сетчатки. При флюоресцентной ангиографии начальное повышение проницаемости сменяется преобладанием окклюзий по мере прогрессирования заболевания. Артериолы также окклюзируются, что приводит к обширному расширению бессосудистой зоны сетчатки.
Фаза продукции VEGF и ангиогенеза : В ишемизированной сетчатке избыточно продуцируется VEGF, что индуцирует пролиферацию хрупких новообразованных сосудов.
Терминальная стадия (пролиферативные изменения) : Прогрессирование до гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы.
Накопление конечных продуктов гликирования (AGE), потеря перицитов и утолщение базальной мембраны также способствуют повреждению эндотелия. Этот механизм сходен с таковым при диабетической ретинопатии, что отчасти объясняет повышенный риск лучевой ретинопатии у пациентов с диабетом.
Между облучением и клиническим проявлением существует латентный период не менее шести месяцев, особенно 2-3 года. Это отражает время, необходимое для накопления повреждения эндотелиальных клеток и клинической манифестации капиллярной окклюзии.
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Мета-анализ Victor и соавт. (2023) является крупнейшим на сегодняшний день доказательством эффективности профилактического введения анти-VEGF, однако большинство включенных исследований являются наблюдательными, и требуется дальнейшая проверка с помощью рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) 2). Стандартизация оптимального интервала, препарата и продолжительности введения также остается задачей на будущее.
Раннее выявление с помощью ОКТА (оптической когерентной томографии-ангиографии)
ОКТА позволяет количественно оценить потерю капилляров, расширение ФАЗ и снижение плотности капилляров без использования контрастного вещества. Она может обнаруживать зоны неперфузии на ранних стадиях после лучевой терапии, и ее применение для скрининга и мониторинга РР расширяется 1).
Kayabai и соавт. (2025) сообщили о случае 53-летнего мужчины через 19 лет после лучевой терапии внутриглазной опухоли 6). Признак луковой кольца (многослойное отложение кристаллов холестерина в кистозных полостях), выявленный на ОКТ, рассматривается как визуализационный маркер хронической и резистентной к лечению лучевой ретинопатии; зафиксировано длительное наблюдение, потребовавшее более 72 интравитреальных инъекций.
Применение анти-VEGF препаратов нового поколения, таких как бролуцизумаб и фарицимаб (двойное нацеливание на ангиопоэтин/VEGF), при РР изучается 5). Они рассматриваются как альтернатива у пациентов, резистентных к существующим препаратам.
Оценка риска после протонной и тяжелоионной терапии
Помимо традиционных рентгеновских и гамма-лучей, проводится оценка риска развития радиационной ретинопатии после протонной и тяжелоионной (углерод-ионной) терапии. Даже при высококонцентрированной лучевой терапии частицами сетчатка может быть поражена, если она попадает в поле облучения, поэтому оценка дозы на сетчатку при планировании лечения и послеоперационный мониторинг остаются актуальными задачами.
Комбинированное ведение с радиационной оптической нейропатией (РОН)
РР и радиационная оптическая нейропатия (РОН) могут возникать одновременно в одном поле облучения. Сообщается, что частота РОН после ДЛТ составляет около 2% 3). В случаях сочетания РР и РОН зрительные нарушения более серьезны, поэтому регулярная оценка зрительного нерва с помощью офтальмоскопии, периметрии и ОКТ является важной исследовательской задачей.
Sahoo NK, Lim JW, Laude A, et al. Radiation retinopathy—the complex interplay of radiation, vasculature, and clinical outcomes. Clin Ophthalmol. 2021;15:3797-3809.
Victor AA, Mauldin WM, Houston SK, et al. Prophylactic intravitreal bevacizumab and radiation retinopathy after plaque brachytherapy for uveal melanoma: a meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2023;17:2997-3009.
Kinaci-Tas B, Wilschut JA, Kilic E, et al. The incidence of radiation-induced optic neuropathy and retinopathy in patients treated with external beam radiation therapy: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2023;15:1999.
Chakraborty K, Jain S, Tripathy K, et al. Delayed onset radiation retinopathy following skull base tumor treatment. Indian J Ophthalmol. 2023;71:303-305.
Mularska W, Nowak-Gospodarowicz I, Golik B, et al. Radiation retinopathy after plaque brachytherapy for uveal melanoma—pathogenesis, diagnosis, and management. J Contemp Brachytherapy. 2023;15:372-382.
Kayabai M, Ilhan S, Celik E, et al. Onion ring sign as a biomarker of chronic treatment-resistant radiation retinopathy. Cureus. 2025;17(11):e97758.
Chan L, Eftekari SC, Nguyen QT, et al. Radiation retinopathy after whole-brain radiotherapy: a case report and literature review. Adv Radiat Oncol. 2021;6:100706.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
