अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर

एक नज़र में मुख्य बिंदु

अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर पाँच प्रकार के होते हैं: रेटिनल केशिका हेमैंजियोमा, कोरॉइडल हेमैंजियोमा, रेटिनल कैवर्नस हेमैंजियोमा, रेटिनल आर्टेरियोवेनस मैलफॉर्मेशन और रेटिनल प्रोलिफ़ेरेटिव वैस्कुलर ट्यूमर।
रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद (रेटिनल एंजियोब्लास्टोमा) वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग (VHL रोग) का सबसे महत्वपूर्ण नेत्र लक्षण है, जो लगभग 60% VHL रोगियों में होता है। ¹⁾
VHL रोग एक ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुगत प्रणालीगत रोग है, जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, गुर्दे और अधिवृक्क ग्रंथियों में भी ट्यूमर उत्पन्न करता है, इसलिए नेत्र घाव का पता चलने पर पूरे शरीर की जांच अनिवार्य है।
कोरॉइडल रक्तवाहिकार्बुद का फैला हुआ प्रकार स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम से जुड़ा होता है, जबकि सीमित प्रकार छिटपुट होता है और 20-40 वर्ष की आयु में होता है।
सभी अंतःनेत्र रक्तवाहिका ट्यूमर सौम्य होते हैं, लेकिन यदि उपचार न किया जाए, तो वे एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट और नववाहिकीय ग्लूकोमा जैसी गंभीर जटिलताएं पैदा कर सकते हैं।
उपचार ट्यूमर के प्रकार, स्थान और आकार के अनुसार फोटोकोएग्यूलेशन, क्रायोकोएग्यूलेशन, फोटोडायनामिक थेरेपी, रेडियोथेरेपी और विट्रेक्टॉमी में से चुना जाता है।
VHL रोग से जुड़े रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद में जीवन भर नए घाव दिखाई दे सकते हैं, इसलिए नियमित फंडस जांच आवश्यक है। ¹⁾

1. अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर क्या हैं?

अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर (इंट्राओक्यूलर वैस्कुलर ट्यूमर) नेत्रगोलक के अंदर उत्पन्न होने वाले संवहनी मूल के सौम्य ट्यूमर या विकृतिजन्य घावों का सामान्य नाम है।

इन्हें मोटे तौर पर हेमैंगियोमा (ट्यूमरजन्य प्रसार) और संवहनी विकृति (जन्मजात असामान्यता) में विभाजित किया जाता है। ट्यूमरजन्य घावों में रेटिनल केशिका हेमैंगियोमा, कोरॉइडल हेमैंगियोमा और रेटिनल प्रोलिफेरेटिव वैस्कुलर ट्यूमर (VPT) शामिल हैं, जबकि जन्मजात संवहनी विकृतियों में रेटिनल कैवर्नस हेमैंगियोमा और रेटिनल आर्टेरियोवेनस मैलफॉर्मेशन (वायबर्न-मेसन सिंड्रोम) शामिल हैं।

रेटिनल केशिका हेमैंगियोमा

अन्य नाम : रेटिनल हेमैंगियोब्लास्टोमा

विशेषताएँ : लाल गोलाकार घाव। फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी पोषक वाहिकाओं के साथ।

संबंधित प्रणालीगत रोग : वीएचएल रोग (ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम)। वीएचएल के लगभग 60% रोगियों में होता है। ¹⁾

कोरॉइडल हेमांगीओमा

सीमित प्रकार : छिटपुट। लाल-नारंगी अर्धगोलाकार ट्यूमर। 20-40 वर्ष की आयु में आम।

फैला हुआ प्रकार : स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम से जुड़ा। ‘टमाटर केचप जैसा’ फंडस दिखावट।

संबंधित प्रणालीगत रोग : फैला हुआ प्रकार स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम (चेहरे का ज्वाला-जैसा नेवस + ग्लूकोमा) से जुड़ा है।

रेटिनल वैस्कुलर प्रोलिफेरेटिव ट्यूमर

अन्य नाम : VPT (vasoproliferative tumor of the retina)

विशेषताएँ : परिधीय भाग में पीले-गुलाबी रंग का संवहनी द्रव्यमान। पोषक वाहिकाओं का अभाव।

वर्गीकरण : मुख्यतः प्राथमिक (74%) और द्वितीयक (26%) में विभाजित। 30-40 वर्ष की आयु में सामान्य।

सभी 5 वर्गीकरणों का सारांश

अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर को निम्नलिखित 5 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद (retinal capillary hemangioma / hemangioblastoma) : VHL रोग का प्रमुख नेत्र लक्षण। लाल गोलाकार घाव और फैली हुई तथा टेढ़ी-मेढ़ी पोषक वाहिकाएँ इसकी विशेषता हैं।
रेटिनल कैवर्नस हेमैंजियोमा (retinal cavernous hemangioma): अंगूर के गुच्छे जैसा पतली दीवार वाला पुटीय रक्तवाहिकार्बुद घाव। अधिकतर लक्षणहीन और घातक नहीं बनता।
कोरॉइडल हेमैंजियोमा (choroidal hemangioma): स्थानीय और फैलने वाले प्रकार में विभाजित, बाद वाला स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम से संबंधित।
रेटिनल धमनीशिरा विकृति (retinal arteriovenous malformation): वायबर्न-मेसन सिंड्रोम से जुड़ी जन्मजात संवहनी विकृति। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की धमनीशिरा विकृति के साथ होती है।
रेटिनल वैसोप्रोलिफेरेटिव ट्यूमर (vasoproliferative tumor; VPT): अर्जित परिधीय रेटिनल संवहनी द्रव्यमान। ग्लियाल कोशिकाओं और केशिकाओं के प्रसार के कारण।

VHL रोग के बारे में

VHL रोग (वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग) गुणसूत्र 3 की छोटी भुजा (3p25-26) पर VHL ट्यूमर दमन जीन के उत्परिवर्तन के कारण होने वाला ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुगत रोग है। प्रसार लगभग 36,000 में 1 व्यक्ति है, और जापान में रोगियों की संख्या 600-1000 मामलों का अनुमान है। ¹⁾

आंख के रेटिना के केशिका रक्तवाहिकार्बुद के अलावा, यह सेरिबैलम और रीढ़ की हड्डी के रक्तवाहिकार्बुद, स्पष्ट कोशिका वृक्क कार्सिनोमा, फियोक्रोमोसाइटोमा और अग्नाशयी पुटी जैसे प्रणालीगत ट्यूमर से जुड़ा होता है। आमतौर पर 30 वर्ष की आयु तक रेटिना के घाव दिखाई देते हैं, और आधे मामलों में ये द्विपक्षीय और बहुवचन होते हैं। ¹⁾

Q क्या अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर घातक हो सकते हैं?

इनमें से कोई भी अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर अपने आप में सौम्य है और इसमें घातक परिवर्तन नहीं होता है। हालांकि, वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग से जुड़े रेटिना के केशिका रक्तवाहिकार्बुद के मामले में, प्रणालीगत घातक ट्यूमर (गुर्दे का कैंसर, फियोक्रोमोसाइटोमा, आदि) का खतरा होता है। केवल नेत्र संबंधी निष्कर्षों के आधार पर निर्णय न लें; प्रणालीगत प्रबंधन आवश्यक है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

प्रत्येक ट्यूमर प्रकार के व्यक्तिपरक लक्षण नीचे दिए गए हैं। छोटे ट्यूमर अक्सर स्पर्शोन्मुख होते हैं।

रेटिना केशिका रक्तवाहिकार्बुद : जब ट्यूमर का व्यास 2-3 मिमी से अधिक हो जाता है, तो आसपास के ऊतकों में स्रावी परिवर्तन होते हैं, जिससे धुंधली दृष्टि, दृष्टि में कमी, दृश्य क्षेत्र दोष और मक्खियाँ दिखाई देना जैसे लक्षण उत्पन्न होते हैं। बढ़ने पर स्रावी रेटिना डिटेचमेंट से गंभीर दृष्टि हानि हो सकती है।
रेटिना गुफानुमा रक्तवाहिकार्बुद : अधिकांशतः लक्षणहीन। यदि कांचाभ रक्तस्राव होता है, तो मक्खियाँ दिखाई देना और दृष्टि में कमी हो सकती है।
कोरॉइडल रक्तवाहिकार्बुद (सीमित प्रकार) : ट्यूमर के ठीक ऊपर सीरस रेटिना डिटेचमेंट से दृष्टि में कमी और विकृति दृष्टि होती है।
कोरॉइडल रक्तवाहिकार्बुद (फैला हुआ प्रकार) : स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम में ग्लूकोमा के कारण दृश्य क्षेत्र दोष समस्या बन जाता है।
रेटिना धमनीशिरा विकृति : अधिकांशतः लक्षणहीन। व्यापक घावों (समूह III) में दृष्टि दोष होता है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की जटिलताएँ (सिरदर्द, तंत्रिका संबंधी लक्षण) अक्सर मुख्य समस्या होती हैं।
VPT : 80% से अधिक मामलों में स्रावी परिवर्तन होते हैं, जिससे धुंधली दृष्टि, दृष्टि में कमी और मक्खियाँ दिखाई देना होता है।

नैदानिक निष्कर्ष

प्रत्येक ट्यूमर प्रकार की विशिष्ट फंडस निष्कर्ष नीचे संक्षेप में दिए गए हैं।

ट्यूमर प्रकार	सामान्य आयु	विशिष्ट निष्कर्ष
रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद	10-30 वर्ष	लाल गोलाकार घाव + फैली हुई पोषक वाहिकाएँ
रेटिनल कैवर्नस हेमैंजियोमा	20-40 वर्ष	अंगूर के गुच्छे जैसी सिस्टिक घाव
कोरॉइडल हेमैंजियोमा (सीमित)	20-40 वर्ष	लाल-नारंगी अर्धगोलाकार गांठ
कोरॉइडल हेमैंजियोमा (डिफ्यूज़)	बच्चे से वयस्क	टमाटर केचप जैसा फंडस
रेटिनल धमनीशिरा संबंधी विकृति	जन्मजात	धमनी और शिरा का सीधा संयोजन
VPT	30-40 वर्ष	पीला-गुलाबी परिधीय संवहनी द्रव्यमान

रेटिना केशिका रक्तवाहिकार्बुद

यह ऊपरी और निचले टेम्पोरल परिधीय रेटिना में एक लाल गोलाकार घाव के रूप में देखा जाता है। ट्यूमर को आपूर्ति करने वाली फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी पोषक धमनी और बहिर्वाह शिरा की जोड़ी विशिष्ट होती है। पैपिलरी प्रकार (एंडोफाइटिक और एक्सोफाइटिक) में, पोषक वाहिकाएं अस्पष्ट होती हैं और निदान में देरी होती है।

घाव की प्रगति से जुड़े परिवर्तन इस प्रकार हैं:

एक्स्यूडेटिव परिवर्तन → सीरस/एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट
ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट
विट्रियस हेमरेज
आइरिस नियोवैस्कुलराइजेशन → नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा

उन्नत वीएचएल रोग में, अंतःनेत्र दबाव 45 mmHg से अधिक हो सकता है, कंजंक्टिवल वाहिकाओं का स्पष्ट फैलाव हो सकता है, और प्रकाश बोध खत्म हो सकता है। ²⁾

कोरॉइडल हेमैंजियोमा (सीमित प्रकार)

लाल-नारंगी रंग का अर्धगोलाकार ट्यूमर, जिसका व्यास 3-7 मिमी और मोटाई 1-3 मिमी होती है। यह ऑप्टिक तंत्रिका या फोविया से 2 ऑप्टिक डिस्क व्यास के भीतर पश्च ध्रुव में होता है।

कोरॉइडल हेमांगीओमा (फैला हुआ प्रकार)

स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम से जुड़ा होता है। पूरा फंडस लाल-नारंगी रंग का हो जाता है, जिसे ‘टमाटर केचप जैसा’ वर्णित किया जाता है। प्रभावित पक्ष के चेहरे पर फ्लेम नेवस (पोर्ट-वाइन स्टेन) पाया जाता है। द्वितीयक ग्लूकोमा एक समस्या है।

रेटिनल धमनीशिरा संबंधी विकृति

आर्चर वर्गीकरण के अनुसार 3 समूहों में विभाजित किया जाता है।

समूह I : केशिका नेटवर्क के माध्यम से धमनीशिरा संचार। शिरापरक फैलाव हल्का होता है।
ग्रुप II : केशिकाओं के बिना धमनी-शिरा का सीधा एनास्टोमोसिस। वाहिकाओं का स्पष्ट फैलाव और टेढ़ापन।
ग्रुप III : सबसे व्यापक घाव। ऑप्टिक डिस्क सहित व्यापक धमनी-शिरा विकृति। दृष्टि हानि होने की संभावना अधिक।

एकतरफा और गैर-वंशानुगत; वायबर्न-मेसन सिंड्रोम में सीएनएस (मिडब्रेन, थैलेमस आदि) की धमनी-शिरा विकृति से जुड़ा होता है।

रेटिनल वैस्कुलर प्रोलिफेरेटिव ट्यूमर (VPT)

निचले टेम्पोरल परिधीय रेटिना में पसंदीदा रूप से होने वाला पीला-गुलाबी संवहनी द्रव्यमान, जो फैली हुई पोषक वाहिकाओं की अनुपस्थिति में रेटिनल केशिका हेमांगीओमा से भिन्न होता है। आसपास के रेटिनल एक्सयूडेट और एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट के साथ उच्च दर पर जुड़ा होता है। द्वितीयक VPT रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा, यूवाइटिस, आंख के आघात आदि के बाद होता है।

Q क्या रेटिनल केशिका हेमांगीओमा और रेटिनल वैस्कुलर प्रोलिफेरेटिव ट्यूमर दिखने में समान हैं?

दोनों को परिधीय रेटिना के संवहनी द्रव्यमान के रूप में देखा जाता है, लेकिन अंतर हैं। रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद में फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी पोषक धमनी और जल निकासी शिरा की एक स्पष्ट जोड़ी होती है, जबकि VPT में प्रमुख पोषक वाहिकाओं का अभाव होता है। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) में भी भरने का पैटर्न अलग होता है, जो विभेदन में उपयोगी है।

3. कारण और जोखिम कारक

रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद (VHL रोग से संबंधित)

VHL रोग एक ऑटोसोमल प्रमुख विकार है जो 3p25-26 पर VHL ट्यूमर दमन जीन में उत्परिवर्तन के कारण होता है। ¹⁾ “दो-हिट” परिकल्पना के अनुसार, जब रोगाणु कोशिका उत्परिवर्तन (पहली हिट) के साथ एलील का दैहिक उत्परिवर्तन (दूसरी हिट) होता है, तो ट्यूमर बनता है। ¹⁾

छिटपुट रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद (वॉन हिप्पेल रोग) भी मौजूद है, लेकिन 10 वर्ष से कम उम्र के छिटपुट मामलों में 45% को बाद में VHL रोग का निदान किया जाता है, इसलिए युवा रोगियों में विशेष रूप से पूर्ण शारीरिक जांच महत्वपूर्ण है।

कोरॉइडल रक्तवाहिकार्बुद

यह हैमार्टोमा का एक प्रकार माना जाता है, और कोई स्पष्ट आनुवंशिक पृष्ठभूमि की पहचान नहीं की गई है। फैलने वाले प्रकार में, स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम (ट्राइजेमिनल एंजियोमैटोसिस) के साथ संबंध स्थापित है।

रेटिनल कैवर्नस हेमांगीओमा और रेटिनल आर्टेरियोवेनस मैलफॉर्मेशन

ये जन्मजात संवहनी विकृतियाँ हैं, जो विकास के दौरान संवहनी निर्माण में असामान्यता के कारण मानी जाती हैं। पारिवारिक कैवर्नस हेमांगीओमा में, मस्तिष्कीय कैवर्नस हेमांगीओमा के साथ सह-अस्तित्व देखा जा सकता है।

VPT (रेटिनल वैस्कुलर प्रोलिफेरेटिव ट्यूमर)

यह एक अर्जित घाव है, जिसे द्वितीयक VPT (रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा, इंटरमीडिएट यूवाइटिस, अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा के बाद) और अज्ञात कारण के प्राथमिक VPT में विभाजित किया गया है। इसे ग्लियाल कोशिकाओं और केशिकाओं का प्रतिक्रियाशील प्रसार माना जाता है।

यदि आपको VHL रोग का निदान हुआ है या आपके परिवार में VHL रोग का कोई रोगी है, तो नियमित नेत्र जांच (वर्ष में कम से कम एक बार पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण) जारी रखें। रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद (हेमांजियोमा) का प्रारंभिक अवस्था में न्यूनतम आक्रामक उपचार संभव है, लेकिन इसे अनदेखा करने पर दृष्टि हानि हो सकती है। VHL जीन के आनुवंशिक परीक्षण से लक्षण रहित परिवार के सदस्यों में प्रारंभिक हस्तक्षेप संभव हो जाता है।

Q जब रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद पाया जाता है, तो क्या VHL रोग की प्रणालीगत जांच आवश्यक है?

हाँ, आवश्यक है। भले ही यह छिटपुट मामला प्रतीत हो, विशेषकर 10 वर्ष से कम आयु में, 45% मामलों में बाद में VHL रोग का पता चलता है। VHL रोग में गुर्दे का कैंसर, अधिवृक्क फियोक्रोमोसाइटोमा, और अनुमस्तिष्क हेमांजियोब्लास्टोमा जैसी जीवन-प्रभावित करने वाली विकृतियाँ होती हैं, इसलिए आनुवंशिक परीक्षण, पेट का MRI/CT, और मस्तिष्क-रीढ़ की MRI द्वारा पूर्ण प्रणालीगत जांच की सिफारिश की जाती है। ¹⁾

4. निदान और जांच के तरीके

अंतःनेत्र संवहनी ट्यूमर के निदान में, स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप, पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण के साथ-साथ विभिन्न इमेजिंग परीक्षणों का संयोजन किया जाता है।

फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी (FA)

प्रत्येक ट्यूमर प्रकार एक विशिष्ट भराव पैटर्न प्रस्तुत करता है।

केशिका रक्तवाहिकार्बुद का FA

धमनी चरण : अभिवाही धमनी से तीव्र भराव। ट्यूमर का मुख्य भाग जल्दी अतिप्रतिदीप्त हो जाता है।

देर का चरण : ट्यूमर से कांच के शरीर में प्रतिदीप्ति का रिसाव। पैपिला के पास के प्रकार में व्याख्या में सावधानी आवश्यक है।

गुफानुमा रक्तवाहिकार्बुद का FA

विशेषता : पुटीय वाहिकाओं का अत्यंत धीमा भराव। प्लाज्मा-एरिथ्रोसाइट स्तर निर्माण द्वारा द्रव स्तर (F/RBC स्तर) का निर्माण।

लीकेज : फ्लोरेसिन लीकेज नहीं देखा जाता। यह बिंदु केशिका रक्तवाहिकार्बुद (हेमांजियोमा) से महत्वपूर्ण विभेदन बिंदु है।

कोरॉइडल हेमांजियोमा का FA

प्रारंभिक : धमनी चरण में अति-प्रारंभिक हाइपरफ्लोरेसेंस (कोरॉइडल हेमांजियोमा की विशेषता)।

देर से : ट्यूमर का समान रूप से धुंधलापन। ट्यूमर के किनारे विशेष रूप से तीव्र फ्लोरेसेंस दिखाते हैं।

इंडोसायनिन ग्रीन एंजियोग्राफी (ICGA)

कोरॉइडल हेमांजियोमा की पूर्ण रूपरेखा के लिए ICGA उपयोगी है। ICGA में ट्यूमर के विस्तार और कोरॉइडल संवहनी संरचना का विस्तृत मूल्यांकन किया जा सकता है। डिफ्यूज़ कोरॉइडल हेमांजियोमा में FA की तुलना में घाव की सीमा अधिक स्पष्ट होती है।

ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT)

एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट और इंट्रारेटिनल द्रव की निगरानी के लिए उपयोगी। उपचार प्रभाव की अनुवर्ती निगरानी के लिए भी उपयोग किया जाता है। रेटिनल केशिका हेमांगीओमा में, ट्यूमर की स्तरित संरचना और आसपास के एक्सयूडेटिव परिवर्तनों का मूल्यांकन करता है।

अल्ट्रासाउंड परीक्षा

कोरॉइडल हेमांगीओमा धुरी के आकार (चपटा अर्धगोलाकार) की आकृति प्रस्तुत करता है और उच्च आंतरिक प्रतिध्वनि विशेषता है। कोरॉइडल मेलेनोमा (निम्न आंतरिक प्रतिध्वनि) से विभेदन में यह एक महत्वपूर्ण निष्कर्ष है। A-मोड और B-मोड अल्ट्रासाउंड के संयोजन से मूल्यांकन किया जाता है।

CT और MRI

यदि VHL रोग का संदेह हो, तो प्रणालीगत घावों की जांच के लिए पेट का CT/MRI और मस्तिष्क-रीढ़ की MRI करें। उद्देश्य गुर्दे की कोशिका कार्सिनोमा, फियोक्रोमोसाइटोमा और सेरिबेलर हेमांगीओब्लास्टोमा की खोज करना है। Wyburn-Mason सिंड्रोम में, इंट्राक्रैनियल धमनीशिरा संबंधी विकृति के मूल्यांकन के लिए सिर का MRI/MRA करें।

Q कोरॉइडल हेमैंजियोमा और सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी (CSC) के बीच अंतर कैसे करें?

दोनों में सीरस रेटिना डिटेचमेंट होता है, लेकिन कोरॉइडल हेमांजियोमा में पश्च ध्रुव पर लाल-नारंगी रंग का ट्यूमर दिखता है। FA में धमनी चरण में अति-प्रारंभिक हाइपरफ्लोरेसेंस CSC से अंतर करने में उपयोगी है। ICGA में ट्यूमर की उपस्थिति अधिक स्पष्ट रूप से दिखाई देती है। अल्ट्रासाउंड में उच्च आंतरिक प्रतिध्वनि वाली धुरी के आकार की गांठ के रूप में पुष्टि होती है।

5. मानक उपचार विधि

प्रत्येक ट्यूमर प्रकार की विशेषताओं के अनुसार उपचार का चयन किया जाता है। ये सभी सौम्य घाव हैं, इसलिए उपचार का उद्देश्य दृष्टि बनाए रखना और जटिलताओं (एक्स्यूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट, ग्लूकोमा) को रोकना/प्रबंधित करना है।

प्रत्येक ट्यूमर प्रकार के मुख्य उपचार नीचे दिए गए हैं।

ट्यूमर का प्रकार	प्रथम पंक्ति	अन्य विकल्प
रेटिना केशिका रक्तवाहिकार्बुद	प्रकाश जमावट	क्रायोथेरेपी · टीटीटी · फोटोडायनामिक थेरेपी · एंटी-वीईजीएफ · पीपीवी · प्लाक
रेटिना गुफानुमा रक्तवाहिकार्बुद	निगरानी	कांचदार शल्यक्रिया (रक्तस्राव होने पर)
कोरॉइडल हेमैंजियोमा	फोटोडायनामिक थेरेपी	फोटोकोएग्युलेशन · टीटीटी · रेडियोथेरेपी
रेटिनल धमनीशिरा संबंधी विकृति	निगरानी	(उपचार के प्रति प्रतिक्रिया कठिन)
VPT	क्रायोथेरेपी	प्लाक, लेज़र, फोटोडायनामिक थेरेपी

रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद का उपचार

फोटोकोएग्यूलेशन (प्रथम पंक्ति)

2 मिमी या उससे छोटे व्यास वाले ट्यूमर के लिए विशेष रूप से प्रभावी। सतत तरंग लेज़र या पीले 577 एनएम लेज़र का उपयोग करके ट्यूमर को सीधे जमाया जाता है। ¹⁾ ट्यूमर के निशान बनने तक हर 4-6 सप्ताह में दोहराया जाता है। अधिक स्राव वाले मामलों में, ट्यूमर को जमाने से पहले आसपास के स्राव को कम किया जाता है।

क्रायोथेरेपी

भूमध्य रेखा से परिधीय बड़े ट्यूमर पर लागू। ट्रांसस्क्लेरल रूप से किया जाता है, -70 से -80°C पर दोहरा फ्रीज-पिघलना चक्र। फोटोकोएग्यूलेशन के लिए कठिन परिधीय घावों का प्रमुख उपचार।

ऑप्टिक डिस्क या मैक्युला के पास के ट्यूमर

सीधे जमावट के लिए कठिन क्षेत्रों में ट्यूमर के लिए निम्नलिखित दृष्टिकोण संयुक्त किए जाते हैं:

डायोड लेजर (810nm) ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी (TTT) : कम ऊर्जा लंबे समय तक विकिरण द्वारा ट्यूमर को गर्म करके नष्ट करना। ¹⁾
फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT, वर्टेपोर्फिन के साथ) : ट्यूमर वाहिकाओं का चयनात्मक अवरोधन।
एंटी-VEGF दवा का कांचीय इंजेक्शन : रिसाव को नियंत्रित करने में सहायक रूप से उपयोग किया जाता है। पैपिला के पास के ट्यूमर में उपयोगी होने की रिपोर्ट है। ¹⁾

प्लाक रेडियोथेरेपी

ऑप्टिक तंत्रिका से 3 मिमी या अधिक दूर स्थित मध्यम से बड़े ट्यूमर के लिए संकेतित। 106Ru या 125I प्लाक को श्वेतपटल के बाहर सिलाई कर विकिरण दिया जाता है।

विट्रेक्टॉमी (PPV)

उन्नत मामलों में किया जाता है जहां एक्सयूडेटिव या ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट हो गया हो। सर्जरी के दौरान ट्यूमर पर फोटोकोएग्यूलेशन या क्रायोकोएग्यूलेशन भी किया जा सकता है।

रेटिनल कैवर्नस हेमांगीओमा का उपचार

अधिकांश मामले लक्षणहीन होते हैं और घातक परिवर्तन नहीं होता, इसलिए आमतौर पर उपचार की आवश्यकता नहीं होती और नियमित अनुवर्ती कार्रवाई की जाती है। यदि कांच का रक्तस्राव होता है, तो विट्रेक्टॉमी सर्जरी पर विचार किया जाता है।

कोरॉइडल हेमैंजियोमा का उपचार

फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT)

यह छोटे से मध्यम आकार के सीमित कोरॉइडल हेमैंजियोमा के लिए पहली पसंद का उपचार है। वर्टेपॉर्फिन के अंतःशिरा प्रशासन के बाद, 689 एनएम डायोड लेजर से ट्यूमर की रक्त वाहिकाओं को चुनिंदा रूप से अवरुद्ध किया जाता है। सीरस रेटिनल डिटेचमेंट के समाधान और दृष्टि में सुधार की उम्मीद की जा सकती है।

अन्य उपचार विधियाँ

फोटोकोएग्यूलेशन और टीटीटी : सहायक रूप में उपयोग किए जाते हैं। यह तब लागू होता है जब ट्यूमर अपेक्षाकृत छोटा हो और पश्च ध्रुव से दूर हो।
低線量放射線療法：20Gy程度の外照射。大型腫瘍や光線力学的療法が奏功しない例に考慮する。
プロプラノロール内服：保険適用外であるが、脈絡膜血管腫縮小効果の症例報告がある。

びまん型脈絡膜血管腫（Sturge-Weber症候群）では二次性緑内障の管理が重要であり、点眼薬・手術（線維柱帯切開術・濾過手術）などが必要となる。

網膜動静脈奇形の治療

血管奇形であるため通常の治療は奏功しにくく、視力が保たれている場合は経過観察が基本となる。硝子体出血が生じた場合には硝子体手術を考慮する。Wyburn-Mason症候群に伴うCNS動静脈奇形は神経外科との連携が必要である。

VPT（網膜血管増殖性腫瘍）の治療

क्रायोकोएग्यूलेशन सबसे सामान्य प्रथम-पंक्ति उपचार है। चूंकि ट्यूमर परिधीय स्थित होता है, ट्रांसस्क्लेरल दृष्टिकोण उपयुक्त है। अन्य विकल्पों में प्लाक रेडियोथेरेपी, लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन और फोटोडायनामिक थेरेपी शामिल हैं। द्वितीयक VPT में, अंतर्निहित रोग का प्रबंधन भी समानांतर रूप से किया जाता है।

VHL रोग में जीवन भर नए ट्यूमर विकसित हो सकते हैं, इसलिए उपचार के बाद भी नियमित फंडस जांच (वर्ष में 1-2 बार) जारी रखना आवश्यक है।
ऑप्टिक डिस्क या मैक्युला के पास के ट्यूमर में, उपचार स्वयं दृष्टि हानि का जोखिम उठाता है, इसलिए उपचार के समय और विधि के चयन के लिए विशेषज्ञ से पर्याप्त परामर्श आवश्यक है।
कोरॉइडल हेमांगीओमा के लिए प्रणालीगत स्टेरॉयड प्रशासन से इंट्राओकुलर दबाव बढ़ सकता है और ग्लूकोमा बिगड़ सकता है, इसलिए स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम के मामलों में सावधानीपूर्वक निर्णय लेना चाहिए।

Q क्या VHL रोग से जुड़ा रेटिनल केशिका हेमांगीओमा उपचार के बाद पुनरावृत्ति करता है?

VHL रोग में, उपचारित घावों की पुनरावृत्ति की तुलना में जीवन भर नए घावों का प्रकट होना अधिक समस्या है। Lozano एट अल. (2022) की रिपोर्ट के अनुसार, एक VHL रोगी में 25 वर्षों में 31 नए हेमैंगियोमा पाए गए। ¹⁾ उपचार के बाद भी नियमित फंडस जांच जारी रखना और नए घावों का शीघ्र पता लगाकर उपचार करना दृष्टि बनाए रखने की कुंजी है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

VHL-HIF-VEGF मार्ग और रेटिनल केशिका हेमैंगियोमा का निर्माण

VHL जीन एक ट्यूमर सप्रेसर जीन है जो हाइपोक्सिया-इंड्यूसिबल फैक्टर (HIF) के क्षरण को बढ़ावा देने वाले प्रोटीन को कोड करता है। VHL जीन उत्परिवर्तन के कारण VHL प्रोटीन की कार्यक्षमता खत्म होने पर, HIF-1α हाइपोक्सिया से स्वतंत्र रूप से संचित हो जाता है। ¹⁾

HIF-1α का संचय डाउनस्ट्रीम जीन के ट्रांसक्रिप्शन को सक्रिय करता है, जिससे वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (VEGF), प्लेटलेट-डिराइव्ड ग्रोथ फैक्टर (PDGF) और एरिथ्रोपोइटिन का अत्यधिक उत्पादन होता है। ¹⁾ इससे पैथोलॉजिकल एंजियोजेनेसिस और ट्यूमर निर्माण को बढ़ावा मिलता है।

“टू-हिट” परिकल्पना का विवरण इस प्रकार है। ¹⁾

पहला हिट : जर्मलाइन VHL उत्परिवर्तन (सभी कोशिकाओं में एक एलील की कमी)
दूसरा हिट : विशिष्ट रेटिना कोशिका में शेष एलील का दैहिक उत्परिवर्तन
परिणाम : VHL प्रोटीन का पूर्ण नुकसान → HIF-1α संचय → VEGF अधिकता → एंजियोमा गठन

रेटिनल केशिका एंजियोमा की ऊतकीय विशेषताएं

ट्यूमर फोमी स्ट्रोमल कोशिकाओं और प्रचुर केशिकाओं से बना होता है। स्ट्रोमल कोशिकाओं में VHL प्रोटीन की कमी होती है और इन्हें ट्यूमर की मुख्य कोशिकाएं माना जाता है। ट्यूमर में VEGF का अत्यधिक उत्पादन असामान्य संवहनी प्रसार और रिसाव का कारण बनता है।

VHL रोग और ROP के बीच संबंध

हाल ही में, रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी (ROP) के रोगियों में VHL रोग के सह-अस्तित्व की सूचना दी गई है, जो दर्शाता है कि HIF-1α/VEGF मार्ग ROP और VHL रोग दोनों में केंद्रीय भूमिका निभाता है। ¹⁾ HIF-1α सक्रियण द्वारा एंजियोजेनेसिस ROP के रोगजनन में भी सामान्य है, और VHL उत्परिवर्तन ROP जैसी संवहनी प्रतिक्रिया को बढ़ा सकते हैं। ¹⁾

VPT की ऊतकीय विशेषताएं

VPT ग्लियाल कोशिकाओं (मुलर कोशिकाओं) और फैली हुई वाहिकाओं के साथ एक महीन केशिका नेटवर्क से बना होता है। रेटिनल केशिका हेमांगीओमा के विपरीत, इसमें फोमी स्ट्रोमल कोशिकाएं नहीं होती हैं। इसे एक अधिग्रहित प्रतिक्रियाशील प्रसार माना जाता है, जो माध्यमिक VPT के अंतर्निहित रोग (रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा, यूवाइटिस, आदि) के कारण पुरानी सूजन और हाइपोक्सिया से उत्पन्न होता है।

हेमांगीओमा बनाम संवहनी विकृति का अवधारणात्मक अंतर

हेमांगीओमा (रेटिनल केशिका हेमांगीओमा, कोरॉइडल हेमांगीओमा, VPT): कोशिका प्रसार के साथ वास्तविक ट्यूमर घाव। जन्म के बाद प्रकट और बढ़ता है।
संवहनी विकृति (रेटिनल कैवर्नस हेमांगीओमा, रेटिनल आर्टेरियोवेनस विकृति): भ्रूण संवहनी गठन की असामान्यता। कोशिका प्रसार के बिना जन्मजात संरचनात्मक असामान्यता, जन्म से मौजूद।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

VHL रोग और समयपूर्व रेटिनोपैथी का सह-अस्तित्व तथा HIF-VEGF मार्ग की भागीदारी

Lozano एट अल. (2022) ने प्रीमैच्योरिटी रेटिनोपैथी के इतिहास वाले एक रोगी में वीएचएल रोग के निदान की पहली रिपोर्ट प्रस्तुत की। ¹⁾ इस रोगी में 25 वर्षों में 31 नए रेटिनल हेमांगीओमा पाए गए, जिससे संकेत मिलता है कि वीएचएल जीन उत्परिवर्तन ने प्रीमैच्योरिटी रेटिनोपैथी की संवहनी प्रसार प्रतिक्रिया को बढ़ाया हो सकता है। HIF-1α/VEGF मार्ग प्रीमैच्योरिटी रेटिनोपैथी और वीएचएल रोग दोनों के लिए एक सामान्य रोगजनक आधार के रूप में दिखाया गया है, जो दोनों रोगों में VEGF-लक्षित चिकित्सा के संभावित अनुप्रयोग का संकेत देता है।

VHL कंजंक्टिवल टेलैंजिएक्टेसिया का नया निष्कर्ष

Lin एट अल. (2022) ने VHL सिंड्रोम से जुड़े स्पष्ट कंजंक्टिवल टेलैंजिएक्टेसिया की सूचना दी। ²⁾ यह निष्कर्ष HIF-1α/VEGF मार्ग के प्रणालीगत सक्रियण के नेत्र सतह के वाहिकाओं पर प्रभाव की संभावना को दर्शाता है, और VHL रोग के निदान में सहायक नेत्र संकेत के रूप में उपयोगी हो सकता है।

फोटोडायनामिक थेरेपी और एंटी-VEGF संयोजन चिकित्सा

रेटिनल केशिका हेमांगीओमा और कोरॉइडल हेमांगीओमा के लिए फोटोडायनामिक थेरेपी और एंटी-VEGF दवाओं के संयोजन पर केस रिपोर्ट संचित हो रही हैं। जबकि एंटी-VEGF दवा अकेले ट्यूमर संकोचन में सीमित प्रभाव रखती है, इसके निरोधात्मक प्रभाव का उपयोग करके फोटोडायनामिक थेरेपी से पहले और बाद में सहायक चिकित्सा के रूप में उपयोग के प्रयास रिपोर्ट किए गए हैं। बड़े पैमाने पर संभावित अध्ययन अभी भी दुर्लभ हैं।

8. संदर्भ

Lozano LP, Tucker BA, Hinz CJ, Boldt HC, Binkley EM. Retinal capillary hemangioma leading to a diagnosis of von Hippel-Lindau disease in a patient with retinopathy of prematurity. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:323-329.
Lin H, Lin X. Pronounced conjunctival vascular engorgement in von Hippel-Lindau syndrome. Ophthalmology. 2022.
Singh B, Kumari R, Bhagat DK, et al. Von Hippel-Lindau disease with ocular and multiple systemic findings. BMJ Case Rep. 2024;17:e262053.
Mohamad NM, Shokri SS, Sukaimy FS, et al. Therapeutic Dilemma of a Juxtapapillary Retinal Capillary Hemangioma. Cureus. 2024;16(12):e76598.
Mallmann F, Maestri MK. Double peeling and endolaser ablation for retinal detachment in von Hippel-Lindau disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101728.