Bệnh võng mạc bạch cầu (leukemic retinopathy) là thuật ngữ chung cho các thay đổi đáy mắt liên quan đến bệnh bạch cầu. Đây là một khối u ác tính do sự tăng sinh dòng vô tính của các tế bào tiền thân tạo máu hoặc tế bào gốc cao hơn, gây xâm nhập khắp cơ thể. Bệnh võng mạc bạch cầu là biến chứng mắt thường gặp nhất, xảy ra ở khoảng 70% bệnh nhân bạch cầu. Xảy ra ở cả bệnh bạch cầu cấp và mạn tính, nhưng thường xuất hiện nhiều hơn khi tái phát bệnh bạch cầu cấp. Sự xâm nhập tế bào bạch cầu trong mắt có thể lên tới hơn 80% trong một số trường hợp 4).
Bệnh bạch cầu được phân loại lâm sàng thành không lympho và lympho, mỗi loại được chia thành cấp và mạn. Các dấu hiệu mắt thường thấy ở thể cấp. Có thể xảy ra ở bất kỳ loại bệnh bạch cầu nào: bệnh bạch cầu dòng tủy mạn (CML), bệnh bạch cầu dòng tủy cấp (AML), bệnh bạch cầu lympho cấp (ALL), hội chứng tăng bạch cầu ái toan (CEL). Các thay đổi đáy mắt có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh bạch cầu và là chỉ số chẩn đoán phản ánh hoạt động của bệnh nội khoa 3).
Không nhất thiết. Đã có báo cáo về các trường hợp thay đổi đáy mắt xuất hiện đồng thời với khởi phát bệnh bạch cầu hoặc là dấu hiệu đầu tiên 3). Xuất huyết võng mạc không rõ nguyên nhân hoặc giảm thị lực đột ngột có thể dẫn đến phát hiện bệnh huyết học. Các thay đổi đáy mắt cũng là chỉ số tái phát, do đó việc theo dõi nhãn khoa định kỳ rất quan trọng.
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Các triệu chứng xuất hiện trong các tình huống sau.
Sự thâm nhiễm của tế bào bạch cầu quanh mạch máu võng mạc gây tắc mạch, dẫn đến các dấu hiệu sau.
| Dấu hiệu | Đặc điểm | Chỉ số mức độ nặng |
|---|---|---|
| Giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch (dạng xúc xích) | Dấu hiệu phổ biến nhất. Kèm theo không đều đường kính | Tăng độ nhớt và tăng bạch cầu |
| Bạc màu mạch máu | Cho thấy sự thâm nhiễm thành mạch | Thâm nhiễm trực tiếp |
| Đốm Roth | Xuất huyết võng mạc với chấm trắng trung tâm | Dấu hiệu đặc trưng |
| Xuất huyết võng mạc (nhiều lớp) | Hình lửa đến hình vòm | Giảm tiểu cầu |
| Đốm bông | Dấu hiệu tắc mao mạch | Gợi ý tiên lượng xấu |
| Tổn thương dạng nổi | Do thâm nhiễm tế bào bạch cầu | Thâm nhiễm trực tiếp |
| Tân mạch | Xuất hiện khi thiếu máu cục bộ nặng | Thiếu máu cục bộ nặng |
Trong tăng bạch cầu rất cao (≥200.000/μL), có thể thấy thiếu máu cục bộ vùng ngoại vi võng mạc và tân mạch 1). Các trường hợp có hình ảnh giống tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc cũng đã được báo cáo 1).
Tổn thương nguyên phát
Định nghĩa: Các thay đổi do sự xâm nhập trực tiếp của tế bào bạch cầu vào võng mạc và dịch kính.
Các dấu hiệu chính: Ổ xâm nhập võng mạc, xâm nhập tế bào trong dịch kính, xâm nhập thần kinh thị giác.
Đặc điểm: Có thể xảy ra ngay cả khi bất thường máu tương đối nhẹ.
Tổn thương thứ phát
Định nghĩa: Các thay đổi do bất thường máu như thiếu máu, giảm tiểu cầu và tăng độ nhớt.
Các dấu hiệu chính: Xuất huyết võng mạc, đốm Roth, giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch, đốm bông.
Đặc điểm: Thường tương quan với bất thường xét nghiệm máu.
Biến chứng mắt của bệnh bạch cầu không chỉ giới hạn ở võng mạc. Các dấu hiệu sau đây do sự xâm nhập của tế bào bạch cầu vào đoạn trước có thể được quan sát.
Thâm nhiễm trong hốc mắt hoặc xuất huyết sau nhãn cầu gây ra các triệu chứng sau. Hiếm khi, tuyến lệ cũng bị thâm nhiễm.
Trong bệnh bạch cầu mạn tính, có thể xuất hiện vi phình mạch võng mạc, thiếu máu cục bộ võng mạc, xuất huyết võng mạc, tổn thương nhô cao võng mạc, tân mạch võng mạc và phù gai thị.
Khi xuất huyết hoặc phù nề lan đến hoàng điểm, thị lực trung tâm giảm đột ngột. Nếu tổn thương ngoại vi chiếm ưu thế, các triệu chứng chủ quan có thể ít. Nếu kèm phù gai thị, trung tâm thị trường có thể tối (ám điểm trung tâm). Nếu xuất hiện giả mủ tiền phòng hoặc lồi mắt, có thể có đau mắt và sợ ánh sáng.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh võng mạc do bạch cầu liên quan đến nhiều bất thường huyết học.
Các dấu hiệu ở mắt cũng có thể là chỉ số để bắt đầu điều trị toàn thân hoặc tiên lượng bệnh, do đó vai trò chẩn đoán của nhãn khoa rất quan trọng. Nếu nghi ngờ tái phát ở cơ quan/mô, dự kiến sẽ tái phát ở tủy xương trong vòng vài tuần đến vài tháng, cần được bác sĩ huyết học kiểm tra lại.
Các dấu hiệu ở mắt là chỉ điểm để bắt đầu điều trị toàn thân bệnh bạch cầu và đánh giá tiên lượng. Các dấu hiệu ở đáy mắt có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh hoặc gợi ý tái phát ở các cơ quan và mô, và có thể là manh mối để dự đoán tái phát tủy xương trong vòng vài tuần đến vài tháng. Điều quan trọng là khi phát hiện bất thường ở mắt, cần thông báo ngay cho khoa huyết học để đánh giá lại.
Nếu phát hiện xuất huyết võng mạc nhiều ổ hai bên hoặc đốm Roth, cần chuyển bệnh nhân đến khoa huyết học. Xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC) và phết máu ngoại vi là bước đầu tiên 3). Nếu có giả mủ tiền phòng, cần nghi ngờ thâm nhiễm bạch cầu ở đoạn trước và tiến hành đánh giá toàn thân. Sự phối hợp giữa nhãn khoa và huyết học giúp tránh chậm trễ chẩn đoán.
Việc điều trị được lựa chọn dựa trên loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh bạch cầu cũng như mức độ triệu chứng ở mắt. Hóa trị toàn thân là cơ bản, và các dấu hiệu ở đáy mắt thường cải thiện khi đáp ứng với điều trị toàn thân. Hóa trị toàn thân khó đến được mắt tại chỗ, và xạ trị có thể được sử dụng kết hợp.
Hóa trị toàn thân
CML: Thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) là lựa chọn đầu tiên. Dasatinib đã được báo cáo cải thiện bệnh võng mạc 2).
AML: Daunorubicin + Cytarabine (DA) là tiêu chuẩn.
CEL: Imatinib được coi là hiệu quả 3).
Giảm bạch cầu hỗ trợ: Giảm nhanh bạch cầu bằng Hydroxyurea có hiệu quả 1)3).
Liệu pháp loại bỏ bạch cầu
Leukapheresis: Loại bỏ chọn lọc bạch cầu bằng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Mức khuyến cáo: ASFA (Hiệp hội Lọc máu Hoa Kỳ) cấp độ 2B 1).
Chỉ định: Suy giảm thị lực cấp tính do tăng bạch cầu rất cao (bạch cầu >200K).
Hiệu quả: Có thể mong đợi cải thiện thị lực nhanh chóng 1).
Điều trị nhãn khoa
Xạ trị: Đối với thâm nhiễm mống mắt, bệnh võng mạc bạch cầu và glôcôm thứ phát, 2,5 Gy trong 5 ngày được cho là gây thuyên giảm. Nếu thâm nhiễm thần kinh thị giác gây giảm thị lực, sử dụng liều cao 7-20 Gy.
Quang đông: Được thực hiện cho thiếu máu cục bộ võng mạc đáng kể.
Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV): Được thực hiện từng bước cho xuất huyết ồ ạt không hấp thụ 4).
Cấy ghép Dexamethasone: Hữu ích cho phù hoàng điểm dạng nang (CME) 4).
Loại bệnh bạch cầu, thuốc chính và điều trị tại chỗ ở mắt được trình bày dưới đây.
| Loại bệnh bạch cầu | Thuốc lựa chọn đầu tiên | Chỉ số cải thiện thị lực |
|---|---|---|
| CML | TKI như Dasatinib | Vài tuần đến vài tháng |
| AML | Phác đồ DA | Cải thiện sau thuyên giảm |
| CEL | Imatinib | Một số trường hợp có hiệu quả |
Khi bệnh bạch cầu thuyên giảm nhờ hóa trị toàn thân, xuất huyết võng mạc và phù nề thường cải thiện và thị lực hồi phục. Tuy nhiên, có báo cáo rằng mật độ mạch máu giảm ở đám rối mao mạch sâu (DCP) khó phục hồi ngay cả sau điều trị 2). Nếu tổn thương lớp ngoài võng mạc (mất EZ) lan rộng, tiên lượng thị lực có thể xấu. Xạ trị cho thâm nhiễm thần kinh thị giác có thể hiệu quả trong một số trường hợp suy giảm thị lực.
Đây là liệu pháp trong đó máu được tuần hoàn ngoài cơ thể để loại bỏ bạch cầu một cách chọn lọc. Được sử dụng như cầu nối cho đến khi hóa trị có hiệu quả trong suy giảm thị lực cấp cứu do tăng bạch cầu rất cao (WBC >200.000/μL) 1). ASFA khuyến nghị mức 2B.
Cơ chế phát sinh bệnh võng mạc do bạch cầu được chia thành nguyên phát và thứ phát 1).
Tế bào bạch cầu xâm nhập trực tiếp vào mạch máu võng mạc, nhu mô và dịch kính, gây tổn thương mô cục bộ. Đặc điểm là có thể xảy ra ngay cả khi bất thường máu tương đối nhẹ. Sự xâm nhập của tế bào bạch cầu quanh mạch máu võng mạc dẫn đến tắc mạch, gây giãn tĩnh mạch võng mạc, ngoằn ngoèo và thiếu máu cục bộ.
Ba yếu tố: thiếu máu, giảm tiểu cầu và tăng độ nhớt tác động phối hợp với nhau.
Đám rối mao mạch sâu (DCP) có áp lực tưới máu thấp hơn so với đám rối nông (SCP), do đó dễ bị ảnh hưởng bởi ứ đọng bạch cầu. Sau điều trị, mật độ mạch máu của DCP khó phục hồi 2), ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực lâu dài. Tổn thương lớp ngoài võng mạc (mất EZ) được cho là phản ánh tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng do thiếu máu cục bộ mạn tính 4).
Nhiễm trùng cơ hội (như viêm võng mạc CMV, viêm giác mạc Herpes) dễ xảy ra do tình trạng ức chế miễn dịch. Hóa trị liệu liều cao, xạ trị và ghép tế bào gốc tạo máu có thể gây ra nhiều biến chứng mắt.
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân sống sót lâu dài sau ghép tế bào gốc tạo máu ngày càng tăng, do đó việc quản lý các biến chứng mắt sau ghép trở nên quan trọng hơn.
Trong số các biến chứng mắt liên quan đến bệnh ghép chống chủ (GVHD), khô mắt là phổ biến nhất. Trong các trường hợp kháng trị, có thể dẫn đến loét và thủng giác mạc, do đó cần quản lý khô mắt nghiêm ngặt.
Các biến chứng sau đây được ghi nhận:
Trong khô mắt liên quan đến GVHD, kết hợp nước mắt nhân tạo, thuốc nhỏ steroid, cyclosporine và tacrolimus. Cần đánh giá rối loạn chức năng tuyến Meibom, tắc tự nhiên lỗ lệ, và hình thành màng giả kết mạc. Trong trường hợp nặng, không bỏ sót dấu hiệu tan hoặc thủng giác mạc.
Theo dõi nhãn khoa sau ghép đòi hỏi kết hợp thường xuyên đánh giá khô mắt (test Schirmer, đo BUT), khám đèn khe, và khám đáy mắt.
Báo cáo của Jamshidi và cộng sự (2025) cho thấy trong các trường hợp bệnh võng mạc do bạch cầu, OCTA có thể phát hiện sự giảm mật độ mạch máu ở đám rối mao mạch sâu trước khi xuất hiện bệnh võng mạc rõ ràng trên lâm sàng 4). OCTA có tiềm năng như một công cụ phát hiện sớm các tổn thương võng mạc không triệu chứng ở bệnh nhân bạch cầu.
Jamshidi và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp bệnh võng mạc do bạch cầu nặng được điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính theo giai đoạn 4). Hiệu quả của cấy ghép Dexamethasone (Ozurdex) đối với phù hoàng điểm dạng nang (CME) còn sót lại sau phẫu thuật cũng được chứng minh, giúp cải thiện thị lực 4). Sự kết hợp giữa can thiệp nhãn khoa và điều trị toàn thân có thể góp phần cải thiện tiên lượng.
