Los tumores vasculares intraoculares son un término general para las lesiones benignas tumorales o malformativas de origen vascular que ocurren dentro del globo ocular.
Se dividen ampliamente en hemangiomas (proliferación neoplásica) y malformaciones vasculares (anomalías congénitas). Las lesiones neoplásicas incluyen el hemangioma capilar retiniano, el hemangioma coroideo y el tumor vascular proliferativo retiniano (VPT), mientras que las malformaciones vasculares congénitas incluyen el hemangioma cavernoso retiniano y la malformación arteriovenosa retiniana (síndrome de Wyburn-Mason).
Hemangioma Capilar Retiniano
También conocido como: Hemangioblastoma retiniano
Características: Lesión esférica roja. Acompañada de vasos nutricios dilatados y tortuosos.
Enfermedad sistémica asociada: Enfermedad de VHL (autosómica dominante). Ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes con VHL. 1)
Hemangioma coroideo
Tipo circunscrito: Esporádico. Masa hemisférica de color rojo anaranjado. Ocurre con frecuencia entre los 20 y 40 años.
Tipo difuso: Asociado al síndrome de Sturge-Weber. Aspecto de fondo de ojo “como salsa de tomate”.
Enfermedad sistémica asociada: El tipo difuso se asocia al síndrome de Sturge-Weber (mancha facial en vino de Oporto + glaucoma).
Tumor vasoproliferativo retiniano
Nombre alternativo: VPT (tumor vasoproliferativo de la retina)
Características: Masa vascular de color amarillo-rosado en la retina periférica. Carece de vasos nutricios.
Clasificación: Se divide en primario (74%) y secundario (26%). Ocurre con mayor frecuencia en personas de 30 a 40 años.
Los tumores vasculares intraoculares se clasifican en los siguientes 5 tipos.
La enfermedad de VHL (enfermedad de von Hippel-Lindau) es un trastorno genético autosómico dominante causado por mutaciones en el gen supresor de tumores VHL en el brazo corto del cromosoma 3 (3p25-26). La prevalencia es de aproximadamente 1 en 36,000 personas, y se estima que el número de pacientes en Japón es de 600 a 1,000 casos. 1)
Además del hemangioma capilar retiniano, se asocia con tumores sistémicos como hemangioblastoma cerebeloso y espinal, carcinoma renal de células claras, feocromocitoma y quistes pancreáticos. Las lesiones retinianas suelen aparecer antes de los 30 años y, en la mitad de los casos, son bilaterales y múltiples. 1)
Ninguno de los tumores vasculares intraoculares es maligno por sí mismo y no se produce transformación maligna. Sin embargo, en el caso del hemangioma capilar retiniano asociado con la enfermedad de VHL, existe el riesgo de tumores malignos sistémicos (como carcinoma renal y feocromocitoma). Se requiere manejo sistémico, no solo basado en los hallazgos oculares.
Los síntomas subjetivos de cada tipo de tumor se muestran a continuación. Los tumores pequeños suelen ser asintomáticos.
Los hallazgos fundoscópicos característicos de cada tipo tumoral se resumen a continuación.
| Tipo tumoral | Edad de presentación típica | Hallazgos característicos |
|---|---|---|
| Hemangioma capilar retiniano | 10–30 años | Lesión esférica roja + vasos nutricios dilatados |
| Hemangioma cavernoso retiniano | 20–40 años | Lesiones quísticas en racimo de uvas |
| Hemangioma coroideo (circunscrito) | 20–40 años | Masa hemisférica rojo-anaranjada |
| Hemangioma coroideo (difuso) | Niños a adultos | Fondo de ojo en salsa de tomate |
| Malformación arteriovenosa retiniana | Congénita | Anastomosis arteriovenosa directa |
| VPT | 30 a 40 años | Masa vascular periférica de color amarillo-rosado |
Se observa como una lesión esférica roja en la retina periférica de los cuadrantes temporal superior e inferior. Es característico el par de arteria nutricia dilatada y tortuosa y vena de drenaje que ingresan al tumor. En el tipo yuxtapapilar (endofítico y exofítico), los vasos nutricios son poco claros, lo que retrasa el diagnóstico.
Los cambios asociados con la progresión de la lesión son los siguientes:
En la enfermedad de VHL avanzada, la presión intraocular puede elevarse por encima de 45 mmHg, con dilatación conjuntival vascular marcada y posible pérdida de percepción de la luz. 2)
Tumor hemisférico de color rojo anaranjado, típicamente de 3–7 mm de diámetro y 1–3 mm de espesor. Se presenta con frecuencia en el polo posterior dentro de 2 diámetros de disco óptico del nervio óptico o la fóvea.
Asociado con el síndrome de Sturge-Weber. Todo el fondo de ojo aparece de color rojo anaranjado, descrito como “similar al kétchup de tomate”. Se observa un nevo flamígero (mancha en vino de Oporto) en la cara ipsilateral del lado afectado. El glaucoma secundario es un problema.
Clasificada en tres grupos según la clasificación de Archer.
Unilateral y no hereditario; el síndrome de Wyburn-Mason se asocia con malformaciones arteriovenosas del SNC (mesencéfalo, tálamo, etc.).
Masa vascular de color amarillo-rosado que se localiza con frecuencia en la retina periférica inferotemporal. A diferencia del hemangioma capilar retiniano, carece de vasos nutricios dilatados. Se asocia frecuentemente con exudación retiniana circundante y desprendimiento de retina exudativo. El VPT secundario ocurre secundario a retinitis pigmentosa, uveítis, traumatismo ocular, etc.
Ambos se observan como masas vasculares en la retina periférica, pero existen diferencias. El hemangioma capilar retiniano presenta un par claramente definido de arteria nutricia dilatada y tortuosa y vena de drenaje, mientras que el VPT carece de vasos nutricios prominentes. La angiografía fluoresceínica (FA) también muestra patrones de llenado diferentes, lo que es útil para el diagnóstico diferencial.
La enfermedad de VHL es un trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en el gen supresor de tumores VHL en 3p25-26. 1) Según la hipótesis de “dos impactos”, la formación del tumor ocurre cuando una mutación germinal (primer impacto) se combina con una mutación somática en el alelo opuesto (segundo impacto). 1)
También existe el hemangioma capilar retiniano esporádico (enfermedad de von Hippel), pero se sabe que el 45% de los casos esporádicos menores de 10 años son diagnosticados posteriormente con enfermedad de VHL, por lo que la evaluación sistémica es especialmente importante en pacientes jóvenes.
Se considera un tipo de hamartoma y no se ha identificado un antecedente genético claro. En el tipo difuso, se ha establecido una asociación con el síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis trigeminal).
Son malformaciones vasculares congénitas que se cree que resultan de un desarrollo vascular anormal durante la embriogénesis. En el hemangioma cavernoso familiar, puede observarse asociación con hemangioma cavernoso cerebral.
Es una lesión adquirida, dividida ampliamente en VPT secundario (asociado con retinitis pigmentosa, uveítis intermedia, cirugía intraocular, etc.) y VPT primario de causa desconocida. Se cree que es una proliferación reactiva de células gliales y capilares.
Sí, es necesaria. Incluso si parece un caso esporádico, especialmente en menores de 10 años, el 45% se diagnostica posteriormente con enfermedad de VHL. Dado que la enfermedad de VHL implica lesiones que afectan el pronóstico vital como carcinoma de células renales, feocromocitoma y hemangioblastoma cerebeloso, se recomienda una evaluación sistémica que incluya pruebas genéticas, MRI/TC abdominal y MRI cerebral/espinal. 1)
El diagnóstico de tumores vasculares intraoculares combina microscopía con lámpara de hendidura, examen de fondo de ojo dilatado y diversas pruebas de imagen.
Cada tipo de tumor presenta un patrón de llenado característico.
FA del Hemangioma Capilar
Fase arterial: Llenado rápido desde la arteria aferente. El tumor mismo se vuelve hiperfluorescente tempranamente.
Fase tardía: Fuga de fluoresceína desde el tumor hacia el vítreo. Se requiere precaución en la interpretación del tipo yuxtapapilar.
FA del Hemangioma Cavernoso
Característica: Llenado extremadamente lento de los vasos saculares. Formación de nivel líquido (nivel F/RBC) por estratificación plasma-glóbulos rojos.
Fuga: No se observa fuga de fluoresceína. Este es un punto importante de diferenciación del hemangioma capilar.
AF del Hemangioma Coroideo
Fase temprana: Hiperfluorescencia muy temprana en la fase arterial (característica del hemangioma coroideo).
Fase tardía: Tinción homogénea de todo el tumor. El borde del tumor muestra una fluorescencia particularmente intensa.
La ICGA es útil para delinear la extensión completa del hemangioma coroideo. Permite evaluar en detalle la extensión del tumor y la estructura vascular coroidea. En el hemangioma coroideo difuso, la extensión de la lesión es más clara que con la AF.
Es útil para monitorizar el desprendimiento de retina exudativo y el líquido intrarretiniano. También se utiliza para el seguimiento de los efectos del tratamiento. En el hemangioma capilar retiniano, evalúa la estructura laminar del tumor en sí y los cambios exudativos circundantes.
El hemangioma coroideo presenta una morfología fusiforme (hemisférica plana), con ecos de alta reflectividad interna característicos. Este es un hallazgo importante para la diferenciación del melanoma coroideo (baja reflectividad interna). La evaluación se realiza mediante una combinación de ecografía en modo A y modo B.
Si se sospecha enfermedad de VHL, se realizan TC/RM abdominal y RM cerebral/espinal como cribado de lesiones sistémicas. El objetivo es buscar carcinoma de células renales, feocromocitoma y hemangioblastoma cerebeloso. En el síndrome de Wyburn-Mason, se realiza RM/ARM craneal para evaluar malformaciones arteriovenosas cerebrales.
Ambos presentan desprendimiento seroso de retina, pero el hemangioma coroideo muestra una masa de color rojo anaranjado en el polo posterior. En la FA, la hiperfluorescencia temprana en la fase arterial es útil para diferenciarlo de la CSC. La ICGA delinea el tumor más claramente. La ecografía revela una masa fusiforme con alta reflectividad interna.
El tratamiento se selecciona según las características de cada tipo de tumor. Dado que todas son lesiones benignas, el objetivo del tratamiento es preservar la visión y prevenir/manejar las complicaciones (desprendimiento seroso de retina, glaucoma).
Los principales tratamientos para cada tipo de tumor se muestran a continuación.
| Tipo de tumor | Primera línea | Otras opciones |
|---|---|---|
| Hemangioma capilar retiniano | Fotocoagulación | Crioterapia, TTT, terapia fotodinámica, anti-VEGF, PPV, placa |
| Hemangioma cavernoso retiniano | Observación | Vitrectomía (si hay sangrado) |
| Hemangioma coroideo | Terapia fotodinámica | Fotocoagulación, TTT, radioterapia |
| Malformación arteriovenosa retiniana | Observación | (Difícil de tratar) |
| VPT | Crioterapia | Placa, láser, terapia fotodinámica |
Particularmente efectivo para tumores de ≤2 mm de diámetro. Coagule directamente el tumor con un láser de onda continua o un láser amarillo de 577 nm. 1) Repita la irradiación cada 4-6 semanas hasta que el tumor cicatrice. En casos con exudación significativa, reduzca el exudado circundante antes de coagular el tumor.
Se aplica a tumores grandes ubicados en el ecuador o más periféricos. Se realiza por vía transescleral con un ciclo doble de congelación-descongelación a -70 a -80°C. Es el tratamiento principal para lesiones periféricas donde la fotocoagulación es difícil.
Para tumores en áreas donde la coagulación directa es difícil, se combinan los siguientes enfoques.
Indicada para tumores de tamaño mediano a grande ubicados a 3 mm o más del nervio óptico. La irradiación se realiza suturando una placa de 106Ru o 125I en la esclerótica.
Se realiza en casos avanzados con desprendimiento de retina exudativo o traccional. Durante la cirugía, se puede combinar fotocoagulación o criocoagulación del tumor.
La mayoría de los casos son asintomáticos y no presentan transformación maligna, por lo que generalmente no requieren tratamiento y se realiza un seguimiento periódico. Si se produce hemorragia vítrea, se puede considerar la vitrectomía.
La PDT es el tratamiento de primera línea para el hemangioma coroideo circunscrito de tamaño pequeño a mediano. Tras la administración intravenosa de verteporfina, se aplica un láser de diodo de 689 nm para ocluir selectivamente los vasos tumorales. Se espera la resolución del desprendimiento seroso de retina y la mejora de la agudeza visual.
En el hemangioma coroideo difuso (síndrome de Sturge-Weber), el manejo del glaucoma secundario es importante y pueden ser necesarios colirios, cirugía (trabeculotomía, cirugía filtrante), etc.
Al ser una malformación vascular, los tratamientos estándar suelen ser ineficaces. Si la visión se conserva, la observación es el enfoque básico. Si se produce hemorragia vítrea, se puede considerar la vitrectomía. Las malformaciones arteriovenosas del SNC asociadas con el síndrome de Wyburn-Mason requieren colaboración con neurocirugía.
La criocoagulación es el tratamiento de primera línea más común. Debido a que el tumor se localiza en la periferia, el abordaje transescleral es adecuado. Otros tratamientos incluyen radioterapia con placa, fotocoagulación con láser y terapia fotodinámica. En el VPT secundario, también se realiza el manejo de la enfermedad subyacente de forma concurrente.
En la enfermedad de VHL, la aparición de nuevas lesiones a lo largo de la vida es más problemática que la recurrencia de lesiones tratadas. Lozano et al. (2022) informaron que se identificaron 31 nuevos hemangiomas en un paciente con VHL durante 25 años. 1) Continuar con exámenes de fondo de ojo regulares después del tratamiento y detectar y tratar nuevas lesiones tempranamente es clave para preservar la visión.
El gen VHL es un gen supresor de tumores que codifica una proteína que promueve la degradación del factor inducible por hipoxia (HIF). La pérdida de la función de la proteína VHL debido a una mutación del gen VHL conduce a la acumulación de HIF-1α independientemente de la hipoxia. 1)
La acumulación de HIF-1α activa la transcripción de genes downstream, lo que lleva a la sobreexpresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), eritropoyetina y otros. 1) Esto promueve la angiogénesis patológica y la formación de tumores.
Los detalles de la hipótesis de “dos golpes” son los siguientes. 1)
El tumor está compuesto por células estromales espumosas y abundantes capilares. Las células estromales carecen de la proteína VHL y se consideran las células tumorales principales. La sobreexpresión de VEGF dentro del tumor conduce a una proliferación vascular anormal y exudación.
En los últimos años, se ha informado de la asociación de la enfermedad de VHL en pacientes con retinopatía del prematuro (ROP), lo que sugiere que la vía HIF-1α/VEGF desempeña un papel central tanto en la ROP como en la enfermedad de VHL. 1) La angiogénesis debida a la activación de HIF-1α también es común en la patología de la ROP, y las mutaciones de VHL pueden potenciar las respuestas vasculares similares a la ROP. 1)
La VPT está compuesta por células gliales (células de Müller) y una red capilar fina con vasos dilatados. A diferencia del hemangioma capilar retiniano, no contiene células estromales espumosas. Se considera una proliferación reactiva adquirida, desencadenada por inflamación crónica e hipoxia de enfermedades subyacentes de la VPT secundaria (p. ej., retinitis pigmentosa, uveítis).
Lozanoら（2022）は、未熟児網膜症の既往を持つ患者がVHL病と診断された初報告例を発表した。1) この患者では25年間に31個の新規網膜血管腫が確認され、VHL遺伝子変異が未熟児網膜症の血管増殖反応を増強した可能性が示唆された。HIF-1α/VEGF経路が未熟児網膜症とVHL病の双方で共通の病態基盤となることが示され、VEGF標的治療の両疾患への応用可能性を示す報告である。
Lin et al. (2022) reportaron una marcada vasodilatación conjuntival asociada con el síndrome de VHL. 2) Este hallazgo sugiere que la activación sistémica de la vía HIF-1α/VEGF también puede afectar los vasos de la superficie ocular, y puede ser útil como signo ocular auxiliar para el diagnóstico de la enfermedad de VHL.
Se están acumulando informes de casos sobre la terapia combinada con terapia fotodinámica y fármacos anti-VEGF para el hemangioma capilar retiniano y el hemangioma coroideo. Si bien los fármacos anti-VEGF solos tienen un efecto limitado en la reducción del tumor, se han reportado intentos de utilizarlos como terapia adyuvante antes y después de la terapia fotodinámica aprovechando su efecto supresor de la exudación. Los estudios prospectivos a gran escala aún son escasos.
