Kandidiasis okular (ocular candidiasis) adalah infeksi intraokular yang terjadi sebagai komplikasi dari kandidemia. Sebagian besar merupakan infeksi endogen akibat penyebaran hematogen dari kandidemia sistemik ke pembuluh darah retina dan koroid. Infeksi eksogen akibat trauma atau operasi jarang terjadi di Amerika Utara dan Eropa, tetapi lebih sering di daerah tropis.
Sebagian besar agen penyebab adalah Candida albicans. Spesies non-albicans seperti C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, dan C. krusei juga dapat menyebabkan infeksi. Proporsi spesies non-albicans pada pasien kandidemia mencapai 54,4%, namun risiko tertinggi kandidiasis okular adalah pada infeksi C. albicans.
Dalam tinjauan Breazzano dkk. terhadap 38 studi dan 7.472 pasien, skrining oftalmologi setelah kandidemia menemukan lesi korioretinal pada 9,2% dan endoftalmitis pada 1,6%. Sejak tahun 1994 ketika sistem klasifikasi yang memerlukan keterlibatan vitreus ditetapkan, insidens endoftalmitis menurun menjadi 0,9-1,2%. Di negara-negara Asia, prevalensi endoftalmitis jamur endogen sekitar 2,5 kali lebih tinggi dibandingkan Barat (3,6% vs 1,4%). 30% endoftalmitis jamur endogen terjadi bilateral.
Infectious Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan skrining oftalmologi rutin pada semua pasien dengan kultur darah positif Candida. Kandidiasis okular dapat ditemukan melalui pemeriksaan fundus meskipun asimtomatik1), dan pemeriksaan yang dilakukan 7 hari atau lebih setelah kultur darah positif pertama dianggap lebih efektif mendeteksi lesi okular.
IDSA merekomendasikan skrining oftalmologi pada semua kasus dengan kultur darah Candida positif. Karena kandidiasis okular dapat berkembang tanpa gejala 1), penting untuk menjalani pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi meskipun tidak ada keluhan.
Karena timbul setelah fungemia, sering didahului oleh demam sistemik. Jika terdapat trias floaters, riwayat IVH (nutrisi parenteral sentral), dan demam, sangat curiga endoftalmitis fungal.
Berbeda dengan endoftalmitis bakteri, kandidiasis okular berkembang relatif lambat dalam hitungan hari hingga minggu. Gambaran awal dan proses perkembangan dapat diamati. Secara klinis, dibagi menjadi korioretinitis kandida dan endoftalmitis kandida.
Korioretinitis
Lesi putih terbatas: Membentuk lesi bulat kuning-putih tunggal atau multipel di retina dan koroid. Sering terjadi di kutub posterior dan dapat disertai perdarahan di sekitarnya.
Tidak ada keterlibatan vitreus: Tahap di mana tidak ada penyebaran ke vitreus. Sering sembuh hanya dengan antijamur sistemik.
Temuan OCT: Pada jalur retina, tampak massa hiperreflektif terbatas di lapisan dalam; pada jalur koroid, tampak lesi subretina2).
Endoftalmitis
Vitreitis: Kekeruhan vitreus progresif membentuk bola jamur (fungus ball) seperti bulu.
Kekeruhan seperti bola bulu atau untaian mutiara: Menunjukkan temuan vitreus yang khas yang digambarkan sebagai “fluff balls” atau “string of pearls” 4).
Peradangan bilik anterior: Dapat disertai eksudasi fibrin atau hipopion. Pada kasus lanjut, terlihat endapan keratik seperti lemak babi.
Jika lesi berlangsung lama, granuloma eksudatif menonjol ke dalam vitreus, membentuk membran proliferatif yang menyebabkan ablasi retina traksional. Dapat pula disertai rubeosis iridis atau glaukoma sekunder.
Faktor risiko sistemik yang menyebabkan kandidemia dan faktor lokal yang memfasilitasi penyebaran ke mata terlibat secara kompleks.
Berikut adalah faktor risiko utama yang terkait dengan kandidemia dan kandidiasis okular:
| Klasifikasi | Faktor Risiko Utama |
|---|---|
| Iatrogenik | IVH, kateter vena sentral, operasi abdomen, kateter ureter |
| Obat | Obat imunosupresan, antibiotik spektrum luas, penggunaan steroid jangka panjang |
| Penyakit dasar | Diabetes, tumor ganas, AIDS, pasca transplantasi organ |
Faktor yang meningkatkan risiko kandidiasis okular meliputi infeksi C. albicans, penggunaan nutrisi parenteral sentral, kandidemia persisten, dan neutropenia dalam 2 minggu sebelum onset.
Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan kandidiasis okular pada pasien COVID-19 berat telah dilaporkan. Penggunaan steroid jangka panjang dan status imunosupresi memicu infeksi oportunistik3)4). Di lingkungan ICU selama pandemi COVID-19, insiden kandidemia dilaporkan meningkat sekitar 5 kali lipat3).
Pada transplantasi ginjal, kontaminasi Candida pada larutan penyimpanan organ dapat menjadi sumber infeksi. Insidennya dilaporkan antara 0,86% hingga 14,4%1).
Pasien COVID-19 berat yang menerima steroid dosis tinggi jangka panjang, pemasangan kateter vena sentral, atau ventilasi mekanis memiliki peningkatan risiko kandidemia, dan kasus dengan kandidiasis okular telah dilaporkan 3)4). Jika muncul floaters atau penglihatan kabur setelah pulang, pasien harus segera memeriksakan diri ke dokter mata.
Diagnosis kandidiasis okular dilakukan secara klinis, berdasarkan riwayat pasien, faktor risiko, dan temuan fundus. Adanya faktor risiko yang membuat pasien rentan terhadap infeksi merupakan petunjuk diagnostik yang penting.
Klasifikasi diagnosis kandidiasis okular adalah sebagai berikut 2).
| Klasifikasi | Definisi |
|---|---|
| Kasus pasti (proven) | Temuan fundus + kultur vitreus positif |
| Kasus tersangka (probable) | Temuan fundus tipikal + kandidiasis sistemik diketahui |
Korioretinitis didiagnosis secara klinis sebagai lesi putih fokal dalam, dan endoftalmitis sebagai kekeruhan seperti bola kapas atau kalung mutiara disertai vitritis.
Termasuk sindrom topeng seperti endoftalmitis bakteri, toksoplasmosis okular, sarkoidosis, dan limfoma maligna intraokular. Juga perlu dibedakan dari retinopati diabetik, retinopati hipertensi, dan bercak Roth yang terkait dengan keganasan hematologi. Ketika kekeruhan vitreus menjadi parah, diferensiasi ini menjadi sulit.
Prinsip pengobatan adalah menghilangkan sumber infeksi dan pemberian antijamur sistemik yang tepat. Terapi lokal mata ditambahkan sesuai dengan tingkat keparahan lesi mata.
Jika IVH menjadi sumber infeksi, kateter harus segera dilepas. Sumber infeksi yang berkelanjutan menyebabkan perpanjangan lesi mata 1).
Di Jepang, pilihan pertama untuk endoftalmitis kandida adalah injeksi intravena flukonazol (Diflucan®), antijamur golongan triazol. Flukonazol larut dalam air dan berpenetrasi baik ke dalam humor akuos dan rongga vitreus, serta efektif terhadap ragi, terutama C. albicans.
Antijamur harus dilanjutkan hingga lesi retina menjadi jaringan parut, biasanya diberikan selama 3 minggu hingga 3 bulan. Setelah 1–2 minggu terapi sistemik dimulai, infiltrat retina mulai mengecil secara bertahap, tetapi terapi dilanjutkan hingga lesi benar-benar menjadi jaringan parut bahkan setelah beralih ke obat oral.
Pedoman IDSA merekomendasikan pemberian awal ekinokandin (misalnya mikafungin) untuk pasien dengan kandidemia, namun karena penetrasi ekinokandin ke mata buruk, perlu beralih ke flukonazol atau vorikonazol jika terdapat kandidiasis okular yang menyertai2).
Ketika lesi meluas ke makula, injeksi intravitreal amfoterisin B (Fungizone®) 5 μg/0,1 mL dianggap efektif (tidak tercakup asuransi). Injeksi intravitreal vorikonazol 100 μg/0,1 mL juga merupakan pilihan 3).
Sakai dkk. (2021) melaporkan pemberian injeksi intravitreal liposomal amfoterisin B (L-AMB) 5–10 μg/0,1 mL sebanyak 9 kali pada endoftalmitis C. glabrata, yang menghasilkan perbaikan vitritis dan resolusi lesi koroidoretina 2). L-AMB dianggap memiliki toksisitas retina yang lebih rendah dibandingkan amfoterisin B deoksikolat konvensional.
Jika tidak responsif terhadap terapi sistemik atau jika perubahan proliferatif intraokular sudah lanjut, dilakukan vitrektomi. Konsentrasi flukonazol dalam cairan perfusi selama vitrektomi diatur menjadi 10–20 μg/mL (tidak tercakup asuransi). Pada vitritis berat, vitrektomi dini dianjurkan untuk mengurangi beban infeksi dan mengeluarkan abses jamur.
Pada endoftalmitis fungal akibat kandida, prognosis visus relatif baik jika terapi tepat diberikan sejak dini. Namun, jika lesi putih terjadi di makula, dapat menyebabkan penurunan visus. Pada kasus lanjut, dapat terjadi ablasi retina traksional atau glaukoma sekunder, dan keterlambatan memulai terapi memperburuk prognosis.
Sebagian besar kandidiasis okular adalah infeksi endogen, yaitu penyebaran hematogen dari fokus infeksi di organ lain. Bersamaan dengan kandidemia, jamur mencapai intraokular melalui koroid dan badan siliaris iris yang kaya akan aliran darah.
Ada dua rute yang diusulkan untuk penyebaran intraokular kandidiasis2).
Ketika jamur mencapai koroid, mereka membentuk lesi granulomatosa eksudatif dari koroid menuju retina. Lesi putih kecil bulat dan bercak perdarahan kecil terlihat di kutub posterior fundus, kemudian menjadi multipel dan disertai kekeruhan vitreus. Berbeda dengan endoftalmitis bakterial yang progresif cepat, lesi ini membentuk fokus yang jelas di fundus dan berkembang relatif lambat dalam hitungan hari hingga minggu.
Pada tahap lanjut, kekeruhan vitreus meningkat dan muncul fungus ball (bola jamur) seperti bulu. Granuloma eksudatif menonjol ke dalam vitreus, membentuk membran proliferatif yang menyebabkan ablasi retina traksional. Bersamaan, sel inflamasi meningkat di bilik anterior, terjadi deposisi fibrin dan sinekia posterior iris, yang dapat berkembang menjadi rubeosis iridis dan glaukoma sekunder.
Amfoterisin B deoksikolat konvensional (AMB-D) menimbulkan kekhawatiran toksisitas retina. Liposomal Amfoterisin B (L-AMB) adalah sediaan di mana AMB dimasukkan ke dalam membran ganda liposom, mengurangi toksisitas terhadap sel manusia sambil mempertahankan aktivitas antijamur.
Sakai dkk. (2021) melaporkan pemberian L-AMB 5-10 μg/0,1 mL intravitreal sebanyak 9 kali untuk endoftalmitis C. glabrata, menghasilkan resolusi lesi koroidoretina sambil mempertahankan ketajaman visual 20/162). Dalam percobaan hewan pada kelinci, sekitar sepertiga menunjukkan kerusakan retina histologis dengan AMB-D, sedangkan tidak ada kerusakan yang diamati dengan L-AMB.
Seiring pandemi COVID-19, laporan endoftalmitis kandida meningkat dengan latar belakang rawat inap ICU yang lama, ventilasi mekanis, dan pemberian steroid dosis tinggi.
Kaluarachchi dkk. (2022) melaporkan kasus endoftalmitis kandida yang timbul setelah pengobatan pneumonia COVID-19, dengan komplikasi infeksi sitomegalovirus 3). Setelah vitrektomi diagnostik, injeksi vorikonazol intravitreal, dan amfoterisin B liposomal intravena, ketajaman penglihatan membaik dari persepsi gerakan tangan menjadi 6/18.
Fossataro dkk. (2023) melaporkan kasus endoftalmitis kandida bilateral yang timbul setelah ARDS terkait COVID-19 4). Karena vitrektomi sulit dilakukan selama pandemi, terapi amfoterisin B liposomal intravena dimulai berdasarkan diagnosis presumtif dari temuan klinis dan pencitraan multimodal (SD-OCT, FA, ICGA), dan jaringan parut tercapai setelah 3 bulan.
Tanda “rain-cloud” pada SD-OCT (infiltrat hiperreflektif seluruh ketebalan) merupakan temuan yang sugestif untuk endoftalmitis kandida 4). Bahkan dalam situasi di mana kultur dan biopsi sulit dilakukan, pencitraan multimodal yang menggabungkan FA, ICGA, dan OCT berpotensi membantu diagnosis.
