จอประสาทตาอักเสบจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemic retinopathy) เป็นคำรวมสำหรับการเปลี่ยนแปลงของจอตาที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นเนื้องอกร้ายจากการเพิ่มจำนวนแบบโคลนของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดหรือเซลล์ต้นกำเนิดที่สูงกว่า ทำให้เกิดการแทรกซึมทั่วร่างกาย จอประสาทตาอักเสบจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวเป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยที่สุด พบประมาณ 70% ของผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งหมด เกิดได้ทั้งในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง แต่พบบ่อยเมื่อมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันกลับเป็นซ้ำ การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวในตาอาจสูงถึงมากกว่า 80% ในบางกรณี 4).
มะเร็งเม็ดเลือดขาวแบ่งทางคลินิกเป็นชนิดไม่ใช่ลิมฟอยด์และลิมฟอยด์ แต่ละชนิดแบ่งเป็นเฉียบพลันและเรื้อรัง อาการทางตาพบได้บ่อยในชนิดเฉียบพลัน สามารถเกิดได้ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวทุกชนิด: มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง (CML), มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เฉียบพลัน (AML), มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (ALL), กลุ่มอาการอีโอซิโนฟิลสูง (CEL) การเปลี่ยนแปลงของจอตาอาจเป็นสัญญาณแรกของมะเร็งเม็ดเลือดขาว และเป็นตัวบ่งชี้การวินิจฉัยที่สะท้อนถึงกิจกรรมของโรคภายใน 3).
ไม่จำเป็น มีรายงานกรณีที่การเปลี่ยนแปลงของจอตาปรากฏพร้อมกับการเริ่มของมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือเป็นสัญญาณแรก 3) การตกเลือดในจอประสาทตาโดยไม่ทราบสาเหตุหรือการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหันอาจนำไปสู่การตรวจพบโรคทางโลหิตวิทยา การเปลี่ยนแปลงของจอตายังเป็นตัวบ่งชี้การกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นการติดตามทางจักษุวิทยาอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญ
ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการในระยะแรก อาการจะปรากฏในสถานการณ์ต่อไปนี้
การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวรอบหลอดเลือดจอประสาทตาทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดผลการตรวจดังต่อไปนี้
| ผลการตรวจ | ลักษณะ | ตัวบ่งชี้ความรุนแรง |
|---|---|---|
| การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำ (ลักษณะคล้ายไส้กรอก) | ผลการตรวจที่พบบ่อยที่สุด ร่วมกับความไม่สม่ำเสมอของเส้นผ่านศูนย์กลาง | ภาวะหนืดเกินและเม็ดเลือดขาวสูง |
| การหุ้มปลอกสีขาวของหลอดเลือด | บ่งชี้การแทรกซึมของผนังหลอดเลือด | การแทรกซึมโดยตรง |
| จุด Roth | เลือดออกในจอประสาทตาที่มีจุดสีขาวตรงกลาง | ลักษณะเฉพาะ |
| เลือดออกในจอประสาทตา (หลายชั้น) | รูปเปลวไฟถึงรูปโดม | ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ |
| จุดฝ้าย | สัญญาณของการอุดตันของเส้นเลือดฝอย | บ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี |
| รอยโรคยกตัว | เนื่องจากการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว | การแทรกซึมโดยตรง |
| เส้นเลือดใหม่ | ปรากฏเมื่อมีภาวะขาดเลือดรุนแรง | ภาวะขาดเลือดรุนแรง |
ในภาวะเม็ดเลือดขาวสูงมาก (≥200,000/μL) อาจพบภาวะขาดเลือดบริเวณรอบจอประสาทตาและการสร้างเส้นเลือดใหม่ 1) มีรายงานกรณีที่มีลักษณะคล้ายเส้นเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตันด้วย 1).
รอยโรคปฐมภูมิ
คำจำกัดความ: การเปลี่ยนแปลงจากการแทรกซึมโดยตรงของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวเข้าสู่จอประสาทตาและวุ้นตา
ผลการตรวจหลัก: จุดแทรกซึมในจอประสาทตา การแทรกซึมของเซลล์ในวุ้นตา การแทรกซึมของเส้นประสาทตา
ลักษณะ: อาจเกิดขึ้นได้แม้ความผิดปกติของเลือดจะค่อนข้างเล็กน้อย
รอยโรคทุติยภูมิ
คำจำกัดความ: การเปลี่ยนแปลงจากความผิดปกติของเลือด เช่น โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ และความหนืดสูง
ผลการตรวจหลัก: เลือดออกในจอประสาทตา จุด Roth เส้นเลือดดำโป่งพองและคดเคี้ยว จุดขาวคล้ายสำลี
ลักษณะ: มักสัมพันธ์กับความผิดปกติของการตรวจเลือด
ภาวะแทรกซ้อนทางตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวไม่ได้จำกัดเฉพาะจอประสาทตา อาจพบผลการตรวจต่อไปนี้จากการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวเข้าสู่ส่วนหน้าของลูกตา
การแทรกซึมภายในเบ้าตาหรือเลือดออกหลังลูกตาทำให้เกิดอาการต่อไปนี้ พบได้น้อยที่ต่อมน้ำตาจะถูกแทรกซึม
ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง อาจเกิด microaneurysm ของหลอดเลือดจอตา ภาวะขาดเลือดของจอตา เลือดออกในจอตา รอยโรคยกตัวในจอตา หลอดเลือดใหม่ในจอตา และ papilledema
เมื่อเลือดออกหรือบวมลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง (macula) การมองเห็นส่วนกลางจะลดลงอย่างรวดเร็ว หากรอยโรคส่วนปลายเป็นหลัก อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้อาจมีน้อย หากมี papilledema ร่วมด้วย ศูนย์กลางของลานสายตาอาจมืดลง (central scotoma) หากเกิด pseudohypopyon หรือ proptosis อาจมีอาการปวดตาและกลัวแสง
การเกิดจอตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางโลหิตวิทยาหลายประการ
การตรวจพบทางตาอาจเป็นตัวชี้วัดในการเริ่มการรักษาทั่วร่างกายหรือพยากรณ์โรค ดังนั้นบทบาทในการวินิจฉัยทางจักษุวิทยาจึงสำคัญ หากสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำในอวัยวะ/เนื้อเยื่อ คาดว่าจะเกิดการกลับเป็นซ้ำในไขกระดูกภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงเดือน จึงจำเป็นต้องตรวจซ้ำโดยแพทย์โลหิตวิทยา
ผลการตรวจตาเป็นตัวบ่งชี้ในการเริ่มการรักษาทั่วร่างกายสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวและการประเมินพยากรณ์โรค ผลการตรวจอวัยวะภายในลูกตาอาจเป็นสัญญาณแรกของโรคหรือบ่งชี้ถึงการกลับเป็นซ้ำในอวัยวะและเนื้อเยื่อ และอาจเป็นเบาะแสในการทำนายการกลับเป็นซ้ำของไขกระดูกภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน สิ่งสำคัญคือเมื่อตรวจพบความผิดปกติในตา ต้องแจ้งให้แผนกโลหิตวิทยาทราบทันทีเพื่อประเมินซ้ำ
หากพบเลือดออกในจอประสาทตาหลายจุดทั้งสองข้างหรือจุด Roth ควรส่งผู้ป่วยไปยังแผนกโลหิตวิทยา การตรวจ CBC (ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด) และการย้อมเลือดส่วนปลายเป็นขั้นตอนแรก 3) หากพบหนองเทียมในช่องหน้าตา ควรสงสัยการแทรกซึมของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในส่วนหน้าและประเมินทั่วร่างกาย การทำงานร่วมกันระหว่างจักษุวิทยาและโลหิตวิทยาช่วยป้องกันความล่าช้าในการวินิจฉัย
การรักษาจะถูกเลือกตามชนิดและความรุนแรงของมะเร็งเม็ดเลือดขาวและระดับของอาการทางตา การให้เคมีบำบัดทั่วร่างกายเป็นพื้นฐาน และผลการตรวจอวัยวะภายในลูกตามักจะดีขึ้นตามการตอบสนองต่อการรักษาทั่วร่างกาย เคมีบำบัดทั่วร่างกายเข้าถึงตาเฉพาะที่ได้ยาก และอาจใช้การฉายรังสีร่วมด้วย
เคมีบำบัดทั่วร่างกาย
CML: ยายับยั้งไทโรซีนไคเนส (TKI) เป็นทางเลือกแรก Dasatinib มีรายงานว่าช่วยให้จอประสาทตาดีขึ้น 2)
AML: Daunorubicin + Cytarabine (DA) เป็นมาตรฐาน
CEL: Imatinib ถือว่ามีประสิทธิภาพ 3)
การลดเม็ดเลือดขาวเสริม: การลดเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็วด้วย Hydroxyurea มีประสิทธิภาพ 1)3).
การบำบัดด้วยการกำจัดเม็ดเลือดขาว
Leukapheresis: การกำจัดเม็ดเลือดขาวแบบเลือกสรรโดยการไหลเวียนนอกร่างกาย.
ระดับคำแนะนำ: ASFA (สมาคมการแยกเลือดแห่งอเมริกา) ระดับ 2B 1).
ข้อบ่งชี้: การสูญเสียการมองเห็นเฉียบพลันจากภาวะเม็ดเลือดขาวสูงมาก (เม็ดเลือดขาว >200K).
ผล: คาดหวังการฟื้นฟูการมองเห็นอย่างรวดเร็ว 1).
การรักษาทางจักษุวิทยา
การฉายรังสี: สำหรับการแทรกซึมของม่านตา จอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว และต้อหินทุติยภูมิ การฉายรังสี 2.5 Gy เป็นเวลา 5 วัน รายงานว่าทำให้โรคสงบ หากมีการแทรกซึมของเส้นประสาทตาทำให้การมองเห็นลดลง จะใช้ขนาดสูง 7-20 Gy.
การจี้ด้วยแสง: ทำในกรณีจอประสาทตาขาดเลือดอย่างรุนแรง.
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV): ทำเป็นขั้นตอนสำหรับเลือดออกมากที่ไม่สามารถดูดซึมได้ 4).
การปลูกถ่าย Dexamethasone: มีประโยชน์สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ (CME) 4).
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว ยาหลัก และการรักษาเฉพาะที่ทางตาแสดงไว้ด้านล่าง.
| ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว | ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรก | เกณฑ์การปรับปรุงการมองเห็น |
|---|---|---|
| CML | TKI เช่น Dasatinib | ไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน |
| AML | การรักษาแบบ DA | ดีขึ้นหลังการทุเลา |
| CEL | Imatinib | บางกรณีได้ผล |
เมื่อมะเร็งเม็ดเลือดขาวทุเลาลงด้วยเคมีบำบัดทั่วร่างกาย เลือดออกในจอประสาทตาและอาการบวมน้ำมักจะดีขึ้นและการมองเห็นกลับคืนมา อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าความหนาแน่นของหลอดเลือดที่ลดลงในโครงข่ายเส้นเลือดฝอยชั้นลึก (DCP) นั้นฟื้นตัวได้ยากแม้หลังการรักษา 2) หากความเสียหายของชั้นนอกจอประสาทตา (EZ loss) กว้างขวาง การพยากรณ์การมองเห็นอาจไม่ดี การฉายรังสีสำหรับการแทรกซึมของเส้นประสาทตาอาจได้ผลในบางกรณีที่การมองเห็นลดลง
เป็นการบำบัดที่นำเลือดออกมาหมุนเวียนนอกร่างกายเพื่อกำจัดเม็ดเลือดขาวอย่างเฉพาะเจาะจง ใช้เป็นสะพานเชื่อมจนกว่าเคมีบำบัดจะออกฤทธิ์ในกรณีฉุกเฉินที่การมองเห็นบกพร่องจากภาวะเม็ดเลือดขาวสูงมาก (WBC >200,000/μL) 1) ASFA แนะนำระดับ 2B
กลไกการเกิดจอประสาทตาเสื่อมจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบ่งออกเป็นปฐมภูมิและทุติยภูมิ 1)
เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวแทรกซึมโดยตรงเข้าสู่หลอดเลือดจอประสาทตา เนื้อเยื่อ และน้ำวุ้นตา ทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อเฉพาะที่ ลักษณะเด่นคือสามารถเกิดขึ้นได้แม้ความผิดปกติของเลือดจะค่อนข้างเล็กน้อย การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวรอบหลอดเลือดจอประสาทตาทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด นำไปสู่การขยายตัวของหลอดเลือดดำจอประสาทตา การคดเคี้ยว และภาวะขาดเลือด
ปัจจัยสามประการ ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และภาวะเลือดหนืดสูง ออกฤทธิ์ร่วมกัน
โครงข่ายหลอดเลือดฝอยชั้นลึก (DCP) มีความดันเลือดไปเลี้ยงต่ำกว่าโครงข่ายชั้นตื้น (SCP) จึงไวต่อผลของเม็ดเลือดขาวคั่งมากกว่า หลังการรักษา ความหนาแน่นของหลอดเลือดใน DCP ฟื้นตัวได้ยาก 2) ซึ่งส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็นในระยะยาว ความเสียหายของชั้นนอกจอประสาทตา (EZ loss) เชื่อว่าสะท้อนถึงความเสียหายของเซลล์รับแสงจากการขาดเลือดเรื้อรัง 4)
การติดเชื้อฉวยโอกาส (เช่น CMV retinitis, herpetic keratitis) เกิดขึ้นได้ง่ายเนื่องจากภาวะกดภูมิคุ้มกัน การให้เคมีบำบัดขนาดสูง การฉายรังสี และการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาต่างๆ
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้รอดชีวิตระยะยาวหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้การจัดการภาวะแทรกซ้อนทางตาหลังปลูกถ่ายมีความสำคัญมากขึ้น
ในบรรดาภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับโรค graft-versus-host (GVHD) ภาวะตาแห้งพบได้บ่อยที่สุด ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา อาจนำไปสู่การเป็นแผลและการทะลุของกระจกตา จึงจำเป็นต้องจัดการภาวะตาแห้งอย่างเข้มงวด
พบภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้:
ในภาวะตาแห้งที่เกี่ยวข้องกับ GVHD ใช้น้ำตาเทียม ยาหยอดสเตียรอยด์ ยาหยอดไซโคลสปอรีน และยาหยอดทาโครลิมุสร่วมกัน จำเป็นต้องประเมินความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน การอุดตันของจุดน้ำตาโดยธรรมชาติ และการสร้างเยื่อเทียมของเยื่อบุตา ในกรณีรุนแรง อย่าพลาดสัญญาณของการละลายหรือการทะลุของกระจกตา
การติดตามทางจักษุวิทยาหลังการปลูกถ่ายจำเป็นต้องผสมผสานการประเมินภาวะตาแห้ง (การทดสอบ Schirmer การวัด BUT) การตรวจด้วยกล้องกรีด และการตรวจอวัยวะภายในตาเป็นประจำ
รายงานของ Jamshidi และคณะ (2025) แสดงให้เห็นว่าในกรณีจอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว OCTA สามารถตรวจพบความหนาแน่นของหลอดเลือดที่ลดลงในข่ายเส้นเลือดฝอยชั้นลึกก่อนที่จะปรากฏจอประสาทตาชัดเจนทางคลินิก 4) OCTA มีศักยภาพเป็นเครื่องมือในการตรวจหารอยโรคจอประสาทตาที่ไม่มีอาการในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้ตั้งแต่ระยะแรก
Jamshidi และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วยจอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดรุนแรงที่ได้รับการผ่าตัดวุ้นตาแบบเป็นขั้นตอน 4) นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นประสิทธิภาพของการปลูกฝัง Dexamethasone (Ozurdex) สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำ (CME) ที่เหลืออยู่หลังผ่าตัด ซึ่งช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น 4) การผสมผสานระหว่างการรักษาทางจักษุวิทยาและการรักษาทั่วร่างกายอาจช่วยให้พยากรณ์โรคดีขึ้น
