El síndrome de crunch es una condición en la que se desarrolla o progresa rápidamente un desprendimiento de retina traccional (TRD) en ojos con retinopatía proliferativa después de la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular). 1, 2, 3)
El nombre “crunch” proviene de la forma en que el desprendimiento de retina se cierra hacia la mácula como una mandíbula que tritura. 3)
Se reporta principalmente en retinopatía diabética proliferativa, pero también puede ocurrir en otras retinopatías proliferativas como la oclusión de la vena central de la retina, retinopatía del prematuro (ROP), enfermedad de Eales, vitreorretinopatía exudativa familiar (FEVR) y enfermedad de Coats. 3)
La incidencia varía del 1.5% al 18.4% según el informe, siendo la más común alrededor del 5%. 1) La aparición ocurre de 1 a 6 semanas después de la inyección de anti-VEGF, con un promedio de 13 días (rango de 3 a 31 días). 1, 2) Más del 80% de los casos se presentan dentro de los 5 días posteriores a la primera inyección. 1)
Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa grave, TRD preexistente o fibrosis extensa tienen una incidencia más alta. La combinación de desprendimiento de retina traccional y regmatógeno generalmente se limita al 0.05-0.5%, pero puede alcanzar hasta el 43% cuando hay membranas proliferativas fibrovasculares circunferenciales.
La incidencia varía del 1.5% al 18.4% según el informe, siendo la más común alrededor del 5%. 1) El riesgo aumenta en casos de retinopatía diabética proliferativa grave, TRD preexistente o fibrosis extensa. A menudo se desarrolla dentro de 1 a 6 semanas después de la inyección (promedio 13 días), y más del 80% de los casos se presentan dentro de los 5 días posteriores a la primera inyección.
Los principales hallazgos de imagen se muestran a continuación.
| Examen | Hallazgos evaluables |
|---|---|
| OCT | Extensión del TRD, afectación macular, edema retiniano |
| OCTA | Neovascularización, áreas isquémicas |
| Ultrasonido | Evaluación de TRD en hemorragia vítrea |
La OCT es útil para evaluar la extensión de la TRD, la afectación macular y el edema retiniano. 1, 3) La OCTA se utiliza para la evaluación cuantitativa de la neovascularización y las áreas isquémicas. 2) Cuando el fondo de ojo es difícil de observar debido a una hemorragia vítrea, se realiza una ecografía para evaluar la TRD. 4, 5)
La inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF puede desencadenar el síndrome de crunch. 1, 2, 3) El agente causal más frecuente es el bevacizumab, 1, 2) y también se han notificado casos con pegaptanib y ranibizumab. 2) El primer informe de aparición debido a conbercept fue realizado por Li & Zhang (2025). 2) Actualmente no existen informes de asociación con aflibercept. 2)
Además de los fármacos anti-VEGF, la panfotocoagulación retiniana (PRP) sola o en combinación con anti-VEGF también puede inducir crunch. Se cree que el mecanismo implica la contracción del colágeno debido a la inflamación y el calor, y la combinación de anti-VEGF con panfotocoagulación/criocoagulación puede empeorar sinérgicamente la tracción. 3)
A continuación se muestra el estado de los informes de crunch según el fármaco anti-VEGF.
| Nombre del fármaco | Informes de crunch |
|---|---|
| Bevacizumab | Más informes |
| Ranibizumab | Informes existentes |
| Conbercept | Primer informe (2025) 2) |
| Aflibercept | Sin informes |
Factores oculares locales
Retinopatía diabética proliferativa grave: Cuanto mayor es la gravedad de la retinopatía diabética, mayor es el riesgo1)
Proliferación fibrovascular extensa: Neovascularización activa y adherencia vitreorretiniana extensa2)
TRD preexistente: Cuando el TRD está presente antes del inicio
Membrana fibrovascular circunferencial: Riesgo particularmente alto2)
Área isquémica extensa: Cuanto mayor es el área de isquemia periférica, mayor es el riesgo
Factores sistémicos y de tratamiento
Mal control glucémico: El riesgo también aumenta con una mayor duración de la diabetes2)
Aumento del número de inyecciones anti-VEGF: Fibrosis promovida por la administración repetida
Interrupción del seguimiento o prolongación del intervalo: El riesgo aumenta cuando se pierde la continuidad del tratamiento3)
Combinación con panfotocoagulación retiniana/criocoagulación: Efecto sinérgico que empeora la tracción3)
Generalmente ocurre dentro de 1 a 6 semanas después de la inyección, con un promedio de 13 días (rango de 3 a 31 días). 1, 2) Más del 80% de los casos se presentan dentro de los 5 días posteriores a la primera inyección, y el informe más temprano es a los 3 días. En pacientes de alto riesgo, es necesario un seguimiento estricto desde el inicio después de la inyección.
El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica, los hallazgos del fondo de ojo y las pruebas de imagen.
Cuando se desarrolla el síndrome de crunch, la vitrectomía de emergencia (PPV) es el tratamiento estándar. 1, 2, 3)
En el caso de Li, se realizó tamponade con aceite de silicona, 2) y en el caso de Bromeo, se retiró el tamponade con aceite de silicona y se realizó cirugía de catarata simultáneamente a los 6 meses. 3)
Cirugía de Emergencia (Tratamiento Estándar)
Vitrectomía + Membranectomía: Liberación de la tracción mediante disección cuidadosa de la membrana fibrovascular
Fotocoagulación panretiniana con endoláser: Suprime la actividad neovascular postoperatoria
Taponamiento con aceite de silicona/gas: Mantiene el reenganche retiniano
Alternativas para casos inoperables
Inyecciones regulares de anti-VEGF: Estabilización con administración regular cada 8–12 semanas
Indicación limitada: Opción excepcional solo para casos con alto riesgo quirúrgico como enfermedad cardíaca1)
Precaución: Prolongar el intervalo de inyección aumenta el riesgo de recurrencia de hemorragia vítrea
Existe evidencia de que la administración preoperatoria de anti-VEGF contribuye a acortar el tiempo quirúrgico, reducir el número de desgarros retinianos y disminuir el sangrado intraoperatorio.4, 5) Una revisión sistemática Cochrane mostró que la administración preoperatoria o intraoperatoria de bevacizumab reduce la hemorragia vítrea postoperatoria.4, 5)
En casos con riesgo quirúrgico extremadamente alto debido a enfermedad cardíaca, se selecciona excepcionalmente la monoterapia con anti-VEGF. En el caso Yuan, un paciente inoperable por enfermedad cardíaca recibió inyecciones regulares de bevacizumab cada 8–12 semanas durante más de 1.5 años, logrando estabilidad de la TRD y mantenimiento de la fijación foveal.1)
La detección temprana y la intervención quirúrgica temprana son importantes, pero el pronóstico visual no siempre es favorable. En el caso de Li, la agudeza visual después de la vitrectomía se mantuvo en contar dedos, 2) y en el caso de Bromeo, se reportó como 20/400 después de 6 meses. 3) Incluso en casos inoperables, hay informes de estabilización del TRD y mantenimiento de la fijación foveal con monoterapia anti-VEGF, 1) pero la intervención temprana es clave para mejorar el pronóstico.
En la retinopatía diabética proliferativa, la regulación positiva del VEGF conduce a la angiogénesis y a la proliferación vascular hacia la corteza vítrea posterior. Posteriormente, se forma y contrae tejido fibroso, progresando a TRD. 1) La retinopatía diabética proliferativa transiciona con el tiempo de una fase predominantemente angiogénica a una fase predominantemente fibrótica, y la administración de anti-VEGF puede acelerar esta progresión. 2)
Li & Zhang (2025) propusieron que el mecanismo de inducción de crunch después de la administración de anti-VEGF implica la regresión rápida de los nuevos vasos que causa cambios abruptos en la tracción, así como la promoción de fibrosis y el endurecimiento retiniano debido a la interacción de la disminución de VEGF y el aumento de TGF-β (factor de crecimiento transformante beta). Los inhibidores potentes de VEGF pueden inducir una respuesta fibrótica más pronunciada. 2)
Bromeo et al. (2021) reportaron en experimentos in vitro que bevacizumab regula al alza TGF-β2, CTGF (factor de crecimiento del tejido conectivo) y CNTF (factor neurotrófico ciliar) en células RPE y células gliales, acelerando la fibrosis. 3)
Se cree que los patrones de adherencia vitreorretiniana preexistentes y el estrés biomecánico de la proliferación fibrovascular de larga duración contribuyen a la descompensación aguda después de la administración de anti-VEGF. 2)
La fotocoagulación panretiniana destruye las células RPE periféricas y los fotorreceptores, reduciendo el consumo de oxígeno en las capas externas. Esto aumenta la difusión de oxígeno a las capas internas, disminuyendo el estímulo de producción de VEGF y suprimiendo aún más la angiogénesis. 6) Por otro lado, la inflamación y el calor de la fotocoagulación panretiniana pueden inducir la contracción del colágeno y empeorar la tracción. 3)
En la retinopatía diabética proliferativa, los nuevos vasos frágiles causan fuga de líquido y proteínas, lo que lleva a edema macular y hemorragia. Cuando los vasos anormales se fibrosan y tiran de la retina, se produce TRD. 6)
En algunos casos, después de la inyección de anti-VEGF, los nuevos vasos regresan, se libera la tracción vitreorretiniana y el TRD mejora. Este fenómeno se conoce como “crunch favorable”.
Lee et al. reportaron que el TRD se aplanó o resolvió en 3 de 4 ojos. 1)
Se refiere al fenómeno en el que la neovascularización regresa después de la inyección anti-VEGF, liberando la tracción vitreorretiniana y mejorando el TRD. Esto sigue el resultado opuesto al crunch habitual (tipo de empeoramiento de la tracción). En el informe de Lee et al., el TRD se aplanó o resolvió en 3 de 4 ojos, 1) lo que indica que no todos los casos empeoran debido al crunch.
El DRCR.net Protocol S comparó ranibizumab y panfotocoagulación retiniana y no encontró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de TRD en la retinopatía diabética proliferativa. Sin embargo, cuando los pacientes con retinopatía diabética proliferativa abandonaron el seguimiento durante las inyecciones anti-VEGF, los resultados visuales y anatómicos fueron peores en comparación con aquellos que recibieron panfotocoagulación retiniana. 4, 5)
Este resultado sugiere que la monoterapia anti-VEGF solo puede considerarse en pacientes que puedan continuar el seguimiento de manera confiable. 4, 5)
El primer informe de síndrome de crunch debido a conbercept se publicó en 2025. 2) Si los inhibidores potentes de VEGF como aflibercept y conbercept inducen reacciones fibróticas más pronunciadas sigue siendo un tema de investigación futura. 2)
Se ha sugerido que los cambios en los perfiles de citocinas, incluido el TGF-β, pueden estar involucrados en el desarrollo del síndrome de crunch, 2) y se espera que la elucidación de los mecanismos moleculares conduzca a futuras estrategias de tratamiento.
En cuanto al riesgo de eventos tromboembólicos arteriales sistémicos asociados con la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF, no se han obtenido conclusiones definitivas en los ensayos clínicos actuales. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
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O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
