داء المبيضات العيني (ocular candidiasis) هو عدوى داخل العين تحدث كمضاعفة لتجرثم الدم بالمبيضات (candidemia). معظم الحالات هي عدوى داخلية المنشأ تنتج عن الانتشار الدموي من تجرثم الدم الجهازي إلى أوعية الشبكية والمشيمية. العدوى الخارجية المنشأ بسبب الصدمة أو الجراحة نادرة في أمريكا الشمالية وأوروبا، ولكنها أكثر شيوعًا في المناطق الاستوائية.
معظم العوامل المسببة هي Candida albicans. كما تسبب أنواع غير ألبيكانس مثل C. glabrata و C. parapsilosis و C. tropicalis و C. krusei العدوى. تشكل الأنواع غير ألبيكانس 54.4% من حالات تجرثم الدم بالمبيضات، لكن أعلى خطر للإصابة بداء المبيضات العيني هو مع عدوى C. albicans.
في مراجعة أجراها Breazzano وآخرون شملت 38 دراسة و7,472 مريضًا، أظهر الفحص العيني بعد تجرثم الدم بالمبيضات وجود آفات مشيمية شبكية في 9.2% والتهاب باطن العين في 1.6%. منذ عام 1994 عندما تم وضع نظام تصنيف يتطلب إصابة الجسم الزجاجي، انخفض معدل التهاب باطن العين إلى 0.9-1.2%. في الدول الآسيوية، يبلغ معدل انتشار التهاب باطن العين الفطري الداخلي حوالي 2.5 ضعفًا مقارنة بالغرب (3.6% مقابل 1.4%). 30% من حالات التهاب باطن العين الفطري الداخلي تصيب كلتا العينين.
توصي الجمعية الأمريكية للأمراض المعدية (IDSA) بإجراء فحص عيني روتيني لجميع المرضى الذين لديهم مزرعة دم إيجابية للمبيضات. قد يُكتشف داء المبيضات العيني عن طريق فحص قاع العين حتى في حالة عدم وجود أعراض1)، ويُعتبر الفحص بعد 7 أيام أو أكثر من أول مزرعة دم إيجابية أكثر فعالية في اكتشاف الآفات العينية.
توصي IDSA بإجراء فحص عيون لجميع الحالات الإيجابية لزراعة دم المبيضات. نظرًا لأن داء المبيضات العيني يمكن أن يتقدم بدون أعراض 1)، فمن المهم إجراء فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة حتى في حالة عدم وجود أعراض.
نظرًا لأنه يحدث بعد فطريات الدم، غالبًا ما تسبقه حمى جهازية. إذا تواجدت ثلاثية العوامات، تاريخ القسطرة الوريدية المركزية (IVH)، والحمى، فيجب الاشتباه بقوة في التهاب باطن العين الفطري.
على عكس التهاب باطن العين البكتيري، يتقدم داء المبيضات العيني ببطء نسبيًا على مدى أيام إلى أسابيع. يمكن ملاحظة الصورة المبكرة وعملية التقدم. سريريًا، ينقسم إلى التهاب المشيمية والشبكية بالمبيضات والتهاب باطن العين بالمبيضات.
التهاب المشيمية والشبكية
بؤر بيضاء محدودة: تشكل آفات دائرية صفراء-بيضاء مفردة أو متعددة في المشيمية والشبكية. تحدث غالبًا في القطب الخلفي وقد تكون مصحوبة بنزيف حولها.
لا إصابة زجاجية: مرحلة لا ينتشر فيها الالتهاب إلى الجسم الزجاجي. غالبًا ما تُشفى بمضادات الفطريات الجهازية فقط.
نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): في المسار الشبكي، تظهر كتلة عالية الانعكاس محدودة في الطبقات الداخلية، وفي المسار المشيمي، تظهر آفة تحت الشبكية2).
التهاب باطن العين
التهاب الزجاجية: يتقدم عتامة الزجاجية مكونًا كرة فطرية (فطرية) تشبه الريش.
عكارة تشبه كرات الصوف أو عقد اللؤلؤ: تظهر عكارة زجاجية مميزة توصف بأنها “fluff balls” أو “string of pearls” 4).
التهاب الغرفة الأمامية: قد يصاحبه ترسب الفيبرين أو تقيح في الغرفة الأمامية. في الحالات المتقدمة، تظهر رواسب خلف القرنية تشبه الدهن الخنزيري.
عند إطالة مدة المرض، يبرز الورم الحبيبي النضحي داخل الجسم الزجاجي، مكونًا أغشية تكاثرية تؤدي إلى انفصال الشبكية الجري. قد يترافق معه روبيوز القزحية أو الجلوكوما الثانوية.
تتضمن العوامل الجهازية المسببة لعدوى المبيضات الدموية والعوامل الموضعية التي تعزز الانتقال إلى العين.
فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية المرتبطة بعدوى المبيضات الدموية وداء المبيضات العيني:
| التصنيف | عوامل الخطر الرئيسية |
|---|---|
| علاجي المنشأ | التغذية الوريدية الكلية، القسطرة الوريدية المركزية، جراحة البطن، قسطرة الحالب |
| دواءي | الأدوية المثبطة للمناعة، المضادات الحيوية واسعة الطيف، الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات |
| الأمراض الأساسية | السكري، الأورام الخبيثة، الإيدز، بعد زراعة الأعضاء |
تشمل العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بداء المبيضات العيني: عدوى المبيضات البيضاء، استخدام التغذية الوريدية المركزية، تجرثم الدم المستمر بالمبيضات، وقلة العدلات خلال الأسبوعين السابقين للإصابة.
في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن زيادة في داء المبيضات العيني لدى مرضى كوفيد-19 الحاد. يؤدي الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات وحالة كبت المناعة إلى إثارة العدوى الانتهازية3)4). في بيئة العناية المركزة أثناء جائحة كوفيد-19، تم الإبلاغ عن زيادة حدوث تجرثم الدم بالمبيضات بنحو 5 أضعاف3).
في زراعة الكلى، يمكن أن يكون تلوث محلول حفظ الأعضاء بالفطريات المبيضات مصدرًا للعدوى. تتراوح نسبة حدوثه بين 0.86% و14.4% وفقًا للتقارير1).
يزيد خطر الإصابة بتجرثم الدم بالمبيضات لدى مرضى كوفيد-19 الحاد الذين يتلقون جرعات عالية طويلة الأمد من الستيرويدات أو القسطرة الوريدية المركزية أو التهوية الميكانيكية، وقد تم الإبلاغ عن حالات مصابة بداء المبيضات العيني 3)4). إذا ظهرت عوائم أو ضبابية في الرؤية بعد الخروج من المستشفى، يجب مراجعة طبيب العيون فورًا.
يتم تشخيص داء المبيضات العيني سريريًا، ويعتمد على التاريخ المرضي للمريض وعوامل الخطر ونتائج فحص قاع العين. وجود عوامل الخطر التي تجعل المريض عرضة للعدوى هو دليل مهم للتشخيص.
التصنيف التشخيصي لداء المبيضات العيني هو كما يلي 2).
| التصنيف | التعريف |
|---|---|
| حالة مؤكدة (proven) | نتائج فحص قاع العين + زراعة زجاجية إيجابية |
| حالة مشتبه بها (probable) | نتائج نموذجية لقاع العين + داء المبيضات الجهازي المعروف |
يتم تشخيص التهاب المشيمية والشبكية سريريًا على شكل بؤر بيضاء عميقة محدودة، والتهاب باطن العين على شكل عتامات تشبه كرات الصوف أو عقد اللؤلؤ مع التهاب الزجاجي.
تشمل متلازمة القناع مثل التهاب باطن المقلة الجرثومي، وداء المقوسات العيني، والساركويد، واللمفوما الخبيثة العينية. كما يلزم التفريق بين اعتلال الشبكية السكري، واعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وبقع روث المرتبطة بالأورام الدموية الخبيثة. عندما يصبح العكارة الزجاجية شديدة، يصبح التفريق بين هذه الحالات صعبًا.
مبدأ العلاج هو إزالة مصدر العدوى وإعطاء مضادات الفطريات الجهازية المناسبة. يتم إضافة العلاج الموضعي للعين حسب شدة الآفة العينية.
إذا كان التغذية الوريدية الكلية (IVH) هي مصدر العدوى، فيجب إزالة القسطرة فورًا. استمرار مصدر العدوى يؤدي إلى تأخر شفاء الآفة العينية 1).
في اليابان، يتم اختيار الحقن الوريدي للفلوكونازول (ديفلوكان®)، وهو مضاد فطري من مجموعة التريازول، كعلاج أول لالتهاب باطن العين الفطري بالمبيضات. الفلوكونازول قابل للذوبان في الماء ويمر جيدًا إلى الخلط المائي والتجويف الزجاجي، وهو فعال ضد الخمائر، خاصة المبيضات البيضاء.
يجب الاستمرار في تناول مضادات الفطريات حتى تندب آفات الشبكية، وعادة ما يتم إعطاؤها لمدة 3 أسابيع إلى 3 أشهر. بعد 1-2 أسبوع من بدء العلاج الجهازي، تبدأ التسللات الشبكية في الانكماش تدريجيًا، ولكن يستمر العلاج حتى تندب الآفات تمامًا حتى بعد التحول إلى الأدوية الفموية.
توصي إرشادات IDSA بالإعطاء الأولي للإكينوكاندين (مثل ميكافانجين) للمرضى الذين يعانون من تجرثم الدم بالمبيضات، ولكن نظرًا لضعف تغلغل الإكينوكاندين في العين، يجب التحول إلى فلوكونازول أو فوريكونازول في حالة داء المبيضات العيني المصاحب2).
عندما يمتد الآفة إلى البقعة، يُعتبر الحقن داخل الزجاجي للأمفوتيريسين ب (فانجيزون®) بجرعة 5 ميكروغرام/0.1 مل فعالاً (خارج نطاق التغطية التأمينية). كما أن الحقن داخل الزجاجي للفوريكونازول بجرعة 100 ميكروغرام/0.1 مل هو خيار آخر 3).
أبلغ ساكاي وآخرون (2021) عن إجراء 9 حقن داخل الزجاجي من الأمفوتيريسين ب الشحمي (L-AMB) بجرعة 5-10 ميكروغرام/0.1 مل لعلاج التهاب باطن العين بالمبيضة الزجاجية، مما أدى إلى تحسن التهاب الجسم الزجاجي وتراجع آفات المشيمية والشبكية 2). يُعتقد أن L-AMB أقل سمية للشبكية مقارنة بأمفوتيريسين ب ديوكسيكولات التقليدي.
إذا لم يستجب المريض للعلاج الجهازي أو إذا كان هناك تقدم في التغيرات التكاثرية داخل العين، يتم إجراء جراحة الجسم الزجاجي. يتم ضبط تركيز الفلوكونازول في سائل التروية أثناء جراحة الجسم الزجاجي إلى 10-20 ميكروغرام/مل (خارج نطاق التغطية التأمينية). في حالات التهاب الجسم الزجاجي الشديد، يُفضل إجراء جراحة الجسم الزجاجي المبكرة لتقليل الحمل المعدي وإزالة الخراج الفطري.
في التهاب باطن العين الفطري الناتج عن المبيضات، يكون تشخيص حدة البصر جيدًا نسبيًا إذا تم العلاج المناسب مبكرًا. ومع ذلك، إذا حدثت الآفات البيضاء في البقعة، فقد تسبب انخفاضًا في حدة البصر. في الحالات المتقدمة، قد يؤدي إلى انفصال الشبكية الجري أو الجلوكوما الثانوية، وتأخر بدء العلاج يزيد من سوء التشخيص.
معظم حالات داء المبيضات العيني هي عدوى داخلية المنشأ، أي تنتقل عبر الدم من بؤرة عدوى في عضو آخر. مع تجرثم الدم بالمبيضات، تصل الفطريات إلى داخل العين عبر المشيمية الغنية بالدم والجسم الهدبي القزحي.
هناك طريقتان مقترحتان لانتشار المبيضات داخل العين2).
عندما تصل الفطريات إلى المشيمية، تشكل آفة حبيبية نضحية تتجه من المشيمية نحو الشبكية. تظهر آفات بيضاء صغيرة مستديرة وبقع نزفية صغيرة في القطب الخلفي للعين، ثم تصبح متعددة وتصاحبها عتامة زجاجية. على عكس التهاب باطن العين البكتيري سريع التقدم، تشكل الآفات بؤرًا واضحة في قاع العين وتتقدم ببطء نسبيًا على مدى أيام إلى أسابيع.
في المراحل المتأخرة، تزداد عتامة الزجاجي وتظهر كرة فطرية (fungus ball) تشبه الريش. كما تبرز الأورام الحبيبية النضحية داخل الجسم الزجاجي، مكونة أغشية تكاثرية تؤدي إلى انفصال الشبكية الجري. في الوقت نفسه، تزداد الخلايا الالتهابية في الغرفة الأمامية، ويظهر ترسب الفيبرين والتصاقات القزحية الخلفية، مما قد يتطور إلى احمرار القزحية (rubeosis iridis) والزرق الثانوي.
الأمفوتريسين ب ديوكسيكولات التقليدي (AMB-D) يثير مخاوف بشأن السمية الشبكية. الأمفوتريسين ب الليبوزومي (L-AMB) هو مستحضر يُدخل فيه AMB في غشاء ثنائي الدهون الليبوزومي، مما يقلل السمية للخلايا البشرية مع الحفاظ على النشاط المضاد للفطريات.
أبلغ ساكاي وآخرون (2021) عن إعطاء 5-10 ميكروغرام/0.1 مل من L-AMB داخل الزجاجي بإجمالي 9 مرات لالتهاب باطن العين بالمبيضات الزجاجية، مما أدى إلى تراجع آفات المشيمية والشبكية مع الحفاظ على حدة البصر 20/162). في التجارب الحيوانية على الأرانب، أُبلغ عن حدوث تلف نسيجي في الشبكية في حوالي ثلث الحالات مع AMB-D، بينما لم يُلاحظ أي تلف مع L-AMB.
مع جائحة كوفيد-19، ازدادت تقارير التهاب باطن العين بالمبيضات على خلفية الإقامة الطويلة في العناية المركزة والتهوية الميكانيكية والعلاج بالستيرويدات بجرعات عالية.
أبلغ Kaluarachchi وآخرون (2022) عن حالة التهاب باطن العين الفطري بالمبيضات الذي تطور بعد علاج الالتهاب الرئوي COVID-19، معقدًا بعدوى الفيروس المضخم للخلايا 3). تحسنت حدة البصر من حركة اليد إلى 6/18 بعد استئصال الزجاجية التشخيصي وحقن فوريكونازول داخل الزجاجية والأمفوتيريسين B الليبوزومي الوريدي.
أبلغ Fossataro وآخرون (2023) عن حالة التهاب باطن العين الفطري بالمبيضات الثنائي الذي تطور بعد متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المرتبطة بـ COVID-19 4). نظرًا لصعوبة إجراء استئصال الزجاجية أثناء الجائحة، بدأ العلاج بالأمفوتيريسين B الليبوزومي الوريدي بناءً على التشخيص التقديري من النتائج السريرية والتصوير متعدد الوسائط (SD-OCT، FA، ICGA)، وتم الحصول على التندب بعد 3 أشهر.
تُعتبر “علامة السحابة الممطرة” (rain-cloud sign) في التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي المجال الطيفي (SD-OCT) (ارتشاحات عالية الانعكاس كاملة السماكة) علامة مميزة لالتهاب باطن العين الفطري بالمبيضات 4). حتى في الحالات التي يصعب فيها إجراء الزرع والخزعة، يُظهر التصوير متعدد الوسائط الذي يجمع بين FA وICGA وOCT إمكانية المساعدة في التشخيص.
