脈絡網膜炎
限局性白色病巣：網脈絡膜に単発〜多発する黄白色の円形病巣を形成する。後極部に好発し、周囲に出血を伴うことがある。
硝子体病変なし：硝子体への波及を認めない段階。全身抗真菌薬のみで治癒することが多い。
OCT所見：網膜経路では内層限局の高反射腫瘤、脈絡膜経路では網膜下病変を呈する2)。
नेत्र कैंडिडिआसिस
एक नज़र में मुख्य बिंदु
Section titled “एक नज़र में मुख्य बिंदु”1. नेत्र कैंडिडिआसिस क्या है
Section titled “1. नेत्र कैंडिडिआसिस क्या है”नेत्र कैंडिडिआसिस (ocular candidiasis) एक अंतःनेत्र संक्रमण है जो कैंडिडेमिया (candidemia) के साथ होता है। यह अधिकतर अंतर्जात संक्रमण होता है, जो प्रणालीगत कैंडिडेमिया से रेटिना और कोरॉइडल वाहिकाओं में रक्तजनित प्रसार के कारण होता है। बहिर्जात संक्रमण, जो आघात या सर्जरी के कारण होता है, उत्तरी अमेरिका और यूरोप में दुर्लभ है, लेकिन उष्णकटिबंधीय क्षेत्रों में अधिक आम है।
अधिकांश मामलों में कारक जीवाणु Candida albicans होता है। C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei जैसी गैर-एल्बिकैंस प्रजातियाँ भी कारण हो सकती हैं। कैंडिडेमिया रोगियों में गैर-एल्बिकैंस प्रजातियों का अनुपात 54.4% है, जो बहुमत में हैं, लेकिन नेत्र कैंडिडिआसिस का सबसे अधिक जोखिम C. albicans संक्रमण में होता है।
महामारी विज्ञान
Section titled “महामारी विज्ञान”Breazzano और उनके सहयोगियों द्वारा 38 अध्ययनों और 7,472 लोगों पर किए गए एक समीक्षा में, कैंडिडेमिया के बाद नेत्र जांच में 9.2% में कोरियोरेटिनल घाव और 1.6% में एंडोफ्थैलमाइटिस पाया गया। 1994 में कांच के शरीर के घावों को अनिवार्य मानने वाली वर्गीकरण प्रणाली स्थापित होने के बाद, एंडोफ्थैलमाइटिस की घटना दर घटकर 0.9-1.2% हो गई है। एशियाई देशों में कैंडिडल एंडोफ्थैलमाइटिस का प्रसार पश्चिमी देशों की तुलना में लगभग 2.5 गुना अधिक है (3.6% बनाम 1.4%)। अंतर्जात फंगल एंडोफ्थैलमाइटिस के 30% मामले दोनों आँखों में होते हैं।
अमेरिकी संक्रामक रोग सोसायटी (IDSA) कैंडिडा रक्त संवर्धन में सकारात्मक सभी रोगियों के लिए नियमित नेत्र जांच की सिफारिश करती है। नेत्र कैंडिडिआसिस लक्षणहीन होने पर भी फंडस जांच द्वारा पाया जा सकता है1), और पहले सकारात्मक रक्त संवर्धन के 7 दिनों से अधिक समय बाद की जांच में नेत्र घावों का पता लगने की दर अधिक होती है।
Q
क्या कैंडिडेमिया का निदान होने पर नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श लेना अनिवार्य है?
A
IDSAはカンジダ血液培養陽性の全例に対して眼科スクリーニングを推奨している。眼カンジダ症は無症候性のまま進行しうるため1)、自覚症状がなくても散瞳下眼底検査を受けることが重要である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”真菌血症に引き続いて発症するため、全身的な発熱が先行することが多い。飛蚊症、IVH（中心静脈栄養）の既往、発熱の3徴がそろえば真菌性眼内炎を強く疑う。
- 飛蚊症：最も初期に出現する眼症状である。硝子体混濁を反映する。
- 霧視：硝子体混濁の進行とともに増強する。
- 視力低下：病変が黄斑部に及ぶ場合や硝子体混濁が高度な場合に顕著となる。
- 羞明・眼痛：炎症が前眼部に波及した進行例で出現する。
- 無症候性：初期や重症全身状態の患者では眼症状を自覚できないことがある1)。
眼カンジダ症は細菌性眼内炎と異なり、日〜週単位で比較的緩徐に進行する。初期像や進展過程を観察することが可能である。臨床的にカンジダ脈絡網膜炎とカンジダ眼内炎に大別される。
眼内炎
硝子体炎：硝子体混濁が進行し、羽毛状の fungus ball（真菌球）を形成する。
毛玉状・真珠の首飾り状混濁：“fluff balls”や”string of pearls”と表現される特徴的な硝子体所見を呈する4)。
前房炎症：フィブリン析出や前房蓄膿を伴いうる。進行例では豚脂様角膜後面沈着物がみられる。
病変が長期化すると、渗出性肉芽腫が硝子体内へ突出し、増殖膜を形成して牽引性網膜剥離に至る。虹彩ルベオシスや続発緑内障を併発することもある。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”カンジダ血症の原因となる全身性の危険因子と、眼への転移を促進する局所因子が複合的に関与する。
カンジダ血症および眼カンジダ症に関連する主な危険因子を以下に示す。
| 分類 | 主な危険因子 |
|---|---|
| 医原性 | IVH、中心静脈カテーテル、腹部手術、尿管カテーテル |
| 薬剤性 | 免疫抑制薬、広域抗菌薬、ステロイド長期投与 |
| 基礎疾患 | 糖尿病、悪性腫瘍、AIDS、臓器移植後 |
眼カンジダ症の発症リスクを高める因子として、C. albicans 感染、中心静脈栄養の使用、持続的なカンジダ血症、発症前2週間以内の好中球減少症が報告されている。
近年、COVID-19重症患者における眼カンジダ症の増加が報告されている。長期のステロイド投与と免疫抑制状態が日和見感染を惹起する3)4)。COVID-19パンデミック下のICU環境では、カンジダ血症の発生が約5倍に増加したとの報告もある3)。
腎移植においては、臓器保存液のカンジダ汚染が感染源となることがある。その発生率は0.86〜14.4%と報告されている1)。
Q
COVID-19治療後に眼カンジダ症のリスクは高まるか？
A
長期の高用量ステロイド投与や中心静脈カテーテル留置、人工呼吸管理を受けたCOVID-19重症患者ではカンジダ血症のリスクが上昇し、眼カンジダ症を合併する症例が報告されている3)4)。退院後も飛蚊症や霧視が出現した場合は速やかに眼科を受診すべきである。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”眼カンジダ症の診断は臨床的に行われ、患者の病歴・リスク因子・眼底所見から総合的に判断する。易感染性宿主となりうる危険因子の存在が診断の重要な手がかりとなる。
眼カンジダ症の診断分類は以下の通りである2)。
| 分類 | 定義 |
|---|---|
| 確定例（proven） | 眼底所見＋硝子体培養陽性 |
| 疑い例（probable） | 典型的眼底所見＋全身性カンジダ症既知 |
脈絡網膜炎は深部の限局性白色病巣として、眼内炎は硝子体炎を伴う毛玉状・真珠の首飾り状混濁として臨床的に診断される。
微生物学的検査
Section titled “微生物学的検査”- 血液培養：カンジダ属菌の検出が基本である。ただし真菌性眼内炎はIVH終了後しばらくしてから発症することが多く、菌が検出されないこともある。
- 真菌抗原検査：血清や硝子体液中のβ-Dグルカン値の測定が補助的診断として有用である。カンジダ抗原の測定も行う。培養陰性例でも検出可能な場合がある。
- 硝子体培養：硝子体穿刺や硝子体茎離断術（PPV）中に検体を採取する。確定診断となるが、結果判明に時間を要する。
- 塗抹検鏡：周辺虹彩前癒着染色、Grocott染色、ファンギフローラY®染色を用いて真菌を同定する。
- PCR検査：前房水や硝子体液を用いた真菌同定も試みられている。
- Bモード超音波検査：中間透光体の混濁により網膜が遮られている場合に施行する。
- 蛍光眼底造影（FA）：初期症例で脈絡網膜炎の検出に有用である。病変は早期低蛍光、後期漏出を示す4)。
- インドシアニングリーン蛍光造影（ICGA）：脈絡膜病変は早期・後期ともに低蛍光を呈する4)。
- SD-OCT：全層性高反射浸潤巣の硝子体腔への突出や病変の経時的変化を観察できる2)4)。
細菌性眼内炎、眼トキソプラズマ症、サルコイドーシス、眼内悪性リンパ腫などの仮面症候群が挙げられる。糖尿病網膜症、高血圧網膜症、血液悪性腫瘍に伴うロート斑との鑑別も必要である。硝子体混濁が強くなるとこれらの鑑別が困難となる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”治療の原則は、感染源の除去と適切な抗真菌薬の全身投与である。眼病変の程度に応じて眼局所療法を追加する。
感染源の除去
Section titled “感染源の除去”IVHが感染源となる場合はカテーテルの早急な抜去が必要である。感染源の持続は眼病変の遷延化を招く1)。
全身抗真菌薬
Section titled “全身抗真菌薬”日本ではカンジダ眼内炎の第一選択薬としてトリアゾール系抗真菌薬であるフルコナゾール（ジフルカン®）の静脈注射を選択する。フルコナゾールは水溶性で前房水や硝子体腔への移行が良好であり、酵母菌、特に C. albicans に有効である。
- フルコナゾール（ジフルカン®）：1回100mg 静脈内投与。内服・点滴（200〜400mg/日）
- イトラコナゾール（イトリゾール®）：フルコナゾールで反応が乏しい場合に1回100mg 静脈内投与
- ボリコナゾール（ブイフェンド®）：カンジダのみならず糸状菌にも有効。副作用として視覚障害に注意が必要
抗真菌薬は網膜病変が瘢痕化するまで継続が必要であり、通常3週〜3ヶ月間投与する。全身治療開始1〜2週間程度で網膜の浸潤巣は徐々に縮小し始めるが、内服に変更後も病巣が完全に瘢痕化するまで治療を継続する。
IDSAガイドラインでは、カンジダ血症を伴う患者に対してエキノキャンディン系（ミカファンギン等）の初期投与を推奨しているが、エキノキャンディン系は眼内移行が不良であるため、眼カンジダ症を合併した場合はフルコナゾールまたはボリコナゾールへの変更が必要である2)。
病巣が黄斑部へ及ぶ場合、アムホテリシンB（ファンギゾン®）5μg/0.1mLの硝子体内投与が有効とされる（保険適用外）。ボリコナゾール100μg/0.1mLの硝子体内投与も選択肢となる3)。
Sakaiら（2021）は、C. glabrata 眼内炎に対してリポソーマルアムホテリシンB（L-AMB）5〜10μg/0.1mLの硝子体内投与を計9回行い、硝子体炎の改善と脈絡網膜病巣の消退を得たことを報告した2)。L-AMBは従来のアムホテリシンBデオキシコール酸塩と比較して網膜毒性が少ないとされる。
全身治療に反応しない場合や、すでに眼内増殖性変化が進行している場合は硝子体手術を行う。硝子体手術中の灌流液中のフルコナゾール濃度を10〜20μg/mLに調製する（保険適用外）。重度の硝子体炎では、感染負荷の軽減と真菌膿瘍の除去を目的として早期の硝子体手術が望ましい。
Q
カンジダ眼内炎の視力予後はどの程度か？
A
カンジダによる真菌性眼内炎では、早期に適切な治療を行えば視力予後は比較的良好である。ただし白色病巣が黄斑部に生じた場合は視力低下の原因となる。進行例では牽引性網膜剥離や続発緑内障に至ることがあり、治療開始の遅れが予後を悪化させる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”眼カンジダ症の大半は内因性感染、すなわち他臓器の感染巣からの血行性転移による。カンジダ血症に伴い、血流豊富な脈絡膜や虹彩毛様体を介して真菌が眼内に到達する。
眼内への伝播経路
Section titled “眼内への伝播経路”カンジダの眼内播種には2つの経路が提唱されている2)。
- 網膜経路：網膜血管を介して内層網膜に病巣を形成する。OCTでは内層限局性の高反射腫瘤として観察される。
- 脈絡膜経路：脈絡膜血管を介して色素上皮を穿破し、網膜下病変を形成する。
病変の進行過程
Section titled “病変の進行過程”脈絡膜に真菌が到達すると、脈絡膜から網膜に向かい渗出性肉芽腫性病変を形成する。眼底後極部を中心に小円形白色病巣と小出血斑がみられ、次第に多発性となり硝子体混濁を伴ってくる。急速に進行する細菌性眼内炎とは異なり、眼底に明瞭な病巣を形成して日〜週単位で比較的ゆっくりと進行する。
後期には硝子体混濁が進行し、羽毛状のfungus ball（真菌球）が出現する。さらに渗出性肉芽腫が硝子体内へ突出し、増殖膜を形成して牽引性網膜剥離に至る。同時に前房内でも炎症細胞が増加し、フィブリン析出や虹彩後癒着がみられ、虹彩ルベオシスや続発緑内障へと進行しうる。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”リポソーマルアムホテリシンBの硝子体内投与
Section titled “リポソーマルアムホテリシンBの硝子体内投与”従来のアムホテリシンBデオキシコール酸塩（AMB-D）は網膜毒性が懸念される。リポソーマルアムホテリシンB（L-AMB）はリポソーム二重膜にAMBが挿入された製剤であり、ヒト細胞への毒性を軽減しつつ抗真菌活性を保持する。
Sakaiら（2021）は、C. glabrata 眼内炎に対しL-AMB 5〜10μg/0.1mLの硝子体内投与を計9回実施し、視力20/16を維持しつつ脈絡網膜病巣の消退を得た2)。ウサギを用いた動物実験では、AMB-Dで約1/3に組織学的網膜障害が認められたのに対し、L-AMBでは障害を認めなかったと報告されている。
COVID-19関連カンジダ眼内炎
Section titled “COVID-19関連カンジダ眼内炎”COVID-19パンデミックに伴い、ICU長期入院・人工呼吸管理・高用量ステロイド投与を背景としたカンジダ眼内炎の報告が増加している。
Kaluarachchiら（2022）は、COVID-19肺炎の治療後に発症したカンジダ眼内炎にサイトメガロウイルス感染を合併した症例を報告した3)。診断的硝子体手術と硝子体内ボリコナゾール投与、リポソーマルアムホテリシンB静注により視力は手動弁から6/18に改善した。
Fossataroら（2023）は、COVID-19 ARDS後に発症した両眼性カンジダ眼内炎の症例を報告した4)。パンデミック下で硝子体手術が施行困難であったため、臨床所見とマルチモーダルイメージング（SD-OCT、FA、ICGA）による推定診断でリポソーマルアムホテリシンB静注を開始し、3ヶ月後に瘢痕化を得た。
マルチモーダルイメージングの活用
Section titled “マルチモーダルイメージングの活用”SD-OCTにおける”rain-cloud sign”（全層性高反射浸潤巣）は、カンジダ眼内炎に示唆的な所見として注目されている4)。培養・生検が困難な状況下でも、FA・ICGA・OCTを組み合わせたマルチモーダルイメージングが診断の一助となる可能性が示されている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Schils R, Rampat R, Rakic JM, Crahay FX. Candida chorioretinitis in renal transplant recipient with candidemia related to contaminated organ preservation fluid: a role for dilated fundus examination in its management. IDCases. 2023;32:e01793.
- Sakai D, Imai H, Nakamura M. Multiple intravitreal liposomal amphotericin B for a case of Candida glabrata endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:485-491.
- Kaluarachchi S, Abeykoon M. A case of endogenous candida endophthalmitis with incidental cytomegalovirus infection and optic neuropathy in a patient recovered from severe COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70:323-326.
- Fossataro F, Martines F, Neri P, Allegri P, Pece A. Management of presumed candida endophthalmitis during the COVID-19 pandemic: case report and review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3):NP136-NP140.