เนื้องอกหลอดเลือดภายในลูกตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เนื้องอกหลอดเลือดภายในตาแบ่งเป็น 5 ชนิด ได้แก่ hemangioma เส้นเลือดฝอยจอตา, hemangioma คอรอยด์, hemangioma แบบโพรงจอตา, ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำจอตา และเนื้องอกหลอดเลือดเจริญเกินจอตา
เนื้องอกหลอดเลือดฝอยจอตา (retinal hemangioblastoma) เป็นอาการทางตาที่สำคัญที่สุดของโรค VHL (von Hippel-Lindau disease) และเกิดขึ้นในประมาณ 60% ของผู้ป่วย VHL¹⁾
โรค VHL เป็นโรคทางระบบที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ซึ่งทำให้เกิดเนื้องอกในระบบประสาทส่วนกลาง ไต และต่อมหมวกไต ดังนั้นเมื่อพบรอยโรคทางตา จำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียดทั้งระบบ
ชนิดแพร่กระจายของ hemangioma คอรอยด์สัมพันธ์กับกลุ่มอาการ Sturge-Weber ส่วนชนิดจำกัดเฉพาะที่เกิดขึ้นแบบประปรายและพบในช่วงอายุ 20-40 ปี
เนื้องอกหลอดเลือดภายในตาทั้งหมดเป็นชนิดไม่ร้ายแรง แต่หากปล่อยไว้ไม่รักษาอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น จอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา และต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่
การรักษาจะเลือกตามชนิด ตำแหน่ง และขนาดของเนื้องอก ได้แก่ การจี้ด้วยแสง การจี้ด้วยความเย็น การรักษาด้วยแสงไดนามิก การฉายรังสี และการตัดน้ำวุ้นตา
เนื่องจากรอยโรคใหม่อาจเกิดขึ้นตลอดชีวิตในเนื้องอกหลอดเลือดฝอยจอตาที่สัมพันธ์กับ VHL การตรวจอวัยวะรับภาพเป็นประจำจึงจำเป็น¹⁾

1. เนื้องอกหลอดเลือดภายในลูกตาคืออะไร?

เนื้องอกหลอดเลือดภายในลูกตา (intraocular vascular tumors) เป็นคำรวมสำหรับเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงและรอยโรคที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดซึ่งเกิดขึ้นภายในลูกตา

แบ่งออกเป็นสองประเภทหลักคือ ฮีแมงจิโอมา (การเจริญเติบโตแบบเนื้องอก) และ ความผิดปกติของหลอดเลือด (ความผิดปกติแต่กำเนิด) รอยโรคชนิดเนื้องอก ได้แก่ ฮีแมงจิโอบลาสโตมาจอประสาทตา ฮีแมงจิโอมาคอรอยด์ และเนื้องอกหลอดเลือดที่เจริญเกินของจอประสาทตา (VPT) ส่วนความผิดปกติของหลอดเลือดแต่กำเนิด ได้แก่ ฮีแมงจิโอมาแบบโพรงของจอประสาทตา และความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำของจอประสาทตา (กลุ่มอาการไวเบิร์น-เมสัน)

ฮีแมงจิโอบลาสโตมาจอประสาทตา

ชื่ออื่น: retinal hemangioblastoma

ลักษณะ: รอยโรคทรงกลมสีแดง ร่วมกับหลอดเลือดเลี้ยงที่ขยายและคดเคี้ยว

โรคทางระบบที่เกี่ยวข้อง: โรค VHL (ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น). เกิดขึ้นในประมาณ 60% ของผู้ป่วย VHL. ¹⁾

Hemangioma คอรอยด์

ชนิดจำกัด: เกิดแบบประปราย. ก้อนรูปครึ่งวงกลมสีส้มแดง. พบบ่อยในช่วงอายุ 20-40 ปี.

ชนิดกระจาย: ร่วมกับกลุ่มอาการ Sturge-Weber. ลักษณะจอตาคล้าย “ซอสมะเขือเทศ”.

โรคทางระบบที่เกี่ยวข้อง: ชนิดกระจายร่วมกับกลุ่มอาการ Sturge-Weber (ปานแดงที่ใบหน้า + ต้อหิน).

เนื้องอกหลอดเลือด增殖ของจอตา

ชื่ออื่น: VPT (เนื้องอกหลอดเลือด增生ของจอประสาทตา)

ลักษณะ: ก้อนหลอดเลือดสีชมพูเหลืองบริเวณรอบนอก ขาดหลอดเลือดเลี้ยง

การจำแนก: แบ่งเป็นชนิดปฐมภูมิ (74%) และทุติยภูมิ (26%) พบมากในช่วงอายุ 30-40 ปี

ภาพรวมของการจำแนก 5 ประเภท

เนื้องอกหลอดเลือดภายในลูกตาแบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้

hemangioma เส้นเลือดฝอยจอประสาทตา (retinal capillary hemangioma / hemangioblastoma): อาการทางตาหลักของโรค VHL มีลักษณะเป็นรอยโรคทรงกลมสีแดงและหลอดเลือดเลี้ยงที่ขยายและคดเคี้ยว
Hemangioma โพรงจอตา (retinal cavernous hemangioma): รอยโรคหลอดเลือดคล้ายพวงองุ่น ผนังบางเป็นถุงน้ำ มักไม่มีอาการและไม่กลายเป็นมะเร็ง.
ฮีแมงจิโอมาคอรอยด์ (choroidal hemangioma): แบ่งเป็นชนิดเฉพาะที่และชนิดกระจาย ชนิดหลังสัมพันธ์กับกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์
ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำในจอตา (retinal arteriovenous malformation): ความผิดปกติของหลอดเลือดแต่กำเนิดที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ Wyburn-Mason อาจร่วมกับความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำในระบบประสาทส่วนกลาง
เนื้องอกหลอดเลือดจอประสาทตาเจริญเกิน (VPT): ก้อนหลอดเลือดส่วนปลายจอประสาทตาที่เกิดขึ้นภายหลัง เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์เกลียและหลอดเลือดฝอย

เกี่ยวกับโรค VHL

โรค VHL (โรค von Hippel-Lindau) เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่นที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนต้านเนื้องอก VHL บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 3 (3p25-26) ความชุกของโรคประมาณ 1 ใน 36,000 คน และจำนวนผู้ป่วยในญี่ปุ่นประมาณ 600–1,000 ราย ¹⁾

นอกจาก hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตาแล้ว อาจมี hemangioblastoma ในสมองน้อยและไขสันหลัง, มะเร็งเซลล์ไตชนิด clear cell, pheochromocytoma, ถุงน้ำในตับอ่อน และเนื้องอกทั่วร่างกายอื่นๆ ร่วมด้วย โดยทั่วไปรอยโรคจอตาจะปรากฏก่อนอายุ 30 ปี และในครึ่งหนึ่งของกรณีจะเป็นทั้งสองข้างและหลายตำแหน่ง ¹⁾

Q เนื้องอกหลอดเลือดภายในตาสามารถกลายเป็นมะเร็งได้หรือไม่?

เนื้องอกหลอดเลือดภายในตาทั้งหมดเป็นชนิดไม่ร้ายแรงและไม่เปลี่ยนเป็นมะเร็ง อย่างไรก็ตาม ใน hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตาที่สัมพันธ์กับโรค VHL มีความเสี่ยงต่อมะเร็งทั่วร่างกาย (เช่น มะเร็งเซลล์ไต, pheochromocytoma) ไม่ควรตัดสินจากอาการทางตาเพียงอย่างเดียว จำเป็นต้องมีการจัดการทั่วร่างกาย

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้สำหรับเนื้องอกแต่ละชนิดแสดงไว้ด้านล่าง เนื้องอกขนาดเล็กมักไม่มีอาการ

Hemangioma เส้นเลือดฝอยจอตา: เมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางของเนื้องอกเกิน 2-3 มม. จะเกิดการเปลี่ยนแปลงแบบมีสารน้ำซึมรอบๆ ทำให้ตามัว การมองเห็นลดลง จุดบอดในลานสายตา และเห็นจุดลอย เมื่อดำเนินไป อาจทำให้จอตาลอกแบบมีสารน้ำซึมและการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง
Hemangioma โพรงเลือดจอตา: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หากเกิดเลือดออกในวุ้นตา อาจทำให้เห็นจุดลอยและการมองเห็นลดลง
Hemangioma คอรอยด์ (ชนิดจำกัดเฉพาะที่): เกิดจอตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตาบริเวณเหนือเนื้องอกโดยตรง ทำให้การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว
Hemangioma คอรอยด์ (ชนิดกระจาย): ในกลุ่มอาการ Sturge-Weber ความบกพร่องของลานสายตาจากต้อหินเป็นปัญหาหลัก
ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำจอตา: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ในรอยโรคกว้าง (กลุ่ม III) จะมีการมองเห็นบกพร่อง ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนกลาง (ปวดศีรษะ อาการทางระบบประสาท) มักเป็นปัญหาหลัก
VPT: มากกว่า 80% ของกรณีมีการเปลี่ยนแปลงแบบมีสารน้ำซึมร่วมด้วย ทำให้ตามัว การมองเห็นลดลง และเห็นจุดลอย

ผลการตรวจทางคลินิก

ด้านล่างนี้คือสรุปผลการตรวจอวัยวะรับภาพที่เป็นลักษณะเฉพาะของเนื้องอกแต่ละชนิด

ชนิดของเนื้องอก	อายุที่พบบ่อย	ลักษณะเฉพาะ
Hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตา	10–30 ปี	รอยโรคทรงกลมสีแดง + หลอดเลือดเลี้ยงขยาย
ริดสีดวงจอตาแบบโพรง	อายุ 20-40 ปี	รอยโรคถุงน้ำคล้ายพวงองุ่น
ริดสีดวงคอรอยด์ (เฉพาะที่)	อายุ 20-40 ปี	ก้อนครึ่งทรงกลมสีส้มแดง
หลอดเลือดคอรอยด์ผิดปกติ (แบบกระจาย)	เด็กถึงผู้ใหญ่	จอตาลักษณะคล้ายซอสมะเขือเทศ
ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงดำจอตา	แต่กำเนิด	การเชื่อมต่อโดยตรงระหว่างหลอดเลือดแดงและดำ
VPT	อายุ 30-40 ปี	ก้อนเนื้อเยื่อหลอดเลือดส่วนปลายสีชมพูเหลือง

Hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตา

พบเป็นรอยโรคทรงกลมสีแดงที่จอตาส่วนปลายด้านขมับบนและขมับล่าง มีลักษณะเด่นคือคู่ของหลอดเลือดแดงเลี้ยงที่ขยายและคดเคี้ยว และหลอดเลือดดำระบายที่ไหลเข้าสู่เนื้องอก ในชนิดใกล้จานประสาทตา (ชนิดเจริญเข้าด้านในและออกด้านนอก) หลอดเลือดเลี้ยงไม่ชัดเจน ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าได้ง่าย

การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตามการดำเนินของรอยโรคมีดังนี้:

การเปลี่ยนแปลงแบบมีน้ำและสารคัดหลั่ง → จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำและสารคัดหลั่ง
จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง
เลือดออกในน้ำวุ้นตา
เส้นเลือดใหม่ที่ม่านตา → ต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่

ในโรค VHL ระยะลุกลาม ความดันลูกตาอาจสูงขึ้นถึง >45 มิลลิเมตรปรอท มีการขยายตัวของหลอดเลือดเยื่อบุตาอย่างชัดเจน และสูญเสียการรับรู้แสง ²⁾

เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์ (ชนิดเฉพาะที่)

เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์รูปครึ่งวงกลมสีส้มแดง เส้นผ่านศูนย์กลาง 3-7 มม. ความหนา 1-3 มม. มักเกิดที่ขั้วหลังของตา ภายในระยะ 2 จานประสาทตาจากเส้นประสาทตาหรือรอยบุ๋มจอตา

เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์ (ชนิดกระจาย)

สัมพันธ์กับกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ พื้นจอตาทั้งหมดมีสีส้มแดง เรียกว่า “เหมือนซอสมะเขือเทศ” พบปานไฟ (ปานพอร์ตไวน์) บนใบหน้าด้านเดียวกัน ต้อหินทุติยภูมิเป็นปัญหา

ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำจอตา

แบ่งเป็น 3 กลุ่มตามการจำแนกของอาร์เชอร์

กลุ่ม I: การเชื่อมต่อหลอดเลือดแดง-ดำผ่านเครือข่ายเส้นเลือดฝอย เส้นเลือดดำขยายเล็กน้อย
กลุ่ม II: การเชื่อมต่อโดยตรงระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำโดยไม่มีเส้นเลือดฝอย มีการขยายและคดเคี้ยวของเส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือดอย่างชัดเจน
กลุ่ม III: รอยโรคที่กว้างขวางที่สุด ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำที่กว้างขวางเกี่ยวข้องกับจานประสาทตา มักทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น

เป็นข้างเดียวและไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ในกลุ่มอาการ Wyburn-Mason ร่วมกับความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำในระบบประสาทส่วนกลาง (สมองส่วนกลาง, ทาลามัส)

เนื้องอกหลอดเลือด proliferative ของจอตา (VPT)

ก้อนเนื้อหลอดเลือดสีเหลืองชมพูที่พบบ่อยในจอตาส่วนปลายด้านล่างขมับ แตกต่างจาก hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตาตรงที่ไม่มีหลอดเลือดเลี้ยงที่ขยายตัว มักมีสารน้ำรั่วในจอตาและจอตาลอกแบบมีสารน้ำร่วมด้วย VPT ทุติยภูมิเกิดภายหลังจอตาอักเสบชนิด pigmentosa, ม่านตาอักเสบ หรือการบาดเจ็บที่ตา

Q hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตาและเนื้องอกหลอดเลือด proliferative ของจอตามีลักษณะคล้ายกันหรือไม่?

ทั้งสองอย่างสังเกตพบเป็นก้อนเนื้อที่มีหลอดเลือดในจอประสาทตาส่วนปลาย แต่มีจุดที่แตกต่างกัน หลอดเลือดฝอยจอประสาทตาชนิด hemangioma มีคู่ของหลอดเลือดแดงที่ขยายและคดเคี้ยวและหลอดเลือดดำที่ระบายออกอย่างชัดเจน ในขณะที่ VPT ขาดหลอดเลือดที่มาเลี้ยงที่เด่นชัด การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA) ก็แสดงรูปแบบการเติมที่แตกต่างกัน ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกแยะ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

หลอดเลือดฝอยจอประสาทตาชนิด hemangioma (ที่เกี่ยวข้องกับโรค VHL)

โรค VHL เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนต้านเนื้องอก VHL ที่ตำแหน่ง 3p25-26 ¹⁾ ตามสมมติฐาน “two-hit” เนื้องอกจะเกิดขึ้นเมื่อมีการกลายพันธุ์ของโซมาติกในอัลลีลอีกข้าง (hit ที่สอง) ร่วมกับการกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์ (hit ที่แรก) ¹⁾

นอกจากนี้ยังมีหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาชนิด hemangioma ที่เกิดขึ้นแบบประปราย (โรค von Hippel) แต่ 45% ของผู้ป่วยประปรายที่อายุต่ำกว่า 10 ปีได้รับการวินิจฉัยในภายหลังว่าเป็นโรค VHL ดังนั้นการตรวจร่างกายอย่างละเอียดทั่วร่างกายจึงมีความสำคัญ โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย

คอรอยด์ฮีแมงจิโอมา

ถือเป็นชนิดหนึ่งของ hamartoma และยังไม่มีการระบุพื้นฐานทางพันธุกรรมที่ชัดเจน ในชนิดแพร่กระจาย มีการพิสูจน์ความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการ Sturge-Weber (angiomatosis เส้นประสาทไทรเจมินัล)

Hemangioma โพรงจอตาและความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำจอตา

เป็นความผิดปกติของหลอดเลือดแต่กำเนิด เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติในการสร้างหลอดเลือดในระยะพัฒนา ใน hemangioma โพรงชนิด familial อาจพบร่วมกับ hemangioma โพรงสมอง

VPT (เนื้องอกหลอดเลือด proliferative จอตา)

เป็นรอยโรคที่เกิดขึ้นภายหลัง แบ่งเป็น VPT ทุติยภูมิที่เกิดภายหลังจอตาอักเสบรงควัตถุ ม่านตาอักเสบส่วนกลาง หรือการผ่าตัดภายในลูกตา และ VPT ปฐมภูมิที่ไม่ทราบสาเหตุ เชื่อว่าเป็นการ proliferative แบบ reactive ของเซลล์เกลียและเส้นเลือดฝอย

หากคุณได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค VHL หรือมีสมาชิกในครอบครัวเป็นโรค VHL โปรดตรวจตาเป็นประจำ (อย่างน้อยปีละครั้งโดยขยายม่านตา) เนื้องอกหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาสามารถรักษาได้ด้วยวิธีการรุกรานน้อยที่สุดหากพบตั้งแต่ระยะแรก แต่หากปล่อยไว้อาจทำให้สูญเสียการมองเห็น การตรวจทางพันธุกรรมของยีน VHL ช่วยให้สามารถแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับสมาชิกในครอบครัวที่ไม่มีอาการ

Q เมื่อพบเนื้องอกหลอดเลือดฝอยจอประสาทตา จำเป็นต้องตรวจค้นหาโรค VHL ทั่วร่างกายหรือไม่?

จำเป็น แม้จะดูเหมือนเป็นกรณีประปราย โดยเฉพาะในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี 45% ภายหลังพบว่าเป็นโรค VHL เนื่องจากโรค VHL มีภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิต เช่น มะเร็งไต ฟีโอโครโมไซโตมาของต่อมหมวกไต และฮีแมงจิโอบลาสโตมาของสมองน้อย จึงแนะนำให้ตรวจอย่างละเอียดรวมถึงการตรวจทางพันธุกรรม MRI/CT ช่องท้อง และ MRI สมองและไขสันหลัง ¹⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

สำหรับการวินิจฉัยเนื้องอกหลอดเลือดภายในตา ใช้การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด การตรวจจอประสาทตาหลังขยายม่านตา ร่วมกับการถ่ายภาพต่างๆ

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)

เนื้องอกแต่ละชนิดมีรูปแบบการเติมสารที่จำเพาะ

การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนสำหรับ hemangioma ชนิดเส้นเลือดฝอย

ระยะหลอดเลือดแดง: เติมอย่างรวดเร็วจากหลอดเลือดแดงนำเข้า ตัวเนื้องอกเองจะเรืองแสงมากเกินไปในระยะแรก

ระยะปลาย: การรั่วของฟลูออเรสซีนจากเนื้องอกเข้าไปในวุ้นตา ในชนิดใกล้หัวประสาทตา ต้องตีความด้วยความระมัดระวัง

การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนสำหรับ hemangioma ชนิดโพรง

ลักษณะเด่น: การเติมอย่างช้ามากในหลอดเลือดรูปถุง การเกิดระดับของเหลวจากการแยกชั้นพลาสมา-เม็ดเลือดแดง (ระดับ F/RBC)

การรั่วซึม: ไม่พบการรั่วซึมของฟลูออเรสซีน จุดนี้เป็นจุดแยกที่สำคัญจาก hemangioma ชนิด capillary

FA ของ hemangioma คอรอยด์

ระยะต้น: การเรืองแสงมากเกินไปเร็วมากในระยะหลอดเลือดแดง (ลักษณะเฉพาะของ hemangioma คอรอยด์)

ระยะปลาย: การย้อมสีสม่ำเสมอทั่วทั้งก้อน ขอบก้อนแสดงการเรืองแสงที่แรงกว่า

การตรวจหลอดเลือดด้วยสีอินโดไซยานีนกรีน (ICGA)

ICGA มีประโยชน์ในการแสดงภาพ hemangioma คอรอยด์ทั้งหมด ICGA ช่วยให้ประเมินการกระจายของก้อนและโครงสร้างหลอดเลือดคอรอยด์ได้อย่างละเอียด ในชนิดแพร่กระจาย ขอบเขตของรอยโรคจะชัดเจนกว่า FA

การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT)

มีประโยชน์ในการติดตามจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาและของเหลวในชั้นจอประสาทตา นอกจากนี้ยังใช้ติดตามผลการรักษา ในเนื้องอกหลอดเลือดฝอยจอประสาทตา จะประเมินโครงสร้างชั้นของเนื้องอกและการเปลี่ยนแปลงของน้ำซึมรอบข้าง

การตรวจอัลตราซาวนด์

เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์มีลักษณะ รูปกระสวย (แบนครึ่งวงกลม) และมีลักษณะเฉพาะคือคลื่นเสียงสะท้อนภายในสูง นี่เป็นข้อค้นพบสำคัญในการแยกจากเนื้องอกเมลาโนมาคอรอยด์ (คลื่นเสียงสะท้อนภายในต่ำ) การประเมินทำโดยการรวมอัลตราซาวนด์โหมด A และโหมด B

การตรวจซีทีและเอ็มอาร์ไอ

เมื่อสงสัยโรค VHL จะทำซีที/เอ็มอาร์ไอช่องท้องและเอ็มอาร์ไอสมองและไขสันหลังเพื่อคัดกรองรอยโรคทั่วร่างกาย จุดประสงค์เพื่อค้นหามะเร็งเซลล์ไต ฟีโอโครโมไซโตมา และฮีแมงจิโอบลาสโตมาสมองน้อย ในกลุ่มอาการ Wyburn-Mason จะทำเอ็มอาร์ไอศีรษะและเอ็มอาร์เอเพื่อประเมินความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำในกะโหลกศีรษะ

Q 脈絡膜血管腫と中心性漿液性脈絡膜網膜症（CSC）の鑑別点は？

どちらも漿液性網膜剥離を呈するが、脈絡膜血管腫では後極部に赤橙色の腫瘤性病変を認める。FAでは動脈相での超早期過蛍光がCSCとの鑑別に有用である。ICGAでは腫瘤の存在がより明確に描出される。超音波検査では高内部反射の紡錘状腫瘤として確認できる。

5. 標準的な治療法

各腫瘍型の特性に応じて治療法を選択する。いずれも良性病変であるため、治療の目的は視力保持・続発症（滲出性網膜剥離・緑内障）の予防・管理である。

各腫瘍型の主な治療法を以下に示す。

腫瘍型	第一選択	その他の選択肢
จอประสาทตา hemangioma ชนิด capillary	การจี้ด้วยแสง	การจี้เย็น, TTT, การรักษาด้วยแสงไดนามิก, สารต้าน VEGF, PPV, แผ่นปิด
จอประสาทตา hemangioma ชนิด cavernous	การสังเกตอาการ	การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (เมื่อมีเลือดออก)
เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์	การรักษาด้วยแสงไดนามิก	การจี้ด้วยแสง · TTT · การฉายรังสี
ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำในจอตา	การสังเกตอาการ	(ตอบสนองต่อการรักษาได้ยาก)
VPT	การจี้เย็น	การรักษาด้วยแผ่นกัมมันตรังสี เลเซอร์ และการรักษาด้วยแสง

การรักษา hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตา

การจี้ด้วยแสง (ทางเลือกแรก)

มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะสำหรับเนื้องอกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง ≤2 มม. จี้เนื้องอกโดยตรงด้วยเลเซอร์คลื่นต่อเนื่องหรือเลเซอร์สีเหลือง 577 นาโนเมตร ¹⁾ ทำซ้ำทุก 4-6 สัปดาห์จนกว่าเนื้องอกจะกลายเป็นแผลเป็น ในกรณีที่มีสารคัดหลั่งมาก ให้ลดสารคัดหลั่งรอบข้างก่อนแล้วจึงจี้เนื้องอก

การจี้เย็น

ใช้กับเนื้องอกขนาดใหญ่บริเวณรอบนอกของเส้นศูนย์สูตร ทำผ่านตาขาวด้วยรอบการแช่แข็ง-ละลายซ้ำสองครั้งที่อุณหภูมิ -70 ถึง -80°C เป็นการรักษาหลักสำหรับรอยโรคบริเวณรอบนอกที่ยากต่อการจี้ด้วยแสง

เนื้องอกใกล้จานประสาทตาหรือจุดรับภาพ

สำหรับเนื้องอกในบริเวณที่ยากต่อการจี้โดยตรง จะใช้วิธีการต่อไปนี้ร่วมกัน

การรักษาด้วยความร้อนผ่านรูม่านตาด้วยเลเซอร์ไดโอด (810 นาโนเมตร) (TTT): ทำให้เนื้องอกร้อนและตายโดยการฉายรังสีพลังงานต่ำเป็นเวลานาน ¹⁾
การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT, โดยใช้เวอร์เทพออร์ฟิน): ทำให้หลอดเลือดเนื้องอกอุดตันแบบเลือกสรร
การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา: ใช้เป็นตัวช่วยในการยับยั้งการรั่วซึม มีรายงานว่ามีประโยชน์ในชนิดใกล้จอประสาทตา ¹⁾

การรักษาด้วยรังสีแบบแผ่น

เหมาะสำหรับเนื้องอกขนาดกลางถึงใหญ่ที่ห่างจากเส้นประสาทตา 3 มม. ขึ้นไป เย็บแผ่น 106Ru หรือ 125I ไว้ที่ตาขาวด้านนอกเพื่อฉายรังสี

การผ่าตัดวุ้นตา (PPV)

ทำในกรณีลุกลามที่มีจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาหรือแบบดึงรั้ง อาจใช้การจี้ด้วยแสงหรือจี้เย็นร่วมกับเนื้องอกระหว่างผ่าตัด

การรักษาเนื้องอกหลอดเลือดโพรงจอประสาทตา

ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและไม่เปลี่ยนเป็นมะเร็ง จึงมักไม่ต้องรักษา เพียงติดตามเป็นระยะ หากเกิดเลือดออกในน้ำวุ้นตา ให้พิจารณาผ่าตัดน้ำวุ้นตา

การรักษา Hemangioma คอรอยด์

การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT)

เป็นทางเลือกแรกสำหรับ hemangioma คอรอยด์ชนิดจำกัดขนาดเล็กถึงปานกลาง ฉีด verteporfin ทางหลอดเลือดดำแล้วฉายเลเซอร์ไดโอด 689 นาโนเมตรเพื่ออุดหลอดเลือดของเนื้องอกแบบเลือกสรร คาดหวังให้จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มยุบและการมองเห็นดีขึ้น

การรักษาอื่นๆ

การจี้ด้วยแสงและ TTT: ใช้เป็น adjunctive ใช้เมื่อเนื้องอกค่อนข้างเล็กและห่างจากขั้วหลังตา
การฉายรังสีขนาดต่ำ: การฉายรังสีภายนอกประมาณ 20 เกรย์ พิจารณาในกรณีเนื้องอกขนาดใหญ่หรือกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยแสงไดนามิก
การรับประทานโพรพราโนลอล: ไม่ครอบคลุมโดยประกัน แต่มีรายงานผู้ป่วยเกี่ยวกับผลในการทำให้หลอดเลือดฝอยคอรอยด์หดตัว

ในหลอดเลือดฝอยคอรอยด์ชนิดกระจาย (กลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์) การจัดการโรคต้อหินทุติยภูมิมีความสำคัญ และอาจต้องใช้ยาหยอดตาหรือการผ่าตัด (การเปิด trabeculum หรือการผ่าตัดกรอง)

การรักษาความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำจอตา

เนื่องจากเป็นความผิดปกติของหลอดเลือด การรักษาทั่วไปมักไม่ได้ผล หากการมองเห็นยังคงดี การสังเกตอาการเป็นหลัก หากเกิดเลือดออกในวุ้นตา ให้พิจารณาการผ่าตัดวุ้นตา ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำในระบบประสาทส่วนกลางที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการไวเบิร์น-เมสันต้องประสานงานกับศัลยกรรมประสาท

การรักษา VPT (เนื้องอกหลอดเลือดจอตาที่เจริญเกิน)

การจี้เย็น เป็นการรักษาทางเลือกแรกที่พบบ่อยที่สุด เนื่องจากเนื้องอกอยู่บริเวณรอบนอก การเข้าถึงผ่านตาขาวจึงเหมาะสม นอกจากนี้ยังใช้การฉายรังสีด้วยแผ่นรังสี การจี้ด้วยเลเซอร์ และการรักษาด้วยแสงไดนามิก ใน VPT ทุติยภูมิ จะจัดการโรคต้นเหตุควบคู่กันไป

ในโรค VHL เนื้องอกใหม่สามารถเกิดขึ้นได้ตลอดชีวิต ดังนั้นจึงต้องตรวจอวัยวะภายในตาอย่างสม่ำเสมอ (ปีละ 1-2 ครั้ง) หลังการรักษา
สำหรับเนื้องอกใกล้จานประสาทตาหรือจอประสาทตาส่วนกลาง การรักษาเองก็มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็น ดังนั้นจึงต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอย่างเพียงพอเกี่ยวกับระยะเวลาและวิธีการรักษา
การให้สเตียรอยด์ทั้งร่างกายสำหรับ hemangioma คอรอยด์อาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นและทำให้ต้อหินแย่ลง ดังนั้นจึงต้องพิจารณาอย่างระมัดระวังในกลุ่มอาการ Sturge-Weber

Q hemangioma ฝอยจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับโรค VHL กลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาหรือไม่?

ในโรค VHL ปัญหาไม่ได้อยู่ที่การกลับเป็นซ้ำของรอยโรคที่รักษาแล้ว แต่อยู่ที่การเกิดรอยโรคใหม่ตลอดช่วงชีวิต ในรายงานของ Lozano และคณะ (2022) พบ hemangioma ใหม่ 31 รอยในผู้ป่วย VHL 1 รายในช่วง 25 ปี ¹⁾ หลังการรักษา ควรตรวจอวัยวะรับภาพเป็นประจำเพื่อค้นหาและรักษารอยโรคใหม่ตั้งแต่ระยะแรก ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการมองเห็น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

วิถี VHL-HIF-VEGF และการเกิด hemangioblastoma หลอดเลือดฝอยจอตา

ยีน VHL เป็นยีนต้านเนื้องอกที่เข้ารหัสโปรตีนซึ่งส่งเสริมการสลายตัวของ hypoxia-inducible factor (HIF) การสูญเสียการทำงานของโปรตีน VHL เนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีน VHL ทำให้เกิดการสะสมของ HIF-1α โดยไม่ขึ้นกับภาวะขาดออกซิเจน ¹⁾

การสะสมของ HIF-1α กระตุ้นการถอดรหัสของยีนปลายน้ำ ทำให้เกิดการแสดงออกมากเกินไปของ vascular endothelial growth factor (VEGF), platelet-derived growth factor (PDGF), erythropoietin และอื่นๆ ¹⁾ ซึ่งส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดผิดปกติและการเกิดเนื้องอก

รายละเอียดของสมมติฐาน “two-hit” มีดังนี้: ¹⁾

ฮิตที่หนึ่ง: การกลายพันธุ์ของ VHL ในเซลล์สืบพันธุ์ (สูญเสียอัลลีลหนึ่งในทุกเซลล์)
ฮิตที่สอง: การกลายพันธุ์ทางร่างกายของอัลลีลที่เหลือในเซลล์จอประสาทตาเฉพาะ
ผลลัพธ์: การสูญเสียโปรตีน VHL โดยสมบูรณ์ → การสะสมของ HIF-1α → VEGF มากเกินไป → การเกิด hemangioblastoma

ลักษณะทางจุลกายวิภาคของ hemangioblastoma หลอดเลือดฝอยจอประสาทตา

เนื้องอกประกอบด้วยเซลล์สโตรมาที่มีลักษณะเป็นฟองและหลอดเลือดฝอยจำนวนมาก เซลล์สโตรมาขาดโปรตีน VHL และถือเป็นเซลล์หลักของเนื้องอก การแสดงออกของ VEGF มากเกินไปในเนื้องอกนำไปสู่การเจริญเติบโตผิดปกติของหลอดเลือดและการรั่วซึม

ความสัมพันธ์ระหว่างโรค VHL และ ROP

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการเกิดโรควีเอชแอลร่วมในผู้ป่วยจอประสาทตาผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) ซึ่งบ่งชี้ว่าเส้นทาง HIF-1α/VEGF มีบทบาทสำคัญทั้งใน ROP และโรควีเอชแอล ¹⁾ การสร้างเส้นเลือดใหม่จากการกระตุ้น HIF-1α ยังพบได้ทั่วไปในพยาธิสรีรวิทยาของ ROP และการกลายพันธุ์ของ VHL อาจเพิ่มการตอบสนองของหลอดเลือดแบบ ROP ¹⁾

ลักษณะทางจุลกายวิภาคของ VPT

VPT ประกอบด้วยเซลล์เกลีย (เซลล์มุลเลอร์) และเครือข่ายเส้นเลือดฝอยละเอียดพร้อมหลอดเลือดที่ขยายตัว แตกต่างจาก hemangioma เส้นเลือดฝอยจอประสาทตา VPT ไม่มีเซลล์สโตรมาที่เป็นฟอง เชื่อว่าเป็นการเจริญเติบโตเกินแบบปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นภายหลัง โดยเกิดจากการอักเสบเรื้อรังและภาวะขาดออกซิเจนจากโรคปฐมภูมิของ VPT ทุติยภูมิ (เช่น จอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุและม่านตาอักเสบ)

ความแตกต่างเชิงแนวคิดระหว่าง hemangioma และความผิดปกติของหลอดเลือด

Hemangioma (hemangioma เส้นเลือดฝอยจอประสาทตา, hemangioma คอรอยด์, VPT): รอยโรคเนื้องอกแท้จริงที่มีการเจริญเติบโตของเซลล์ ปรากฏและขยายใหญ่ขึ้นหลังคลอด
ความผิดปกติของหลอดเลือด (hemangioma โพรงจอประสาทตา, ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำจอประสาทตา): ความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือดในระยะตัวอ่อน ความผิดปกติทางโครงสร้างแต่กำเนิดที่ไม่มีการเจริญเติบโตของเซลล์ มีอยู่ตั้งแต่แรกเกิด

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

โรค VHL และจอประสาทตาผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนด: บทบาทของวิถี HIF-VEGF

Lozano และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยรายแรกที่มีประวัติเป็นโรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค VHL¹⁾ ในผู้ป่วยรายนี้พบ hemangioma จอประสาทตาใหม่ 31 จุดในช่วง 25 ปี ซึ่งบ่งชี้ว่าการกลายพันธุ์ของยีน VHL อาจเสริมการตอบสนองการเพิ่มจำนวนหลอดเลือดในโรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด เส้นทาง HIF-1α/VEGF แสดงให้เห็นว่าเป็นพื้นฐานทางพยาธิวิทยาร่วมกันของทั้งโรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดและโรค VHL ซึ่งเป็นรายงานที่แสดงถึงศักยภาพในการประยุกต์ใช้การรักษาที่มุ่งเป้า VEGF สำหรับทั้งสองโรค

การค้นพบใหม่ของการขยายหลอดเลือดเยื่อบุตาจาก VHL

Lin และคณะ (2022) รายงานการขยายหลอดเลือดเยื่อบุตาอย่างเด่นชัดที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ VHL ²⁾ การค้นพบนี้บ่งชี้ว่าการกระตุ้นวิถี HIF-1α/VEGF ทั่วร่างกายอาจส่งผลต่อหลอดเลือดที่ผิวตาด้วย และอาจเป็นประโยชน์เป็นสัญญาณทางจักษุเสริมในการวินิจฉัยโรค VHL

การรักษาด้วยแสงร่วมกับยาต้าน VEGF

รายงานผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาแบบผสมผสานระหว่างการรักษาด้วยแสงและยาต้าน VEGF สำหรับ hemangioma หลอดเลือดฝอยจอตาและ hemangioma คอรอยด์กำลังสะสมมากขึ้น แม้ว่าผลการลดขนาดเนื้องอกของยาต้าน VEGF เพียงอย่างเดียวจะมีจำกัด แต่มีการรายงานความพยายามใช้เป็นยาเสริมก่อนและหลังการรักษาด้วยแสงโดยอาศัยฤทธิ์ยับยั้งการรั่วซึม การศึกษาไปข้างหน้าขนาดใหญ่ยังมีน้อย

8. เอกสารอ้างอิง

Lozano LP, Tucker BA, Hinz CJ, Boldt HC, Binkley EM. Retinal capillary hemangioma leading to a diagnosis of von Hippel-Lindau disease in a patient with retinopathy of prematurity. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:323-329.
Lin H, Lin X. Pronounced conjunctival vascular engorgement in von Hippel-Lindau syndrome. Ophthalmology. 2022.
Singh B, Kumari R, Bhagat DK, et al. Von Hippel-Lindau disease with ocular and multiple systemic findings. BMJ Case Rep. 2024;17:e262053.
Mohamad NM, Shokri SS, Sukaimy FS, et al. Therapeutic Dilemma of a Juxtapapillary Retinal Capillary Hemangioma. Cureus. 2024;16(12):e76598.
Mallmann F, Maestri MK. Double peeling and endolaser ablation for retinal detachment in von Hippel-Lindau disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101728.