أورام الأوعية الدموية داخل العين (intraocular vascular tumors) هي مصطلح شامل للأورام الحميدة والتشوهات الوعائية التي تنشأ داخل العين.
تنقسم بشكل رئيسي إلى ورم وعائي (نمو ورمي) وتشوه وعائي (خلل خلقي). تشمل الآفات الورمية الورم الشعري الشبكي، الورم الوعائي المشيمي، ورم الأوعية الدموية الشبكي التكاثري (VPT)، بينما تشمل التشوهات الوعائية الخلقية الورم الكهفي الشبكي والتشوه الشرياني الوريدي الشبكي (متلازمة ويبورن-ماسون).
الورم الشعري الشبكي
اسم آخر: الورم الأرومي الوعائي الشبكي (retinal hemangioblastoma)
الخصائص: آفة حمراء كروية. مصحوبة بأوعية دموية مغذية متوسعة ومتعرجة.
الأمراض الجهازية المرتبطة: مرض فون هيبل-لينداو (وراثة جسمية سائدة). يحدث في حوالي 60% من مرضى VHL. 1)
الورم الوعائي المشيمي
النوع الموضعي: متفرق. كتلة نصف كروية برتقالية-حمراء. يحدث غالبًا في العقدين الثالث والرابع من العمر.
النوع المنتشر: يرتبط بمتلازمة ستيرج-ويبر. منظر قاع العين يشبه “صلصة الطماطم”.
الأمراض الجهازية المرتبطة: النوع المنتشر يرتبط بمتلازمة ستيرج-ويبر (وحمة نارية وجهية + زرق).
الورم الوعائي التكاثري الشبكي
اسم آخر: VPT (ورم وعائي دموي في الشبكية)
السمات: كتلة وعائية صفراء وردية في المنطقة المحيطية. تفتقر إلى الأوعية المغذية.
التصنيف: ينقسم إلى أولي (74%) وثانوي (26%). يحدث غالبًا في الثلاثينيات والأربعينيات من العمر.
تنقسم الأورام الوعائية داخل العين إلى الأنواع الخمسة التالية.
مرض فون هيبل-لينداو (VHL) هو مرض وراثي جسمي سائد ناتج عن طفرة في الجين الكابت للورم VHL على الذراع القصير للكروموسوم 3 (3p25-26). معدل الانتشار حوالي 1 لكل 36,000 شخص، ويقدر عدد المرضى في اليابان بـ 600-1000 حالة. 1)
بالإضافة إلى الورم الشعري الشبكي في العين، قد يصاحب ذلك أورام وعائية في المخيخ والحبل الشوكي، وسرطان الخلايا الكلوية الصافية، وورم القواتم، وأكياس البنكرياس وغيرها من الأورام الجهازية. عادةً ما تظهر آفات الشبكية قبل سن الثلاثين، وفي نصف الحالات تكون ثنائية الجانب ومتعددة. 1)
جميع الأورام الوعائية داخل العين حميدة بطبيعتها ولا تتحول إلى خبيثة. ومع ذلك، في حالة الورم الشعري الشبكي المرتبط بمرض فون هيبل لينداو، هناك خطر الإصابة بأورام خبيثة جهازية (مثل سرطان الكلى وورم القواتم). لا ينبغي الاعتماد فقط على نتائج العين، بل هناك حاجة إلى إدارة جهازية.
فيما يلي الأعراض الذاتية لكل نوع من الأورام. غالبًا ما تكون الأورام الصغيرة بدون أعراض.
فيما يلي ملخص لنتائج قاع العين المميزة لكل نوع من الأورام.
| نوع الورم | العمر الشائع | النتائج المميزة |
|---|---|---|
| ورم وعائي شعري في الشبكية | العقد 10-30 | آفة كروية حمراء + أوعية دموية مغذية متوسعة |
| ورم وعائي شبكي إسفنجي | العقد 20-40 | آفات كيسية عنقودية |
| ورم وعائي مشيمي (موضعي) | العقد 20-40 | كتلة نصف كروية برتقالية محمرة |
| ورم وعائي مشيمي (منتشر) | الأطفال إلى البالغين | قاع عين يشبه صلصة الطماطم |
| تشوه شرياني وريدي شبكي | خلقي | مفاغرة مباشرة بين الشريان والوريد |
| VPT | العقد 30-40 | كتلة وعائية محيطية صفراء وردية |
يظهر على شكل آفة كروية حمراء في الشبكية المحيطية العلوية الصدغية والسفلية الصدغية. يتميز بوجود زوج من الشريان المغذي المتوسع والمتعرج والوريد المصرف الذي يتجه إلى الورم. في النوع القريب من القرص (داخلي النمو وخارجي النمو)، تكون الأوعية المغذية غير واضحة مما يؤدي إلى تأخر التشخيص.
التغيرات المصاحبة لتقدم الآفة هي كما يلي:
في مرض فون هيبل-لينداو المتقدم، قد يرتفع ضغط العين إلى أكثر من 45 مم زئبق، مع توسع ملحوظ في الأوعية الدموية الملتحمة، وفقدان الإحساس بالضوء. 2)
ورم وعائي مشيمي أحمر برتقالي نصف كروي، يتراوح قطره بين 3-7 مم وسمكه بين 1-3 مم. يحدث غالبًا في القطب الخلفي للعين ضمن مسافة قرصين بصريين من العصب البصري أو النقرة.
يترافق مع متلازمة ستيرج-ويبر. تبدو قاع العين بأكمله بلون برتقالي محمر ويوصف بأنه “يشبه صلصة الطماطم”. توجد وحمة ملتهبة (بقعة نبيذ بورت) على الوجه من نفس الجانب المصاب. يشكل الجلوكوما الثانوي مشكلة.
يصنف إلى ثلاث مجموعات حسب تصنيف آرتشر.
أحادي الجانب وغير وراثي، وفي متلازمة ويبورن-ماسون، يرتبط بتشوه شرياني وريدي في الجهاز العصبي المركزي (الدماغ المتوسط والمهاد).
كتلة وعائية صفراء وردية تظهر بشكل شائع في الشبكية الطرفية السفلية الصدغية، وتختلف عن الورم الشعري الشبكي في عدم وجود أوعية مغذية متوسعة. غالبًا ما يصاحبها نضحي شبكي وانفصال شبكي نضحي. يحدث الورم التكاثري الوعائي الثانوي بعد التهاب الشبكية الصباغي والتهاب العنبية وصدمات العين.
كلاهما يُلاحظان ككتل وعائية في الشبكية الطرفية، لكن هناك نقاط تفريق. الورم الوعائي الشعري الشبكي يتميز بزوج واضح من الشريان المغذي المتوسع والمتعرج والوريد المُصرف، بينما يفتقر VPT إلى أوعية مغذية بارزة. تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) يُظهر أيضًا نمط امتلاء مختلف، مما يساعد في التفريق.
مرض فون هيبل-لينداو هو اضطراب وراثي سائد، يحدث بسبب طفرة في الجين الكابت للورم VHL على الكروموسوم 3p25-26. 1) وفقًا لفرضية “الضربة المزدوجة”، يتكون الورم عند حدوث طفرة جسدية في الأليل الآخر (الضربة الثانية) بالإضافة إلى الطفرة الجرثومية (الضربة الأولى). 1)
يوجد أيضًا الورم الوعائي الشعري الشبكي المتفرّد (مرض فون هيبل)، لكن من المعروف أن 45% من الحالات المتفرّدة تحت سن 10 سنوات تُشخّص لاحقًا بمرض فون هيبل-لينداو، لذا فإن الفحص الشامل للجسم مهم بشكل خاص في الحالات الصغيرة السن.
يُعتبر نوعًا من الورم العابي (hamartoma)، ولم يتم تحديد خلفية وراثية واضحة له. في النوع المنتشر، تم إثبات ارتباطه بمتلازمة ستيرج-ويبر (ورم وعائي ثلاثي التوائم).
هو تشوه وعائي خلقي، يُعتقد أنه ناتج عن خلل في تكوين الأوعية الدموية أثناء مرحلة التطور. في الورم الوعائي الكهفي العائلي، قد يحدث ارتباط مع الورم الوعائي الكهفي الدماغي.
هو آفة مكتسبة، وينقسم إلى VPT ثانوي يحدث بعد التهاب الشبكية الصباغي، أو التهاب العنبية المتوسط، أو جراحة العين الداخلية، وVPT أولي مجهول السبب. يُعتقد أنه تكاثر تفاعلي للخلايا الدبقية والشعيرات الدموية.
نعم، ضروري. حتى لو بدت الحالة متفرقة، خاصة عند الأطفال دون سن 10 سنوات، فإن 45% منهم يتبين لاحقًا أنهم مصابون بمرض VHL. نظرًا لأن مرض VHL يرتبط بمضاعفات تهدد الحياة مثل سرطان الكلى، ورم القواتم الكظري، والورم الوعائي الأرومي المخيخي، يُوصى بإجراء فحص شامل يشمل الاختبار الجيني، التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن/التصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والحبل الشوكي. 1)
لتشخيص أورام الأوعية الدموية داخل العين، يتم الجمع بين الفحص بالمصباح الشقي، فحص قاع العين الموسع، وطرق التصوير المختلفة.
يظهر كل نوع من الورم نمط امتلاء مميزًا.
تصوير الأوعية بالفلوريسين للورم الوعائي الشعري
الطور الشرياني: امتلاء سريع من الشريان المغذي. يصبح الورم نفسه مفرط التألق مبكرًا.
الطور المتأخر: تسرب فلوريسين من الورم إلى الجسم الزجاجي. يتطلب التفسير الحذر في النوع المجاور للقرص.
تصوير الأوعية بالفلوريسين للورم الوعائي الكهفي
السمة: امتلاء بطيء جدًا للأوعية الكيسية. تشكل مستوى سائل بسبب طبقات البلازما وكريات الدم الحمراء (مستوى F/RBC).
التسرب: لا يُلاحظ تسرب فلوريسئيني. هذه نقطة فارقة مهمة عن الورم الشعري.
تصوير الأوعية بالفلوريسئين للورم الوعائي المشيمي
المرحلة المبكرة: فرط تألق مبكر جدًا في الطور الشرياني (مميز للورم الوعائي المشيمي).
المرحلة المتأخرة: تلطيخ منتظم للورم بأكمله. تظهر حافة الورم تألقًا أقوى.
تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء مفيد لتصوير الورم الوعائي المشيمي بالكامل. يسمح ICGA بتقييم انتشار الورم وبنية الأوعية المشيمية بالتفصيل. في النوع المنتشر، يصبح نطاق الآفة أوضح من تصوير الأوعية بالفلوريسئين.
مفيد لمراقبة الانفصال الشبكي النضحي والسوائل داخل الشبكية. يُستخدم أيضًا لمتابعة تأثير العلاج. في الورم الوعائي الشبكي، يتم تقييم البنية الطبقية للورم نفسه والتغيرات النضحية المحيطة.
الورم الوعائي المشيمي يظهر بشكل مغزلي (مسطح نصف كروي)، ويتميز بصدى عالي الانعكاس الداخلي. هذه علامة مهمة للتمييز عن الورم الميلانيني المشيمي (منخفض الانعكاس الداخلي). يتم التقييم باستخدام مزيج من الموجات فوق الصوتية من النمط A والنمط B.
عند الاشتباه بمرض فون هيبل لينداو، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والحبل الشوكي كفحص للآفات الجهازية. الهدف هو البحث عن سرطان الخلايا الكلوية، ورم القواتم، والورم الأرومي الوعائي المخيخي. في متلازمة ويبورن ماسون، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي لتقييم التشوهات الشريانية الوريدية داخل الدماغ.
各腫瘍型の特性に応じて治療法を選択する。いずれも良性病変であるため、治療の目的は視力保持・続発症（滲出性網膜剥離・緑内障）の予防・管理である。
各腫瘍型の主な治療法を以下に示す。
| 腫瘍型 | 第一選択 | その他の選択肢 |
|---|---|---|
| ورم وعائي شعري شبكي | التخثير الضوئي | التجميد، TTT، العلاج الديناميكي الضوئي، مضاد VEGF، PPV، اللويحة |
| ورم وعائي كهفي شبكي | المراقبة | استئصال الزجاجية (عند النزيف) |
| ورم المشيمية الوعائي | العلاج الضوئي الديناميكي | التخثير الضوئي · TTT · العلاج الإشعاعي |
| تشوه شرياني وريدي في الشبكية | المراقبة | (صعوبة الاستجابة للعلاج) |
| VPT | التخثير بالتبريد | العلاج باللويحات والليزر والعلاج الضوئي الديناميكي |
فعال بشكل خاص للأورام التي يقل قطرها عن 2 مم. يتم تخثير الورم مباشرة باستخدام ليزر الموجة المستمرة أو ليزر الأصفر 577 نانومتر. 1) يتم تكرار العلاج كل 4-6 أسابيع حتى يتندب الورم. في الحالات التي بها إفرازات كثيفة، يتم تقليل السائل الإفرازي المحيط أولاً ثم تخثير الورم.
يُطبق على الأورام الكبيرة الواقعة في محيط خط الاستواء. يُجرى عبر الصلبة باستخدام دورات تجميد-إذابة مزدوجة عند -70 إلى -80 درجة مئوية. وهو العلاج الرئيسي للآفات المحيطية التي يصعب علاجها بالتخثير الضوئي.
بالنسبة للأورام في المناطق التي يصعب فيها التخثير المباشر، تُستخدم الأساليب التالية مجتمعة.
ينطبق على الأورام المتوسطة والكبيرة التي تبعد 3 مم أو أكثر عن العصب البصري. يتم خياطة لوحات 106Ru أو 125I على الصلبة من الخارج للإشعاع.
يتم إجراؤه في الحالات المتقدمة التي تعاني من انفصال الشبكية النضحي أو الانفصال الشبكي الجري. قد يتم الجمع بين التخثير الضوئي أو التجميد للورم أثناء الجراحة.
غالبًا ما تكون بدون أعراض ولا تتحول إلى خبيثة، لذا لا تحتاج عادةً إلى علاج ويتم متابعتها دوريًا. في حالة حدوث نزف زجاجي، يتم النظر في استئصال الزجاجية.
هو الخيار الأول للأورام الوعائية المشيمية الموضعية الصغيرة إلى المتوسطة. يتم إعطاء فيرتيبورفين وريديًا ثم تسليط ليزر ديود بطول 689 نانومتر لإغلاق الأوعية الدموية للورم بشكل انتقائي. يمكن توقع تراجع الانفصال الشبكي المصلي وتحسن الرؤية.
في الورم الوعائي المشيمي المنتشر (متلازمة ستيرج-ويبر)، تكون إدارة الجلوكوما الثانوية مهمة، وقد تتطلب قطرات العين أو الجراحة (بضع التربيق أو جراحة الترشيح).
نظرًا لأنه تشوه وعائي، فإن العلاج التقليدي غالبًا ما يكون غير فعال، وإذا كانت الرؤية محفوظة، تكون المتابعة هي الأساس. في حالة حدوث نزف زجاجي، يُنظر في جراحة الزجاجية. يتطلب التشوه الشرياني الوريدي في الجهاز العصبي المركزي المرتبط بمتلازمة ويبورن-ماسون التنسيق مع جراحة الأعصاب.
التخثير بالتبريد هو العلاج الأولي الأكثر شيوعًا. نظرًا لموقع الورم في المحيط، فإن النهج عبر الصلبة مناسب. كما تُستخدم العلاجات الإشعاعية باللوحات، والتخثير الضوئي بالليزر، والعلاج الضوئي الديناميكي. في حالات VPT الثانوية، تتم إدارة المرض الأساسي بالتوازي.
في مرض فون هيبل-لينداو، لا تكمن المشكلة في تكرار الآفات المعالجة، بل في ظهور آفات جديدة طوال الحياة. في تقرير لوزانو وآخرين (2022)، تم تأكيد 31 ورمًا وعائيًا جديدًا في مريض واحد مصاب بـ VHL على مدى 25 عامًا. 1) بعد العلاج، يجب الاستمرار في إجراء فحوصات قاع العين المنتظمة لاكتشاف الآفات الجديدة مبكرًا وعلاجها، وهو مفتاح الحفاظ على الرؤية.
جين VHL هو جين كابت للورم يرمز لبروتين يعزز تحلل عامل نقص الأكسجة (HIF). يؤدي فقدان وظيفة بروتين VHL بسبب طفرة جين VHL إلى تراكم HIF-1α بغض النظر عن نقص الأكسجة. 1)
ينشط تراكم HIF-1α نسخ الجينات النهائية، مما يؤدي إلى فرط التعبير عن عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) وعامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (PDGF) والإريثروبويتين وغيرها. 1) وهذا يعزز تكوين الأوعية الدموية المرضية وتكوين الأورام.
تفاصيل فرضية “الضربة المزدوجة” هي كما يلي: 1)
يتكون الورم من خلايا سدوية رغوية وأوعية دموية وفيرة. تفتقر الخلايا السدوية إلى بروتين VHL وتعتبر الخلايا الرئيسية للورم. يؤدي فرط التعبير عن VEGF داخل الورم إلى نمو غير طبيعي للأوعية ونضح.
في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن ارتباط مرض فون هيبل لينداو (VHL) لدى مرضى اعتلال الشبكية عند الخدج (ROP)، مما يشير إلى أن مسار HIF-1α/VEGF يلعب دورًا مركزيًا في كل من ROP ومرض VHL. 1) تكوين الأوعية الدموية الناتج عن تنشيط HIF-1α شائع أيضًا في الفيزيولوجيا المرضية لـ ROP، وقد تؤدي طفرات VHL إلى تعزيز الاستجابة الوعائية الشبيهة بـ ROP. 1)
يتكون VPT من الخلايا الدبقية (خلايا مولر) وشبكة شعرية دقيقة وأوعية متوسعة. على عكس الورم الوعائي الشبكي الشعري، لا يحتوي على خلايا سدوية رغوية. يُعتقد أنه تكاثر تفاعلي مكتسب، ويحدث بسبب الالتهاب المزمن ونقص الأكسجة الناتج عن الأمراض الأولية لـ VPT الثانوي (مثل التهاب الشبكية الصباغي والتهاب العنبية).
أبلغ لوزانو وآخرون (2022) عن أول حالة تم تشخيصها بمرض فون هيبل لينداو (VHL) لدى مريض لديه تاريخ سابق من اعتلال الشبكية عند الخدج.1) تم اكتشاف 31 ورمًا وعائيًا جديدًا في شبكية العين لدى هذا المريض على مدى 25 عامًا، مما يشير إلى أن طفرة جين VHL ربما عززت استجابة الأوعية الدموية المفرطة في اعتلال الشبكية عند الخدج. يُظهر هذا التقرير أن مسار HIF-1α/VEGF يشكل أساسًا مرضيًا مشتركًا لكل من اعتلال الشبكية عند الخدج ومرض VHL، مما يشير إلى إمكانية تطبيق العلاج الموجه ضد VEGF في كلا المرضين.
أبلغ لين وآخرون (2022) عن توسع ملحوظ في الأوعية الدموية الملتحمية المرتبط بمتلازمة فون هيبل لينداو. 2) تشير هذه النتيجة إلى أن التنشيط الجهازي لمسار HIF-1α/VEGF قد يؤثر أيضًا على أوعية سطح العين، وقد يكون مفيدًا كعلامة عينية مساعدة في تشخيص مرض VHL.
تتراكم تقارير الحالات حول العلاج المشترك بالعلاج الضوئي الديناميكي والأدوية المضادة لـ VEGF للورم الوعائي الشعري الشبكي والورم الوعائي المشيمي. في حين أن تأثير مضاد VEGF وحده في تقليص الورم محدود، فقد تم الإبلاغ عن محاولات استخدامه كعلاج مساعد قبل وبعد العلاج الضوئي الديناميكي للاستفادة من تأثيره المثبط للارتشاح. لا تزال الدراسات المستقبلية واسعة النطاق نادرة.
