백혈병 망막병증 (백혈병의 망막 소견)

한눈에 보는 포인트

백혈병 망막병증은 전체 백혈병 환자의 약 70%에서 나타나며, 급성 백혈병 재발 시 특히 흔합니다.
일차성(백혈병 세포의 직접 침윤)과 이차성(빈혈, 혈소판 감소, 고점도로 인한 변화)으로 분류됩니다.
Roth 반점, 망막 정맥 확장 및 구불구불함(소시지 모양 변화), 다층 출혈이 대표적인 안저 소견입니다.
망막 외 안구 합병증(전안부: 가성 전방축농, 코르크 마개 모양 혈관; 안와: 안구 돌출; 신경안과: 유두 부종)도 중요합니다.
WBC 200,000/μL 이상의 고백혈구증에서는 망막 허혈과 신생혈관 위험이 높으며, 백혈구 분리술이 효과적일 수 있습니다.
조혈모세포 이식 후 GVHD 관련 안구 합병증(안구건조증 등)이 발생할 수 있으며, 난치성 경우 각막 용해 및 천공에 이를 수 있습니다.

1. 백혈병 망막병증이란?

백혈병 망막병증(leukemic retinopathy)은 백혈병에 동반된 안저 병변의 총칭입니다. 백혈구 또는 그 상위 조혈모세포의 클론 증식에 의한 악성 종양으로, 전신에 세포 침윤에 의한 병변을 일으킵니다. 백혈병 망막병증은 안과적으로 가장 흔한 안구 합병증이며, 전체 백혈병 환자의 약 70%에서 나타납니다. 급성 및 만성 백혈병 모두에서 나타나지만, 특히 급성 백혈병 재발 시에 많이 발생합니다. 안내 백혈병 세포 침윤은 경우에 따라 80% 이상에 달합니다⁴⁾.

백혈병은 임상적으로 비림프구성과 림프구성으로 크게 나뉘며, 각각 급성과 만성으로 구분됩니다. 안 소견은 급성에서 더 흔히 나타납니다. 만성 골수성 백혈병(CML), 급성 골수성 백혈병(AML), 급성 림프구성 백혈병(ALL), 호산구 증가증(CEL) 등 백혈병의 유형에 관계없이 발생할 수 있습니다. 안저 소견이 백혈병의 첫 징후로 나타날 수도 있으며, 내과적 질환 활동성을 반영하는 진단적 지표가 됩니다³⁾.

Q 백혈병 망막병증은 백혈병이 진행된 단계에서만 발생하나요?

반드시 그렇지는 않습니다. 안저 소견이 백혈병 발병과 동시에 또는 첫 징후로 나타난 증례가 보고되었습니다³⁾. 원인 불명의 망막 출혈이나 급격한 시력 저하를 계기로 혈액 질환이 발견될 수 있습니다. 안저 소견은 재발의 지표가 될 수도 있으므로 정기적인 안과 추적 관찰이 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Beketova T, et al. Leukemic Retinopathy: A Diagnostic Clue for Initial Detection and Prognosis of Leukemia. Cureus. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10788118. License: CC BY.

A는 초진 시 우안, B는 좌안의 안저 컬러 사진으로, Roth 반점, 광범위한 망막 내 출혈, 만성 망막 전 출혈을 보여줍니다. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 망막 출혈에 해당합니다.

자각 증상

많은 환자는 초기에는 무증상인 경우가 많습니다. 다음과 같은 상황에서 증상이 나타납니다.

시력 저하: 황반부 출혈, 삼출 또는 시신경 침윤으로 인해 발생합니다. 갑작스럽거나 서서히 발병합니다.
시야 결손: 주변부 허혈이나 시신경 유두 부종을 동반할 때 나타납니다.
비문증: 유리체 출혈이 발생했을 때 나타납니다.
안구 돌출 및 안통: 안와 내 침윤이 발생했을 때 나타납니다.

안저 소견 (망막)

백혈병 세포의 망막 혈관 주위 침윤으로 인해 혈관 폐쇄 기전이 발생하여 다음과 같은 소견을 보입니다.

소견	특징	중증도 지표
정맥 확장 및 구불구불함 (소시지 모양 변화)	가장 흔한 소견. 구경 차이를 동반함.	과점도, 고백혈구
혈관 백초화	혈관벽 침윤을 나타냄	직접 침윤
로스 반점	중앙에 흰 점이 있는 망막 출혈	특징적 소견
망막 출혈 (다층성)	화염상 ~ 돔상	혈소판 감소증
면화반	모세혈관 폐쇄 소견	예후 불량 시사
융기 병변	백혈병 세포 침윤에 의함	직접 침윤
신생혈관	심한 허혈 시 나타남	중증 허혈

WBC 200,000/μL 이상의 초고백혈구증에서는 망막 주변부 허혈 및 신생혈관 형성이 관찰될 수 있습니다¹⁾. CRVO 유사 소견을 보이는 사례도 보고되었습니다¹⁾.

일차성 병변

정의: 백혈병 세포의 망막 및 유리체 직접 침윤에 의한 변화.

주요 소견: 망막 침윤 병소, 유리체 내 세포 침윤, 시신경 침윤.

특징: 혈액 이상이 비교적 경미하더라도 발생할 수 있음.

이차성 병변

정의: 빈혈, 혈소판 감소, 고점도 등 혈액 이상에 기인한 변화.

주요 소견: 망막 출혈, Roth 반점, 정맥 확장 및 구불구불함, 면화반.

특징: 혈액 검사 이상과 상관관계가 있는 경우가 많음.

전안부 소견

백혈병의 안구 합병증은 망막에 국한되지 않습니다. 백혈병 세포의 전안부 침윤으로 인한 다음과 같은 소견이 관찰될 수 있습니다.

결막 출혈, 비후, 부종: 백혈병 세포의 눈꺼풀 및 결막 침윤으로 인해 발생합니다.
코르크 마개 모양 혈관: 각막 윤부 근처 결막 혈관이 코르크 마개 모양으로 구불구불해지는 특징적인 소견.
각막 윤부 침윤 병변: 각막 윤부에 침윤 병소가 관찰될 수 있음.
가성 전방 축농: 전방 내 세포 침윤이 발생하면 염증성 축농과 매우 유사한 가성 전방 축농이 발생함. 홍채염, 포도막염과의 감별이 필요함.
홍채 후유착: 홍채의 미만성 침윤에 따라 발생할 수 있음.
속발성 녹내장: 섬유주대 침윤으로 인해 속발성 녹내장이 발생할 수 있음.

신경안과 소견

울혈 유두: 두개내 세포 침윤으로 두개내압이 상승하여 유두 부종이 발생함.
안구 운동 장애: 뇌신경 마비가 발생하면 복시 및 안구 운동 장애가 나타남.
시신경 침윤(특히 소아 급성 백혈병): 시신경으로의 직접적인 세포 침윤으로 시력 저하, 유두 부종, 동공 이상이 나타남.

안와 소견

안와 내 침윤 또는 구후 출혈로 인해 다음과 같은 증상이 발생함. 드물게 눈물샘에도 침윤됨.

눈꺼풀 부종 및 안검하수
안구 돌출
안구 운동 장애
안통

만성 백혈병의 안소견

만성 백혈병에서도 망막 미세혈관류, 망막 허혈, 망막 출혈, 망막 융기 병변, 망막 신생혈관, 유두부종이 나타날 수 있습니다.

OCT 및 OCTA 소견

망막하액(SRF) 및 망막내액(IRF): OCT에서 삼출성 변화로 검출됩니다²⁾.
혈관 밀도 감소: OCTA에서 표층 및 심층 모세혈관총(SCP 및 DCP)의 밀도 감소가 확인됩니다²⁾⁴⁾.
외층 망막 손상(EZ 소실): 타원체대(ellipsoid zone) 소실을 보이는 예가 보고되었습니다⁴⁾.

Q 백혈병 망막증에서는 어떤 시야 변화가 발생합니까?

황반부에 출혈이나 부종이 미치면 중심 시력이 급격히 저하됩니다. 주변부 병변이 주된 경우 자각 증상이 적을 수 있습니다. 시신경 유두부종이 합병되면 시야의 중심부가 어두워지는(중심 암점) 경우도 있습니다. 가성 전방축농이나 안구돌출이 발생하면 안통과 눈부심이 나타날 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

백혈병 망막증의 발병에는 혈액학적 이상이 복합적으로 관여합니다.

고백혈구증(WBC >200,000/μL): 백혈구가 망막 모세혈관에 정체·폐색되어(백혈구 정체; leukostasis) 망막 허혈을 유발합니다¹⁾²⁾.
중증 빈혈: Hb 4.6 g/dL 정도의 빈혈은 망막으로의 산소 공급을 현저히 감소시켜 출혈과 백반을 쉽게 발생시킵니다⁴⁾.
중증 혈소판 감소증: 혈소판 수 8,000/μL 이하에서는 출혈 경향이 증가하여 다발성 망막 출혈의 원인이 됩니다³⁾⁴⁾.
과점도: 백혈구와 혈소판 증가로 혈액 점도가 상승하여 정맥 확장과 미세순환 장애가 발생합니다.
면역억제 상태: 면역억제로 인한 기회감염(CMV 망막염 등)이 발생하기 쉽습니다.
고용량 화학요법, 방사선요법 및 조혈모세포 이식: 치료 자체로 인한 안구 합병증이 발생할 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

안구 소견은 전신 치료 시작 및 예후의 지표가 될 수 있으므로, 안과의 진단적 역할이 중요합니다. 장기 조직에 재발이 의심되는 경우, 수주에서 수개월 내에 골수 재발이 예측되므로 혈액내과적 재검사가 필요합니다.

혈액 및 골수 검사

말초혈액검사(CBC): 백혈구 수, 빈혈, 혈소판 감소증을 평가합니다. 안저 소견과 혈액 검사치의 상관관계를 평가합니다³⁾.
골수 생검 및 유세포분석: 백혈병의 확진 및 분류에 필수적입니다¹⁾³⁾.

안저 및 영상 검사

산동 안저 검사: 세극등 현미경 및 간접 검안경을 사용하여 전체 안저를 평가합니다.
세극등 검사: 전안부 침윤(가성 전방축농, 각막 윤부 침윤, 코르크 마개 모양 혈관)을 평가합니다.
OCT: SRF 및 IRF의 정량화, 외층 망막 손상 평가에 유용합니다²⁾⁴⁾.
초광각 형광 안저 조영술(UWFA): 망막 주변부의 무관류 영역 및 신생혈관을 검출합니다²⁾.
OCTA: 비침습적으로 표층 및 심층 모세혈관총의 혈관 밀도를 평가할 수 있습니다²⁾⁴⁾. 증상 발현 전 조기 변화 검출에도 유용합니다.
MRI: 안와 및 시신경 침윤 평가에 사용됩니다.
B-모드 초음파: 유리체 출혈 등으로 안저 관찰이 어려운 경우 사용합니다⁴⁾.

진단의 중요성

안소견은 백혈병의 전신 치료 시작 및 예후 판단의 지표가 됩니다. 안저 소견이 첫 번째 징후인 경우나 장기 조직 재발을 시사하는 경우가 있으며, 수주에서 수개월 이내의 골수 재발을 예측하는 단서가 될 수도 있습니다. 안과에서 이상을 발견한 시점에 혈액내과로 신속히 정보를 제공하고 재검사로 연결하는 것이 중요합니다.

감별 진단

가성 전방축농: 홍채염/포도막염과의 감별이 필요합니다. 전신 백혈병의 병력 및 활동성이 감별의 핵심입니다.
Roth 반점: 감염성 심내막염, 빈혈, 당뇨병에서도 나타나므로 원인 질환의 감별이 필요합니다.
속발성 녹내장: 섬유주 침윤에 의한 녹내장과 다른 속발성 녹내장의 감별이 필요합니다.

Q 원인 불명의 망막 출혈이 있을 경우, 어떤 검사를 받아야 합니까?

양안성 다발성 망막 출혈이나 Roth 반점이 관찰되는 경우 혈액내과로 의뢰가 필요합니다. CBC(말초혈액검사)와 말초혈액 도말 표본 확인이 첫 번째 단계입니다³⁾. 가성 전방축농이 있는 경우에도 백혈병에 의한 전안부 침윤을 의심하고 전신적 평가가 필요합니다. 안과와 혈액내과의 협력이 진단 지연을 막습니다.

5. 표준 치료법

치료는 백혈병의 유형과 중증도, 안구 증상의 정도에 따라 선택됩니다. 전신 화학요법이 기본이며, 안저 소견은 대부분 전신 치료에 대한 반응에 따라 호전됩니다. 전신 화학요법은 안구 국소에 충분히 도달하기 어려우며, 방사선 요법을 병용하기도 합니다.

전신 화학요법

CML: 티로신 키나제 억제제(TKI)가 일차 선택입니다. Dasatinib으로 망막증 개선 보고가 있습니다²⁾.

AML: 다우노루비신 + 시타라빈(DA 요법)이 표준입니다.

CEL: Imatinib이 효과적인 것으로 알려져 있습니다³⁾.

보조적 감량：Hydroxyurea에 의한 WBC 급속 감소가 효과적¹⁾³⁾.

백혈구 제거 요법

Leukapheresis：체외 순환으로 백혈구를 선택적으로 제거합니다.

권장 등급：ASFA(미국 혈액성분채집학회) 등급 2B¹⁾.

적응증：초고백혈구증(WBC >200K)으로 인한 급성 시력 장애.

효과：신속한 시력 회복이 기대됨¹⁾.

안과적 치료

방사선 요법：홍채 침윤, 백혈병 망막병증, 속발성 녹내장에 대해 2.5 Gy×5일로 관해된다고 알려져 있습니다. 시신경에 침윤하여 시력 저하를 초래하는 경우 대량의 7~20 Gy가 사용됩니다.

광응고술：현저한 망막 허혈에 대해 시행합니다.

유리체 절제술(PPV)：비흡수성 대량 출혈에 대해 단계적으로 시행⁴⁾.

Dexamethasone 임플란트：낭포황반부종(CME)에 유용⁴⁾.

백혈병의 유형과 주요 치료 약물 및 안구 국소 치료를 아래에 제시합니다.

백혈병 유형	1차 선택 약물	시력 개선 목표
CML	다사티닙 등 TKI	수주~수개월
AML	DA 요법	관해 후 호전
CEL	이마티닙	일부 증례에서 효과

치료 흐름 (안과적 관리)

백혈병 진단 시 또는 재발 의심 시 정기적인 안저 검사를 시행한다.
백혈병 망막병증이 확인된 경우 혈액내과에 연락하여 전신 치료 조정을 연결한다.
홍채 또는 안와 침윤이 의심되는 경우 국소 방사선 요법을 고려한다.
시신경 침윤으로 인한 시력 저하가 있는 경우 고용량 방사선 요법을 고려한다.
현저한 망막 허혈에는 광응고술, 비흡수성 유리체 출혈에는 유리체 절제술을 고려한다.
조혈모세포 이식 후 GVHD가 동반된 경우 안구건조증 관리를 병행한다.

Q 치료로 시력이 회복되나요?

전신 항암치료로 백혈병이 관해에 접어들면서 망막 출혈이나 부종이 개선되어 시력이 회복되는 예가 많다. 단, 심부 모세혈관총(DCP)의 혈관 밀도 감소는 치료 후에도 회복되기 어렵다는 보고가 있다²⁾. 외층 망막 손상(EZ loss)이 광범위한 경우 시력 예후가 불량할 수 있다. 시신경 침윤에 대한 방사선 요법은 시력 저하에 효과적인 경우가 있다.

Q Leukapheresis(백혈구 제거 요법)란 어떤 치료인가요?

혈액을 체외 순환시켜 백혈구를 선택적으로 제거하는 치료법이다. 고백혈구증(WBC >200,000/μL)에 의한 응급 시력 장애에 대해 항암치료 효과가 나타날 때까지의 가교로 사용된다¹⁾. ASFA에서는 등급 2B로 권장된다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

백혈병 망막병증의 발병 기전은 크게 일차성과 이차성으로 나뉜다¹⁾.

일차성 기전(직접 침윤)

백혈병 세포가 망막 혈관, 실질, 유리체에 직접 침윤하여 국소적 조직 손상을 일으킨다. 혈액 이상이 비교적 경미해도 발생할 수 있는 점이 특징이다. 백혈병 세포의 망막 혈관 주위 침윤으로 혈관 폐쇄 기전이 발생하여 망막 정맥의 확장, 구불구불함, 허혈로 이어진다.

이차성 기전(혈액 이상)

빈혈, 혈소판 감소증, 고점도가 복합적으로 작용합니다.

백혈구 정체(leukostasis): WBC가 200,000/μL 이상일 때 백혈구가 망막 모세혈관을 물리적으로 폐쇄하여 망막 허혈 및 출혈을 유발합니다²⁾.
빈혈 및 혈소판 감소증: 산소 공급 감소와 출혈 경향의 조합이 다발성 출혈과 Roth 반점을 유발합니다.

심부 모세혈관총(DCP)은 표층 모세혈관총(SCP)에 비해 관류압이 낮아 백혈구 정체의 영향을 더 받기 쉽습니다. 치료 후에도 DCP의 혈관 밀도는 회복되기 어렵고²⁾, 이는 장기적인 시력 예후에 영향을 미칩니다. 외층 망막 손상(EZ loss)은 만성 허혈로 인한 광수용체 손상을 반영하는 것으로 생각됩니다⁴⁾.

면역억제에 따른 합병증

면역억제 상태에서는 기회감염(CMV 망막염, 헤르페스 각막염 등)이 발생하기 쉽습니다. 대량 화학요법, 방사선 요법, 조혈모세포 이식으로 인해 다양한 안과적 합병증이 발생합니다.

7. 조혈모세포 이식 후 안과적 합병증

최근 조혈모세포 이식 후 장기 생존자가 증가하면서 이식 후 안과적 합병증 관리의 중요성이 커지고 있습니다.

GVHD 관련 안과적 합병증

이식편대숙주병(GVHD) 관련 안과적 합병증 중 안구건조증이 가장 흔합니다. 난치성 증례에서는 각막 융해 및 천공에 이르기도 하므로 엄격한 안구건조증 관리가 필요합니다.

다음과 같은 합병증이 관찰됩니다.

안구건조증: 가장 흔한 합병증입니다. 눈물 분비 감소와 눈물 증발 항진이 결합됩니다.
마이봄샘 기능부전: 마이봄샘의 염증 및 폐쇄로 인해 눈물의 지질층이 손상됩니다.
눈물점 자연 폐쇄: GVHD로 인한 섬유화가 눈물점에 영향을 미칠 수 있습니다.
결막 위막 형성: 결막 상피의 염증 반응으로 인해 위막이 형성됩니다.
각막 석회화, 얇아짐 및 천공: 중증 GVHD에서는 각막 실질까지 손상이 미칩니다.
각막 신생혈관: 장기간의 각막 표면 손상으로 각막으로 혈관이 침범합니다.
결막낭 단축, 안구유착 및 결막하 섬유화: 진행된 GVHD 안 합병증입니다.

GVHD 관련 안구건조증 관리

GVHD 관련 안구건조증에서는 인공눈물, 스테로이드 점안액, 사이클로스포린 점안액, 타크로리무스 점안액 등을 병용합니다. 마이봄샘 기능부전, 눈물점 폐쇄, 결막 위막 형성 평가를 병행하고, 중증 사례에서는 각막 용해나 천공의 징후를 놓치지 않는 것이 중요합니다.

기타 이식 후 안 합병증

백내장: 방사선 조사, 장기 스테로이드 사용, 항암화학요법에 의해 발생합니다.
상공막염: 이식 후 면역 반응의 일부로 나타납니다.
망막 미세혈관 혈전증으로 인한 출혈: 면역억제 및 GVHD에 따른 미세순환 장애입니다.
헤르페스 각막염: 면역억제 상태에서 재활성화됩니다.
거대세포바이러스(CMV) 망막염: 이식 후 면역억제 환자에서 중요한 기회감염입니다.

이식 후 안과적 추적 관찰에는 안구건조증 평가(쉬르머 검사, 눈물막 파괴 시간 측정), 세극등 검사, 안저 검사를 정기적으로 병행하는 것이 필요합니다.

8. 최신 연구 및 향후 전망

OCTA를 이용한 조기 진단

Jamshidi 등(2025)의 보고에 따르면, 백혈병 망막병증 증례에서 OCTA가 임상적으로 명백한 망막병증이 나타나기 전부터 심부 모세혈관총의 혈관 밀도 감소를 검출할 수 있음이 나타났습니다⁴⁾. OCTA는 백혈병 환자의 무증상 망막 병변 조기 발견 도구로서 가능성을 가지고 있습니다.

단계적 유리체 절제술과 덱사메타손 임플란트

Jamshidi 등(2025)은 중증 백혈병 망막병증에 대해 단계적 유리체 절제술을 시행한 증례를 보고했습니다⁴⁾. 수술 후 잔류한 낭포황반부종(CME)에 대한 덱사메타손 임플란트(Ozurdex)의 유효성도 입증되어 시력 개선이 이루어졌습니다⁴⁾. 안과적 중재와 전신 치료의 조합이 예후 개선에 기여할 가능성이 있습니다.

9. 참고문헌

Leong S, et al. Acute vision loss due to CML leukemic retinopathy reversed with leukapheresis. Clin Case Rep. 2023;11:e7441.
Lim J, Kim I, Sagong M. Leukostasis retinopathy as the first sign of CML with severe hyperleukocytosis. Korean J Ophthalmol. 2023;37(3):266-269.
Beketova T, et al. Leukemic retinopathy: a diagnostic clue for initial detection and prognosis of leukemia. Cureus. 2023;15(12):e50587.
Jamshidi F, et al. Surgical management of a case of severe leukemic retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102417.