पलक का रक्तवाहिकार्बुद एक सौम्य ट्यूमर है जो रक्त वाहिका एंडोथेलियल कोशिकाओं के प्रसार के कारण होता है, और शैशवावस्था में होने वाले को शिशु रक्तवाहिकार्बुद (infantile hemangioma) कहा जाता है। पहले इसे ‘स्ट्रॉबेरी रक्तवाहिकार्बुद’ या ‘केशिका रक्तवाहिकार्बुद’ कहा जाता था, लेकिन अब ISSVA वर्गीकरण (अंतर्राष्ट्रीय संवहनी विसंगति अनुसंधान सोसायटी, 2018 संशोधन) 2) के आधार पर इसे शिशु रक्तवाहिकार्बुद के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। दूसरी ओर, पारंपरिक ‘कैवर्नस रक्तवाहिकार्बुद’ शिशु रक्तवाहिकार्बुद से भिन्न स्थिति है और इसे ‘शिरापरक विकृति’ के रूप में संवहनी विसंगति में वर्गीकृत किया जाता है।
शिशु रक्तवाहिकार्बुद जन्मजात होता है और जन्म के लगभग 2 सप्ताह बाद बढ़ना शुरू होता है। 1-2 महीने में वृद्धि चरम पर होती है और लगभग 1.5 वर्ष की आयु तक बढ़ता रहता है। उसके बाद, यह कई वर्षों में धीरे-धीरे कम होता जाता है। 70% मामलों में स्कूल जाने की उम्र तक यह स्वतः ही ठीक हो जाता है। कभी-कभी यह तेजी से बढ़ सकता है और पूरी पलक में फैल सकता है, जिससे आंख खोलना मुश्किल हो जाता है।
ISSVA वर्गीकरण (2018) 2) संवहनी घावों को ‘संवहनी ट्यूमर’ और ‘संवहनी विकृति’ में विभाजित करता है। शिशु रक्तवाहिकार्बुद संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं के वास्तविक प्रसार के कारण होने वाला ट्यूमर है और इसे ‘संवहनी ट्यूमर’ के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। दूसरी ओर, शिरापरक विकृति रक्त वाहिकाओं की एक विकासात्मक असामान्यता है और इसे ‘संवहनी विकृति’ के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। दोनों के उत्पत्ति तंत्र, प्राकृतिक इतिहास और उपचार रणनीतियाँ भिन्न होती हैं, इसलिए उपचार चयन के लिए सटीक वर्गीकरण महत्वपूर्ण है।
शिशु रक्तवाहिकार्बुद के 70% मामले स्कूल जाने की उम्र तक अपने आप ठीक हो जाते हैं। जन्म के लगभग 2 सप्ताह बाद से वृद्धि शुरू होती है, लगभग 1.5 वर्ष की आयु तक बढ़ती है, और फिर कई वर्षों में धीरे-धीरे कम हो जाती है। हालांकि, इतने बड़े घाव जो पलक खोलने में कठिनाई पैदा करते हैं, रूपात्मक संवेदी अभाव एंब्लियोपिया का कारण बन सकते हैं, इसलिए कभी-कभी प्राकृतिक प्रतिगमन की प्रतीक्षा किए बिना प्रारंभिक उपचार आवश्यक होता है। शिरापरक विकृति (पूर्व में कैवर्नस हेमांगीओमा) अपने आप ठीक नहीं होती है, इसलिए प्रबंधन रणनीति भिन्न होती है।
शिशु रक्तवाहिकार्बुद शिशुओं में होता है, इसलिए व्यक्तिपरक लक्षण माता-पिता के अवलोकन पर आधारित होते हैं।
शिशु रक्तवाहिकार्बुद को उत्पत्ति स्थल के अनुसार सतही प्रकार, गहरे प्रकार और मिश्रित प्रकार में वर्गीकृत किया जाता है।
सतही प्रकार (स्ट्रॉबेरी रक्तवाहिकार्बुद)
गहरे लाल रंग का स्पष्ट सीमाओं वाला ट्यूमर: त्वचा की सतह पर अर्धगोलाकार रूप से उभरा हुआ, चमकीले लाल रंग का विशिष्ट दिखावट।
त्वचा की सतह और कंजंक्टिवा पर जालीदार रक्त वाहिकाएं: त्वचा की सतह और कंजंक्टिवा पर जालीदार रक्त वाहिकाओं का दिखना। यह चालाज़ियन से अंतर करने में महत्वपूर्ण निष्कर्ष है।
असामान्य मामले: ऐसे प्रकार भी होते हैं जिनमें रंग में बदलाव कम होता है और उभार भी हल्का होता है।
गहरा प्रकार (त्वचा के नीचे का प्रकार)
त्वचा के नीचे गहराई में उत्पन्न होना: त्वचा की सतह पर लालिमा स्पष्ट नहीं होती, लेकिन त्वचा के नीचे एक गांठ महसूस होती है।
नीले-बैंगनी रंग की त्वचा का मलिनकिरण: शिरापरक रक्त के दिखने के कारण त्वचा नीले-बैंगनी रंग की हो जाती है। सीमाएं स्पष्ट नहीं होतीं।
मिश्रित प्रकार: ऐसे मामले भी होते हैं जिनमें सतही और गहरे प्रकार एक साथ होते हैं (मिश्रित प्रकार)।
जन्म के बाद लाल रंग के स्पष्ट सीमाओं वाले उभरे हुए घाव के रूप में दिखना शिशु रक्तवाहिकार्बुद का विशिष्ट नैदानिक चित्र है। निदान के लिए पलक को पलटकर कंजंक्टिवा की ओर भी देखना और जालीदार रक्त वाहिकाओं की उपस्थिति की जांच करना महत्वपूर्ण है।
शिशु हेमांगीओमा जन्म के कुछ हफ्तों के भीतर दिखाई देता है, यह लाल उभरी हुई त्वचा के घाव के रूप में होता है और त्वचा की सतह या कंजंक्टिवा पर जालीदार रक्त वाहिकाओं के साथ होता है, जो इसे चालाज़ियन से अलग करने का मुख्य बिंदु है। चालाज़ियन में त्वचा की सतह पर रक्त वाहिकाएं नहीं दिखती हैं। इसके अलावा, शिशु हेमांगीओमा धीरे-धीरे बढ़ता है, जबकि चालाज़ियन अक्सर अपेक्षाकृत तीव्र रूप से शुरू होता है। निदान में संदेह होने पर अल्ट्रासाउंड या पैथोलॉजिकल जांच की जाती है।
शिशु हेमांगीओमा संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं के प्रसार के कारण होता है। VEGF (संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर) को प्रसार में शामिल दिखाया गया है, जो प्रोप्रानोलोल की क्रिया के तंत्र का आधार भी है।
GLUT-1 (ग्लूकोज ट्रांसपोर्टर 1) शिशु हेमांगीओमा का एक विशिष्ट इम्यूनोहिस्टोकेमिकल मार्कर है3)। यह प्लेसेंटल माइक्रोवेसल्स के साथ एक सामान्य इम्यूनोफेनोटाइप दिखाता है, और शिरापरक विकृतियों में GLUT-1 नकारात्मक होता है। यह विशेषता पैथोलॉजिकल निदान में विभेदन के लिए उपयोग की जाती है।
कई मामलों में, केवल नैदानिक निष्कर्षों के आधार पर निदान संभव है।
यदि उपरोक्त तीन बिंदु मौजूद हैं, तो नैदानिक रूप से शिशु रक्तवाहिकार्बुद का निदान किया जा सकता है।
गहरे प्रकार या कक्षीय विस्तार के संदेह होने पर किया जाता है।
जब नैदानिक निदान कठिन हो या घातकता को बाहर करने के उद्देश्य से किया जाता है।
| विभेदक रोग | विभेदन के बिंदु |
|---|---|
| पलक लिम्फैंगियोमा | कोई स्वतःस्फूर्त समाधान नहीं, नेत्र सतह और गहरे कक्षा में होता है, GLUT-1 नकारात्मक |
| चालाज़ियन | त्वचा की सतह पर कोई संवहनी चिह्न नहीं, कोई रक्त प्रवाह संकेत नहीं |
| कपोसीफॉर्म हेमैंगियोएंडोथेलियोमा | उपभोग्य कोगुलोपैथी (कासाबैक-मेरिट सिंड्रोम) से जुड़ा |
| रैबडोमायोसार्कोमा | तेजी से बढ़ता है, जन्म के बाद देर से शुरू होता है (शिशु से स्कूली उम्र तक) |
| फैकोमेटोसिस | शुरुआत से ही निश्चित घाव क्षेत्र, बढ़ने की प्रवृत्ति नहीं |
स्वतः प्रतिगमन की प्रवृत्ति अधिक होने के कारण, अधिकांश मामलों में निगरानी ही पहला विकल्प है। निम्नलिखित में से किसी भी स्थिति में सक्रिय उपचार पर विचार किया जाना चाहिए।
यदि एम्ब्लियोपिया का जोखिम है, तो प्रारंभिक अवस्था में (जन्म के 5 सप्ताह से 5 महीने के बीच सर्वोत्तम) प्रोप्रानोलोल शुरू करें7)।
| उपचार विधि | उपयुक्तता | टिप्पणी |
|---|---|---|
| निगरानी | एम्ब्लियोपिया का कोई जोखिम नहीं / छोटे घाव | 70% मामले स्कूल जाने की उम्र से पहले ठीक हो जाते हैं |
| प्रोप्रानोलोल मौखिक | प्रथम पंक्ति (मध्यम से बड़े) | 2-3 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, बाल रोग विशेषज्ञ की देखरेख में |
| टिमोलोल 0.5% स्थानीय अनुप्रयोग | सतही और छोटे घाव | दिन में दो बार (बीमा कवरेज से बाहर) |
| पल्स डाई लेज़र (585-595 एनएम) | सतही प्रकार | जल्दी विकिरण से जल्दी प्रतिगमन |
| स्टेरॉइड का स्थानीय इंजेक्शन | बीटा-ब्लॉकर असहिष्णुता के मामले | ट्रायमसिनोलोन 3–5 मिलीग्राम/किग्रा |
| सर्जरी | प्रतिगमन के बाद बचा हुआ ट्यूमर | कॉस्मेटिक उद्देश्य |
बीटा-रिसेप्टर अवरोधक प्रोप्रानोलोल वर्तमान में मानक प्रथम-पंक्ति दवा है 7)। बीटा2-रिसेप्टर अवरोध के माध्यम से VEGF और bFGF उत्पादन का दमन, वाहिकासंकुचन, और संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं में एपोप्टोसिस प्रेरण को क्रिया का तंत्र माना जाता है।
प्रोप्रानोलोल के मौखिक प्रशासन पर एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (NEJM, 2015) में, प्रोप्रानोलोल समूह (3 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, 6 महीने) ने नियंत्रण समूह की तुलना में काफी बेहतर उपचार परिणाम दिखाए7)।
टिमोलोल आई ड्रॉप (0.5%) दिन में दो बार हेमांगीओमा की सतह पर लगाया जाता है (बीमा कवरेज से बाहर)। सतही और छोटे घावों में प्रभावकारिता की सूचना दी गई है11)। यह उन मामलों के लिए एक विकल्प है जहां प्रोप्रानोलोल का प्रणालीगत प्रशासन संभव नहीं है। प्रभाव की पुष्टि होने पर उपचार बंद कर दिया जाता है।
पल्स डाई लेज़र (585-595 nm) सतही शिशु रक्तवाहिकार्बुद के लिए प्रभावी है 8)। प्रारंभिक विकिरण से शीघ्र प्रतिगमन और उभरी हुई परिवर्तनों के दमन की उम्मीद की जा सकती है। यह सतही लाल घावों के लिए प्रभावी है, लेकिन गहरे घटकों पर इसका प्रभाव नहीं पड़ता है।
प्रोप्रानोलोल असहिष्णुता के मामलों या विशिष्ट स्थानीय घावों के लिए, ट्रायमिसिनोलोन (3-5 mg/kg) का स्थानीय इंजेक्शन उपयोग किया जाता है 9)। यह पारंपरिक रूप से पहली पसंद था, लेकिन अब प्रोप्रानोलोल की शुरुआत के बाद इसका उपयोग सीमित हो गया है।
पलक खोलने में कठिनाई के कारण फॉर्म डिप्रिवेशन एम्ब्लियोपिया, और रक्तवाहिकार्बुद द्वारा नेत्रगोलक के संपीड़न और कॉर्नियल विकृति के कारण दृष्टिवैषम्य एम्ब्लियोपिया दोनों पर ध्यान देने की आवश्यकता है। ट्यूमर के आकार और फॉर्म डिप्रिवेशन एम्ब्लियोपिया के जोखिम का निरंतर मूल्यांकन करें, और अपवर्तक सुधार और स्वस्थ आंख को ढंकना करें।
मुख्य दुष्प्रभाव हाइपोग्लाइसीमिया, ब्रैडीकार्डिया, हाइपोटेंशन और ब्रोंकोस्पज़्म हैं। हाइपोग्लाइसीमिया खराब स्तनपान या अपर्याप्त भोजन सेवन के दौरान अधिक होता है, और स्तनपान/भोजन के साथ ही दवा लेने की सलाह दी जाती है। ब्रोंकोस्पज़्म के जोखिम के कारण अस्थमा और प्रतिक्रियाशील वायुमार्ग रोग में यह वर्जित है। इन जोखिमों के प्रबंधन के लिए बाल रोग विशेषज्ञ के मार्गदर्शन में अस्पताल में भर्ती करके उपचार शुरू करने की सिफारिश की जाती है।
एम्ब्लियोपिया के जोखिम होने पर प्रारंभिक हस्तक्षेप महत्वपूर्ण है। प्रोप्रानोलोल शुरू करने का सर्वोत्तम समय जन्म के 5 सप्ताह से 5 महीने के बीच माना जाता है, और प्रसार चरण (जन्म के 1.5 वर्ष तक) के दौरान जितनी जल्दी शुरू किया जाए, उतना अधिक प्रभावी होता है। बड़े घावों में जहां पलक खोलने में कठिनाई या कॉर्नियल एस्टिग्मेटिज्म के कारण फॉर्म डेप्रिवेशन एम्ब्लियोपिया का जोखिम होता है, तुरंत उपचार पर विचार किया जाना चाहिए। एम्ब्लियोपिया के जोखिम के बिना छोटे घावों में निगरानी पर्याप्त है।
शिशु रक्तवाहिकार्बुद संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं के वास्तविक प्रसार से उत्पन्न एक ट्यूमर है, जो शिरापरक विकृति (संवहनी विकृति) से मौलिक रूप से भिन्न है। VEGF (संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर) ट्यूमर के विकास में केंद्रीय भूमिका निभाता है। प्रोप्रानोलोल का β2 रिसेप्टर अवरोधन VEGF और bFGF के उत्पादन को दबाकर, वाहिकासंकुचन करके और एपोप्टोसिस प्रेरित करके ट्यूमर के संकुचन का कारण माना जाता है7)।
GLUT-1 (ग्लूकोज ट्रांसपोर्टर 1) पॉज़िटिविटी शिशु रक्तवाहिकार्बुद का एक विशिष्ट इम्यूनोफेनोटाइप है, जो प्लेसेंटल माइक्रोवैस्कुलचर से समानता दर्शाता है3)। यह विशेषता ट्यूमर की उत्पत्ति (प्लेसेंटा से प्राप्त संवहनी एंडोथेलियल पूर्वज कोशिकाओं) की परिकल्पना का समर्थन करती है। GLUT-1 शिरापरक विकृति, लिम्फैंगियोमा और पायोजेनिक ग्रैनुलोमा जैसे अन्य संवहनी घावों में नकारात्मक होता है, जो विभेदक निदान में एक व्यावहारिक मार्कर है।
शिरापरक विकृति (पूर्व नाम: कैवर्नस हेमांजियोमा) रक्त वाहिकाओं की एक विकृति (मैलफॉर्मेशन) है, सख्ती से कहें तो यह ट्यूमर नहीं है। फैली हुई शिरापरक वाहिका गुहाएं एक गांठ बनाती हैं, जो चपटी एंडोथीलियल कोशिकाओं से ढकी होती हैं। यह GLUT-1 नेगेटिव होती है और वृद्धि कारकों के प्रति लगभग कोई प्रसार नहीं दिखाती। यह स्वतः ठीक नहीं होती, इसलिए इसका उपचार शिशु हेमांजियोमा से भिन्न होता है।
ISSVA वर्गीकरण (2018 संशोधन) 2) संवहनी घावों को दो श्रेणियों में विभाजित करने का ढांचा प्रदान करता है: “संवहनी ट्यूमर” (रक्त वाहिका एंडोथीलियल कोशिकाओं के प्रसार के कारण) और “संवहनी विकृतियाँ” (रक्त वाहिकाओं के असामान्य विकास के कारण)। शिशु हेमांजियोमा को “संवहनी ट्यूमर” में वर्गीकृत किया जाता है, जबकि शिरापरक विकृति और लसीका विकृति को “संवहनी विकृतियाँ” में रखा जाता है। यह वर्गीकरण उपचार रणनीति निर्धारित करने में सीधा महत्व रखता है। प्रोप्रानोलोल जैसी दवाएं जो संवहनी एंडोथीलियल प्रसार को रोकती हैं, संवहनी ट्यूमर में प्रभावी होती हैं, लेकिन संवहनी विकृतियों में इनका प्रभाव सीमित होता है।
पलक के बड़े हेमांजियोमा द्वारा नेत्रगोलक पर दबाव डालने से कॉर्निया में असममित विकृति आती है, जिससे अनियमित दृष्टिवैषम्य और एनिसोमेट्रोपिया उत्पन्न होता है। यदि इस दृष्टिवैषम्य का उचित सुधार नहीं किया जाता, तो दृष्टि विकास बाधित होता है और दृष्टिवैषम्य एम्ब्लियोपिया या एनिसोमेट्रोपिक एम्ब्लियोपिया उत्पन्न होता है। फॉर्म विज़न डेप्रिवेशन एम्ब्लियोपिया पलक खोलने में कठिनाई के कारण प्रकाश उत्तेजना के अवरोध से होता है। यदि दृष्टि की संवेदनशील अवधि (जन्म से 7-8 वर्ष तक) में हस्तक्षेप में देरी होती है, तो एम्ब्लियोपिया अपरिवर्तनीय होने का खतरा होता है।
प्रोप्रानोलोल (गैर-चयनात्मक β-अवरोधक) के विकल्प के रूप में, चयनात्मक β1-अवरोधक एटेनोलोल पर विचार किया जा रहा है। एक पूर्वव्यापी गैर-हीनता अध्ययन 10) में, एटेनोलोल (1 mg/kg/दिन) ने प्रोप्रानोलोल (2 mg/kg/दिन) की तुलना में उपचार परिणामों में गैर-हीनता दिखाई। अस्थमा/प्रतिक्रियाशील वायुमार्ग रोग वाले शिशुओं में प्रोप्रानोलोल के विपरीत संकेत होने पर भी इसका सुरक्षित उपयोग संभव हो सकता है, और भविष्य के संभावित परीक्षणों के परिणामों पर ध्यान दिया जा रहा है।
टिमोलोल मैलेट जेल (0.5%) के स्थानीय अनुप्रयोग पर एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण 11) में, 5 से 24 सप्ताह की आयु के शिशुओं में सतही शिशु रक्तवाहिकार्बुद के लिए प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन किया गया। स्थानीय अवशोषण से प्रणालीगत दुष्प्रभावों का जोखिम कम पाया गया, लेकिन दीर्घकालिक सुरक्षा डेटा के संचय की आवश्यकता है।
सिरोलिमस (रैपामाइसिन) mTOR मार्ग को अवरुद्ध करता है और संवहनी एंडोथेलियल कोशिका प्रसार को रोकता है। दुर्दम्य जटिल संवहनी विकृतियों (शिरापरक विकृति, लसीका विकृति और धमनीशिरापरक विकृति के संयोजन) के लिए सिरोलिमस की प्रभावकारिता और सुरक्षा की जांच करने वाले एक संभावित अध्ययन 12) में, 84% जटिल संवहनी विकृतियों में लक्षणों में सुधार की सूचना दी गई। शिशु रक्तवाहिकार्बुद में इसका अनुप्रयोग सीमित है, लेकिन इसे दुर्दम्य संवहनी विकृतियों के लिए एक नए उपचार विकल्प के रूप में देखा जा रहा है।
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