Hội chứng crunch là tình trạng bong võng mạc co kéo (TRD) mới xuất hiện hoặc tiến triển nhanh ở mắt có bệnh võng mạc tăng sinh sau tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu). 1, 2, 3)
Tên gọi “crunch” xuất phát từ hình ảnh bong võng mạc khép lại về phía hoàng điểm giống như hàm đang nghiền. 3)
Chủ yếu được báo cáo trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, nhưng cũng có thể xảy ra trong các bệnh võng mạc tăng sinh khác như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP), bệnh Eales, bệnh võng mạc dịch kính xuất tiết gia đình (FEVR) và bệnh Coats. 3)
Tỷ lệ mắc dao động từ 1,5–18,4% tùy theo báo cáo, phổ biến nhất là khoảng 5%. 1) Thời điểm khởi phát là 1–6 tuần sau tiêm kháng VEGF, trung bình 13 ngày (khoảng 3–31 ngày). 1, 2) Hơn 80% trường hợp khởi phát trong vòng 5 ngày sau lần tiêm đầu tiên. 1)
Bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng, TRD từ trước hoặc xơ hóa lan rộng có tỷ lệ mắc cao hơn. Lưu ý rằng sự kết hợp TRD với bong võng mạc do rách thường chỉ 0,05–0,5%, nhưng có thể lên tới 43% nếu có màng tân mạch xơ sợi vòng quanh.
Tỷ lệ mắc dao động từ 1,5–18,4% tùy theo báo cáo, phổ biến nhất là khoảng 5%. 1) Nguy cơ tăng lên trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng, TRD từ trước hoặc xơ hóa lan rộng. Thời điểm khởi phát thường trong vòng 1–6 tuần sau tiêm (trung bình 13 ngày), và hơn 80% trường hợp khởi phát trong vòng 5 ngày sau lần tiêm đầu tiên.
Các kết quả chẩn đoán hình ảnh chính được trình bày dưới đây.
| Xét nghiệm | Dấu hiệu có thể đánh giá |
|---|---|
| OCT | Mức độ TRD, xâm lấn hoàng điểm, phù võng mạc |
| OCTA | Tân mạch, vùng thiếu máu |
| Siêu âm | Đánh giá TRD trong xuất huyết dịch kính |
OCT hữu ích để đánh giá mức độ TRD, xâm lấn hoàng điểm và phù võng mạc. 1, 3) OCTA được sử dụng để đánh giá định lượng tân mạch và vùng thiếu máu. 2) Khi khó quan sát đáy mắt do xuất huyết dịch kính, đánh giá TRD được thực hiện bằng siêu âm. 4, 5)
Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF kích hoạt hội chứng crunch. 1, 2, 3) Thuốc thường gặp nhất là bevacizumab, 1, 2) và cũng được báo cáo với pegaptanib và ranibizumab. 2) Báo cáo đầu tiên với conbercept là của Li & Zhang (2025). 2) Hiện chưa có báo cáo liên quan đến aflibercept. 2)
Ngoài thuốc kháng VEGF, quang đông toàn võng mạc (PRP) đơn thuần hoặc kết hợp với kháng VEGF cũng có thể gây crunch. Viêm và nhiệt được cho là gây co rút collagen, và sự kết hợp kháng VEGF với PRP/lạnh đông có thể làm trầm trọng thêm lực kéo một cách hiệp đồng. 3)
Dưới đây là tình trạng báo cáo crunch theo từng thuốc kháng VEGF:
| Tên thuốc | Báo cáo crunch |
|---|---|
| Bevacizumab | Được báo cáo nhiều nhất |
| Ranibizumab | Đã có báo cáo |
| Conbercept | Báo cáo đầu tiên (2025) 2) |
| Aflibercept | Không có báo cáo |
Yếu tố tại mắt
Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh nặng: Mức độ nặng của bệnh võng mạc tiểu đường càng cao, nguy cơ càng tăng1)
Tăng sinh xơ mạch lan rộng: Tân mạch hoạt động và dính dịch kính-võng mạc lan rộng2)
TRD có từ trước: Nếu TRD đã tồn tại trước khi khởi phát
Màng xơ mạch vòng: Nguy cơ đặc biệt cao2)
Vùng thiếu máu lan rộng: Vùng thiếu máu ngoại vi càng rộng càng nguy hiểm
Yếu tố toàn thân và điều trị
Kiểm soát đường huyết kém: Nguy cơ cũng tăng nếu thời gian mắc tiểu đường dài2)
Tăng số lần tiêm kháng VEGF: Tiêm lặp lại thúc đẩy xơ hóa
Gián đoạn theo dõi hoặc kéo dài khoảng cách: Nguy cơ tăng khi mất tính liên tục của điều trị3)
Kết hợp với quang đông toàn võng mạc/lạnh đông: Hiệu ứng hiệp đồng làm xấu thêm lực kéo3)
Thường xảy ra trong vòng 1-6 tuần sau tiêm, trung bình 13 ngày (khoảng 3-31 ngày). 1, 2) Hơn 80% trường hợp xảy ra trong vòng 5 ngày sau lần tiêm đầu tiên, và có báo cáo xảy ra chỉ 3 ngày sau tiêm. Ở bệnh nhân nguy cơ cao, cần theo dõi chặt chẽ sớm sau tiêm.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh, kết quả khám đáy mắt và xét nghiệm hình ảnh.
Khi hội chứng crunch xảy ra, phẫu thuật dịch kính cấp cứu (PPV) là điều trị tiêu chuẩn. 1, 2, 3)
Trong trường hợp Li, đã thực hiện chèn ép dầu silicone, 2) trường hợp Bromeo, dầu silicone được loại bỏ sau 6 tháng đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể. 3)
Phẫu thuật cấp cứu (Điều trị tiêu chuẩn)
Phẫu thuật dịch kính + Cắt bỏ màng tăng sinh: Giải phóng co kéo bằng bóc tách cẩn thận màng xơ mạch
Quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser nội nhãn: để ức chế hoạt động tân mạch sau phẫu thuật
Chèn dầu silicon/khí: để duy trì sự tái áp võng mạc
Thay thế cho các trường hợp không thể phẫu thuật
Tiêm kháng VEGF định kỳ: ổn định bằng cách tiêm đều đặn mỗi 8-12 tuần
Giới hạn chỉ định: lựa chọn ngoại lệ chỉ dành cho các trường hợp có nguy cơ phẫu thuật cao như bệnh tim1)
Lưu ý: kéo dài khoảng cách tiêm là nguy cơ tái phát xuất huyết dịch kính
Có bằng chứng cho thấy tiêm kháng VEGF trước phẫu thuật giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm số lượng vết rách võng mạc và giảm lượng chảy máu trong phẫu thuật.4, 5) Đánh giá hệ thống Cochrane cho thấy tiêm bevacizumab trước hoặc trong phẫu thuật làm giảm xuất huyết dịch kính sau phẫu thuật.4, 5)
Trong các trường hợp có nguy cơ phẫu thuật rất cao như bệnh tim, liệu pháp đơn trị kháng VEGF được lựa chọn một cách ngoại lệ. Trong trường hợp Yuan, đã báo cáo rằng một bệnh nhân không thể phẫu thuật do bệnh tim được tiêm bevacizumab định kỳ mỗi 8-12 tuần trong hơn 1,5 năm, và đạt được sự ổn định của PDR cũng như duy trì sự bám dính của điểm vàng.1)
Phát hiện sớm và can thiệp phẫu thuật sớm rất quan trọng, nhưng tiên lượng thị lực không phải lúc nào cũng tốt. Trong trường hợp Li, thị lực sau cắt dịch kính chỉ còn đếm ngón tay, 2) trường hợp Bromeo được báo cáo là 20/400 sau 6 tháng. 3) Ngay cả ở những trường hợp không thể phẫu thuật, có báo cáo về sự ổn định của TRD và duy trì hố trung tâm với liệu pháp đơn trị kháng VEGF, 1) nhưng can thiệp sớm là chìa khóa để cải thiện tiên lượng.
Trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, sự điều hòa tăng VEGF gây ra tân mạch, dẫn đến sự phát triển mạch máu vào vỏ dịch kính sau. Sau đó, mô xơ hình thành và co lại, tiến triển thành TRD. 1) Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chuyển từ giai đoạn ưu thế tân mạch sang giai đoạn ưu thế xơ hóa theo thời gian, nhưng việc dùng kháng VEGF có thể đẩy nhanh quá trình này. 2)
Li & Zhang (2025) đã nêu cơ chế kích hoạt crunch sau khi dùng kháng VEGF bao gồm sự thay đổi đột ngột của lực kéo do sự thoái triển nhanh của tân mạch, cùng với sự thúc đẩy xơ hóa và xơ cứng võng mạc liên quan đến giảm VEGF và tăng TGF-β. Các chất ức chế VEGF mạnh có thể gây ra phản ứng xơ hóa rõ rệt hơn. 2)
Bromeo và cộng sự (2021) đã báo cáo trong thí nghiệm in vitro rằng bevacizumab điều hòa tăng TGF-β2, CTGF và CNTF trong tế bào RPE và tế bào thần kinh đệm, đẩy nhanh quá trình xơ hóa. 3)
Các mô hình bám dính dịch kính-võng mạc có sẵn và ứng suất cơ sinh học do tăng sinh xơ mạch kéo dài được cho là góp phần vào sự mất bù cấp tính sau khi dùng kháng VEGF. 2)
Quang đông toàn võng mạc phá hủy các tế bào RPE ngoại vi và tế bào cảm thụ ánh sáng, làm giảm tiêu thụ oxy ở các lớp ngoài. Điều này làm tăng khuếch tán oxy vào các lớp trong, giảm kích thích sản xuất VEGF và ức chế tân mạch thêm. 6) Mặt khác, viêm và nhiệt do quang đông toàn võng mạc có thể gây co collagen, làm xấu đi lực kéo. 3)
Trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, các tân mạch yếu gây rò rỉ dịch và protein, dẫn đến phù hoàng điểm và xuất huyết. Khi các mạch bất thường xơ hóa và kéo võng mạc, TRD xảy ra. 6)
Trong một số trường hợp, sau khi tiêm kháng VEGF, tân mạch thoái triển và lực kéo dịch kính-võng mạc giảm, cải thiện TRD. Hiện tượng này được gọi là “crunch thuận lợi”.
Trong báo cáo của Lee và cộng sự, TRD đã phẳng hoặc giải quyết ở 3 trong 4 mắt. 1)
Đề cập đến hiện tượng tân mạch thoái triển sau tiêm kháng VEGF, giải phóng lực kéo dịch kính-võng mạc và cải thiện bong võng mạc co kéo (TRD). Điều này diễn biến ngược lại với crunch thông thường (loại làm nặng thêm lực kéo). Trong báo cáo của Lee và cộng sự, TRD đã được làm phẳng hoặc giải quyết ở 3/4 mắt, 1) cho thấy không phải tất cả các trường hợp đều xấu đi do crunch.
DRCR.net Protocol S so sánh ranibizumab với quang đông toàn bộ võng mạc, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc TRD trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh bỏ theo dõi trong quá trình tiêm kháng VEGF, kết quả thị lực và giải phẫu kém hơn so với bệnh nhân được quang đông toàn bộ võng mạc. 4, 5)
Kết quả này cho thấy liệu pháp đơn trị kháng VEGF chỉ có thể được xem xét ở những bệnh nhân có thể tuân thủ theo dõi thường xuyên. 4, 5)
Báo cáo đầu tiên về hội chứng crunch do conbercept gây ra được công bố vào năm 2025. 2) Liệu các chất ức chế VEGF mạnh như aflibercept và conbercept có kích hoạt phản ứng xơ hóa rõ rệt hơn hay không vẫn là câu hỏi cho nghiên cứu trong tương lai. 2)
Những thay đổi trong hồ sơ cytokine bao gồm TGF-β được cho là có liên quan đến sự phát triển của hội chứng crunch, 2) và việc làm sáng tỏ cơ chế ở cấp độ phân tử được kỳ vọng sẽ dẫn đến các chiến lược điều trị trong tương lai.
Về nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch động mạch toàn thân liên quan đến tiêm nội nhãn kháng VEGF, chưa có kết luận chắc chắn từ các thử nghiệm lâm sàng hiện tại. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
