Signos neuroftalmológicos de las enfermedades talámicas

Puntos clave de un vistazo

Las lesiones talámicas causan diversos signos neuroftalmológicos como parálisis de la mirada vertical, desviación oblicua, trastorno de convergencia, anomalías pupilares y nistagmo.
La etiología más común es el trastorno vascular hemorrágico o isquémico, siendo la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo los principales factores de riesgo.
El infarto talámico bilateral es raro, representando el 0.6% de todos los primeros accidentes cerebrovasculares isquémicos, y la oclusión de la arteria de Percheron es una de sus principales causas.
Las lesiones unilaterales suelen limitarse a parálisis de la mirada hacia arriba, pero las lesiones bilaterales causan parálisis vertical de la mirada más grave, anomalías de convergencia y alteración de la conciencia.
La TC inicial suele ser normal; la RM con difusión (DWI) es esencial para el diagnóstico agudo.
El tratamiento se basa en el manejo agudo de la causa subyacente; la terapia trombolítica puede estar indicada en el ictus isquémico.

1. Manifestaciones neurooftalmológicas de la enfermedad talámica

Las manifestaciones neurooftalmológicas de la enfermedad talámica (Neuro-Ophthalmic Manifestations of Thalamic Disease) son un conjunto de trastornos oculomotores, anomalías pupilares y palpebrales causadas por lesiones talámicas. El tálamo es un relevo principal que conecta la corteza y el tronco encefálico, y participa en las vías vestibulares, los campos oculares frontales y la corteza parietal posterior. El daño en esta área se presenta más comúnmente como parálisis vertical de la mirada, pero también puede incluir desviación oblicua, trastornos de convergencia, parálisis del nervio oculomotor, nistagmo, trastornos sacádicos y anomalías del seguimiento ocular.

Epidemiología

Infarto talámico bilateral: una afección rara que representa aproximadamente el 0.6% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos por primera vez⁶⁾
Infarto de la arteria de Percheron: representa del 0.1 al 2% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos y del 4 al 35% de todos los accidentes cerebrovasculares talámicos²⁾
Prevalencia de la arteria de Percheron: reportada en el 11.7 al 33% de los estudios de autopsia⁵⁾
Mortalidad del infarto de la arteria de Percheron: 12%⁵⁾

Historia

En 1973, el neurólogo francés Gerard Percheron reportó por primera vez casos que presentaban un patrón único de infarto talámico bilateral¹⁾. Desde entonces, solo se han reportado unos pocos cientos de casos en la literatura, y se reconoce como una enfermedad rara pero clínicamente importante.

Q ¿Qué es la arteria de Percheron? ¿En qué se diferencia de los vasos sanguíneos normales?

La arteria de Percheron es una variante anatómica en la que una sola rama perforante se origina del segmento P1 de la arteria cerebral posterior y suministra ambos tálamos y el mesencéfalo rostral. Normalmente, ramas perforantes independientes de cada P1 irrigan un lado cada una, pero en la arteria de Percheron, un solo vaso irriga ambos lados, por lo que su oclusión produce un infarto talámico bilateral. Se reporta que está presente en el 11.7–33% de la población⁵⁾.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

Confusión repentina, disartria, debilidad unilateral: Síntomas comunes en la fase aguda¹⁾
Somnolencia excesiva, disminución del nivel de conciencia: En el infarto talámico paramediano, inicialmente hay dificultad para despertar, con tendencia a mejorar el nivel de alerta después de unos días⁴⁾⁵⁾
Diplopía: puede ser horizontal o vertical
Alucinosis peduncular: alucinaciones visuales vívidas y coloridas que ocurren después de un infarto talámico o del mesencéfalo. Reportada por primera vez por Lhermitte en 1922. En una revisión de 85 casos por Galetta et al., 43/85 se debieron a infarto isquémico, y la mayoría se resolvió espontáneamente dentro de los 3 días del inicio³⁾
Agitación y conducta autolesiva: reportada como un síntoma raro asociado con hemorragia talámica⁹⁾

Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)

Cuatro signos agudos principales del infarto de la arteria de Percheron

Los siguientes cuatro hallazgos se han reportado como signos agudos principales del infarto de la arteria de Percheron⁵⁾.

Hallazgo	Frecuencia
Parálisis de la mirada vertical	65%
Alteración de la memoria	58%
Confusión	53%
Coma	42%

Comparación de lesiones unilaterales y bilaterales

Lesión unilateral

Parálisis de la mirada hacia arriba: El hallazgo más frecuente.

Alteración sensorial: El infarto talámico lateral puede presentarse con alteración sensorial pura.

Lesiones bilaterales

Parálisis de la mirada vertical: Puede ocurrir parálisis hacia arriba, hacia abajo o combinada.

Anomalía de convergencia: Insuficiencia de convergencia o espasmo de convergencia.

Oftalmoplejía internuclear bilateral (OIN): Aparece en casos con extensión al mesencéfalo.

Parálisis del nervio oculomotor: Acompañada de anomalías pupilares y ptosis durante la progresión del tronco encefálico.

Ubicación de la lesión talámica y déficit oftalmológico correspondiente

Ubicación de la lesión	Déficit oftalmológico
Región paramediana	Insuficiencia de convergencia
Núcleo dorsomedial	Pérdida de la actividad sacádica
Región periventricular laminar	Pérdida de los movimientos oculares de persecución
Región caudal	Seudo-parálisis del nervio abducens (estrabismo convergente talámico)
Región inferolateral	Sacadas hipermétricas
Región posterolateral	Síndrome de Horner ipsilateral
Región dorsal	Diplopía horizontal o vertical

Detalles de la parálisis de la mirada vertical

Los centros de la mirada vertical del tronco encefálico son el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial (riMLF) y el núcleo intersticial de Cajal (INC), ubicados en la región pretectal del mesencéfalo. La parálisis de la mirada vertical ocurre con lesiones talámicas o del mesencéfalo, siendo más común la parálisis de la mirada hacia arriba. La parálisis aislada de la mirada hacia abajo es rara, pero en la parálisis supranuclear progresiva, la parálisis de la mirada hacia abajo suele aparecer tempranamente.

Síndrome de Parinaud (síndrome dorsal del mesencéfalo)

Con lesiones cerca del acueducto cerebral en la región pretectal aparecen los siguientes síntomas.

Parálisis de la mirada hacia arriba: el deterioro de los movimientos oculares sacádicos es más grave que el de los movimientos de persecución
Parálisis de la convergencia
Disociación luz-cerca
Nistagmo de convergencia-retracción
Desviación oblicua
Signo de Collier (retracción palpebral)

Las causas incluyen hidrocefalia obstructiva no comunicante en niños, tumores (típicamente pinealoma) en jóvenes y lesiones vasculares en adultos.

Desviación oblicua

El estrabismo vertical debido a una anomalía en la entrada supranuclear a las neuronas motoras oculares se denomina desviación oblicua. Ocurre en lesiones del sistema otolítico desde el laberinto periférico hasta el tronco encefálico inferior y el mesencéfalo. Se diferencia por la dirección de la intorsión del ojo en elevación: la desviación oblicua presenta intorsión, mientras que la parálisis del oblicuo superior presenta extorsión. Las lesiones unilaterales del núcleo intersticial de Cajal (INC) provocan una reacción de inclinación oculocefálica (OTR) hacia el lado contralateral.

Pupila tectal

La pupila tectal ocurre debido a una lesión en la vía del reflejo pupilar a la luz en el área pretectal o la comisura posterior por lesiones dorsales del mesencéfalo. El reflejo luminoso está ausente y el tamaño pupilar inicialmente permanece sin cambios, pero gradualmente se dilata moderadamente de forma bilateral. La vía del reflejo de cerca discurre más ventralmente que la vía del reflejo luminoso y se ve menos afectada, resultando en una disociación luz-cerca.

Otros hallazgos

Miosis bilateral (pupila de alfiler): Un hallazgo característico de la hemorragia talámica. Acompañado de fijación de los ojos en posición media⁵⁾
Anisocoria + nistagmo horizontal bilateral: Reportado en infarto talámico⁶⁾
Nistagmo de convergencia-retracción (convergence-retraction nystagmus): Aparece durante la mirada hacia arriba en el infarto talámico-mesencefálico¹⁰⁾
Nistagmo en balancín (see-saw nystagmus): Reportado en lesiones del diencéfalo y del núcleo intersticial de Cajal¹⁰⁾

Q ¿Pueden ocurrir alucinaciones en un accidente cerebrovascular talámico?

La alucinosis peduncular (peduncular hallucinosis) es una alucinación visual vívida y colorida que ocurre después de un infarto talámico o mesencefálico, y puede incluir imágenes distorsionadas de animales o personas. En la mayoría de los casos, se resuelve espontáneamente en 3 días sin intervención farmacológica³⁾. Sospeche esto cuando aparezcan nuevas alucinaciones en un paciente con accidente cerebrovascular sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica.

3. Causas y Factores de Riesgo

Etiología

La causa más común de lesiones talámicas agudas son los trastornos vasculares hemorrágicos o isquémicos. Otras causas reportadas incluyen:

Migraña
Metabólico: Deficiencia de tiamina (encefalopatía de Wernicke)
Inflamatorio: Lupus cerebral
Infeccioso: Absceso bacteriano, goma sifilítica cerebral
Traumático
Neoplásico: Tumores y quistes
Iatrogénico: Estimulación cerebral profunda

Factores de riesgo

Arterial: Hipertensión, diabetes, tabaquismo, dislipidemia¹⁾⁶⁾
Trombótico venoso: Anemia, embarazo, anticonceptivos orales, vacunación contra COVID-19⁷⁾
Hemorragia intracerebral: La hipertensión representa la mayoría

Lesiones talámicas bilaterales a diferenciar

Las enfermedades que causan lesiones talámicas bilaterales incluyen no solo el infarto de la arteria de Percheron, sino también las siguientes a diferenciar ⁷⁾.

Trombosis venosa cerebral profunda: Trombosis de la vena cerebral interna, vena de Galeno y seno recto
Encefalitis viral: Encefalitis por VNO, encefalitis japonesa
Encefalopatía de Wernicke: Deficiencia de tiamina. Hiperintensidad en T2 en el tálamo medial y cuerpos mamilares
Enfermedad de Wilson: Acumulación de cobre. Hiperintensidad en T2 en putamen, globo pálido, núcleo caudado y tálamo
Tumores: glioma, neurocitoma, tumor de células germinales

4. Diagnóstico y métodos de prueba

Diagnóstico por imagen

El diagnóstico de las lesiones talámicas agudas se basa principalmente en estudios de imagen.

Método de exploración	Características	Usos principales
TC simple	Diferencia hemorragia/isquemia. A menudo normal en la primera exploración	Cribado en fase aguda
MRI DWI	Mayor sensibilidad y especificidad	Diagnóstico definitivo de infarto agudo
Angiografía por resonancia magnética (ARM)	Permite visualizar la arteria de Percheron	Evaluación de lesiones vasculares

Limitaciones de la TC

En el infarto talámico agudo, la TC inicial suele ser normal. Múltiples informes muestran que no se observan hallazgos en la TC inicial, y el infarto se confirma solo en la TC o RM varios días después¹⁾²⁾⁴⁾. En el caso de Satei et al., el infarto talámico bilateral finalmente se visualizó en la tercera TC⁵⁾.

Utilidad de la RM

La imagen ponderada por difusión (DWI) es el método más excelente para detectar isquemia talámica aguda¹⁾. Las imágenes FLAIR representan el infarto cerebral como áreas hiperintensas y el líquido cefalorraquídeo como áreas hipointensas, por lo que son útiles para distinguir entre ambos. En la fase hiperaguda (dentro de las 6 horas del inicio), la detección de lesiones en imágenes T1/T2/FLAIR puede ser difícil, y se recomienda el uso combinado de DWI.

Signo de la V

En el 67% de los infartos de la arteria de Percheron, se observa un área hiperintensa en forma de V (signo de la V) en la superficie del mesencéfalo en imágenes DWI axiales o FLAIR⁵⁾.

Hallazgos de imagen de la trombosis venosa cerebral profunda

La TC sin contraste muestra una hiperdensidad lineal en la región de la vena cerebral interna, vena de Galeno y seno recto, con hipodensidad difusa en ambos tálamos (tálamos desaparecidos). La RMV confirma la ausencia de flujo en el sistema venoso profundo ⁷⁾.

Q ¿Por qué a veces no se detecta el accidente cerebrovascular talámico en la primera TC?

El infarto talámico a menudo resulta de la oclusión de pequeñas arterias perforantes, lo que dificulta su visualización en la TC inicial. Si la TC es negativa pero se sospecha clínicamente un accidente cerebrovascular, agregar una resonancia magnética con difusión (DWI) mejora la sensibilidad diagnóstica ¹⁾. Se debe considerar una reevaluación cuando hay discrepancia entre los hallazgos clínicos y de imagen.

5. Tratamiento estándar

Tratamiento en fase aguda (infarto talámico isquémico)

La terapia trombolítica está indicada para el infarto talámico isquémico agudo dentro de las 4.5 horas del inicio. En Japón, se administra alteplasa, un activador del plasminógeno tisular recombinante (t-PA), por vía intravenosa a una dosis de 0.6 mg/kg. Si no se logra la recanalización con t-PA intravenoso, se considera el tratamiento endovascular con un dispositivo de recuperación de stent.

Para el infarto de la arteria de Percheron, la trombectomía dentro de las 6 horas del inicio es una opción además de la administración de tPA. En casos con afectación del mesencéfalo, se puede considerar la heparina intravenosa ²⁾.

Manejo antiplaquetario y de lípidos

La aspirina se inicia 72 horas o más después de la terapia trombolítica ¹⁾. Dependiendo de la etiología, se puede combinar con clopidogrel 75 mg/día o cambiar a ticagrelor ³⁾⁶⁾. El manejo de lípidos con estatinas (p. ej., atorvastatina 80 mg) y la terapia antihipertensiva (objetivo 120/80–140/90 mmHg) también se realizan de forma concomitante ¹⁾.

Terapia anticoagulante para la trombosis venosa

Infarto arterial

Fase aguda: Alteplasa 0.6 mg/kg (dentro de las 4.5 horas)

Fase de mantenimiento: Aspirina + estatina. Selección del antiagregante plaquetario según la etiología

Infarto venoso

Fase aguda: Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina)

Fase de mantenimiento: Anticoagulante oral (p. ej., dabigatrán) durante 3–12 meses⁷⁾

Tratamiento de los trastornos oculomotores

Desviación oblicua: Con frecuencia se resuelve o desaparece con el tratamiento de la enfermedad subyacente. En casos persistentes, considere gafas prismáticas o inyección de toxina botulínica. En casos fijos y permanentes, se puede aplicar cirugía de estrabismo vertical.
Alucinosis peduncular: Por lo general, se resuelve espontáneamente en 2 a 3 días y no se requieren antipsicóticos³⁾.
Anomalías del comportamiento asociadas con hemorragia talámica: Existen informes de que haloperidol oral más olanzapina 10 mg/día es eficaz⁹⁾.

VITT (trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacuna)

Si se sospecha VITT, inicie el tratamiento con anticoagulantes distintos de la heparina y administre inmunoglobulina intravenosa en dosis altas (IVIG) 1 g/kg/día durante 2 días⁶⁾. El recambio plasmático también es una opción.

Q ¿Mejoran los síntomas oculares del accidente cerebrovascular talámico?

El tratamiento de la enfermedad subyacente a menudo mejora los trastornos del movimiento ocular. La parálisis de la mirada vertical y la alteración de la conciencia debidas a un infarto talámico paramediano tienden a recuperarse gradualmente después de la fase aguda. Para la desviación oblicua persistente, pueden estar indicados los lentes prismáticos, la inyección de toxina botulínica o la cirugía. Sin embargo, pueden quedar secuelas en pacientes de edad avanzada o con infartos extensos.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Irrigación vascular del tálamo

El tálamo recibe irrigación sanguínea de varias ramas arteriales.

Arteria talamotuberal: Se origina de la arteria comunicante posterior y suministra el núcleo anterior, el polo ventral del núcleo dorsomedial y el núcleo ventral lateral rostral. En aproximadamente un tercio de la población, esta arteria está ausente y su territorio es suplido por la arteria paramediana ⁵⁾
Arteria paramediana: Suministra la parte dorsomedial del tálamo y la parte paramediana del mesencéfalo
Arterias inferolaterales: Suministran la mayor parte del núcleo ventral lateral, el pulvinar y el núcleo ventral posterior
Arterias coroideas posteriores: Suministran la parte dorsolateral del tálamo, la sustancia negra, el pulvinar y los cuerpos geniculados lateral y medial

Arteria de Percheron y patrones de infarto

La arteria de Percheron es una rama perforante única que se origina del segmento P1, suministrando el tálamo paramediano bilateral y parte del mesencéfalo rostral ²⁾⁵⁾. Los patrones isquémicos tras su oclusión se clasifican en los siguientes cuatro tipos ⁵⁾.

Tálamo paramediano bilateral + mesencéfalo (43%)
Solo tálamo paramediano bilateral (38%)
Tálamo paramediano bilateral + tálamo anterior + mesencéfalo (14%)
Tálamo paramediano bilateral + tálamo anterior (5%)

Cuando se afecta el mesencéfalo, pueden presentarse hemiplejía, ataxia y trastornos del movimiento ocular.

Circuitos neuronales del movimiento ocular

El centro del movimiento ocular vertical se localiza en el mesencéfalo e involucra los siguientes núcleos y vías.

Núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial (riMLF): Contiene neuronas de ráfaga para sacadas verticales. Las señales de mirada hacia arriba se transmiten desde el riMLF a través de la comisura posterior (PC) hasta los núcleos oculomotores bilaterales. Las señales de mirada hacia abajo llegan desde el riMLF al núcleo oculomotor y troclear ipsilaterales.
Núcleo intersticial de Cajal (INC): Participa en el mantenimiento de la mirada vertical.
Comisura posterior (PC): Responsable de la transmisión bilateral de las señales de mirada hacia arriba. Una lesión de la PC causa parálisis bilateral de la mirada hacia arriba.

Una lesión unilateral del riMLF por sí sola no causa parálisis de la mirada hacia arriba (debido a que se preserva la transmisión bilateral a través de la PC). En cambio, se requieren lesiones bilaterales del riMLF para la parálisis bilateral de la mirada hacia abajo.

Núcleo reticular talámico (TRN) y mecanismo de la hipersomnia

El 90% de las neuronas del núcleo reticular del tálamo (TRN) son GABAérgicas (inhibitorias) y participan en la regulación del sueño y la compuerta de la transmisión de información talamocortical. Cuando ocurre un infarto del TRN, la muerte neuronal súbita provoca una liberación masiva de GABA, lo que se considera una causa de hipersomnia ⁸⁾. Estudios en animales han demostrado que la estimulación del TRN por fibras colinérgicas promueve el sueño.

Mecanismo de la trombosis del seno venoso profundo

Cuando el retorno venoso se ve afectado por trombosis de las venas cerebrales internas, la vena de Galeno y el seno recto, se produce edema congestivo en ambos tálamos, que puede progresar a infarto ⁷⁾. A diferencia de la oclusión arterial, en el infarto venoso el edema precede y es más probable que se acompañe de cambios hemorrágicos.

Irrigación vascular del cuerpo geniculado lateral y patrones del campo visual

El cuerpo geniculado lateral (LGB) recibe irrigación dual de la arteria coroidea anterior (AchoA) y la arteria coroidea posterior lateral (LPchoA), pero estas no se anastomosan dentro del núcleo. El infarto de la LPchoA daña el hilio del LGB, produciendo una hemianopsia sectorial horizontal homónima, mientras que el infarto distal de la AchoA daña las partes medial y lateral del LGB, causando una hemianopsia sectorial cuadrangular. La oclusión del tronco principal de la arteria cerebral posterior produce hemianopsia homónima combinada con síndrome talámico (alteración sensorial contralateral).

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Desafíos diagnósticos del infarto de la arteria de Percheron

Existen tres barreras principales para el diagnóstico del infarto de la arteria de Percheron⁵⁾.

Falta de conocimiento: Baja conciencia sobre esta variante arterial y su síndrome de oclusión
Limitaciones de imagen: La TC inicial a menudo no muestra hallazgos
Dificultad para obtener la historia clínica por letargo: La somnolencia profunda dificulta obtener información del paciente

Satei et al. (2021) reportaron un caso de infarto de la arteria de Percheron en un hombre de 90 años. La primera y segunda TC fueron normales, y la tercera TC varios días después del ingreso finalmente confirmó el infarto talámico bilateral. El médico tratante inicialmente había considerado la transición a cuidados paliativos ⁵⁾.

En otro informe de caso, los hallazgos isquémicos se detectaron por primera vez en la TC 24 días después del ingreso, y el paciente falleció poco después ⁵⁾.

Investigación sobre VITT (Trombocitopenia Trombótica Inmune Inducida por Vacuna)

La VITT es una trombosis inmune mediada rara reportada con vacunas de vector adenoviral (AstraZeneca, Janssen), con una incidencia estimada de aproximadamente 1/533,333 en los Estados Unidos ⁶⁾.

Giovane et al. (2021) informaron sobre un hombre de 62 años que desarrolló un infarto talámico bilateral al día siguiente de la vacunación contra la COVID-19. La ELISA de anticuerpos PF4 fue negativa y concluyeron que se trataba de una coincidencia con múltiples factores de riesgo como hipertensión, diabetes, dislipidemia y enfermedad renal terminal⁶⁾.

Se ha informado que el sexo femenino y la edad menor de 60 años son factores de riesgo, pero el número de casos es limitado y no es concluyente. Se espera una revisión sistemática.

Investigación sobre el TRN y optogenética

Kong et al. (2022) informaron sobre una mujer de 68 años que presentó hipersomnia debido a un infarto del TRN. Recibió trombólisis intravenosa con uroquinasa 100 U y fue tratada con dl-NBP más edaravona. La debilidad muscular de la extremidad inferior derecha mejoró, pero la hipersomnia persistió durante 3 días⁸⁾.

Estudios en animales han demostrado que la estimulación selectiva de las fibras colinérgicas del TRN mediante técnicas optogenéticas prolonga el sueño no REM. También se ha sugerido que la liberación masiva de GABA durante el infarto puede tener efectos neuroprotectores, pero aún no se ha logrado la aplicación clínica⁸⁾.

8. Referencias

Alaithan TM, Almaramhi HM, Felemban AS, et al. Artery of Percheron infarction: a rare but important cause of bilateral thalamic stroke. Cureus. 2023;15(4):e37054.
Shams A, Hussaini SA, Ata F, et al. Bilateral thalamic infarction secondary to thrombosis of artery of Percheron. Cureus. 2021;13(3):e13707.
Shahab M, Ahmed R, Kaur N, et al. Peduncular hallucinosis after a thalamic stroke. BMJ Case Rep. 2021;14:e241652.
Qureshi M, Qureshi M, Gul M, et al. Bilateral thalamic stroke as a cause of decreased responsiveness. Cureus. 2021;13(5):e14935.
Satei AM, Rehman CA, Munshi S. Bilateral thalamic stroke arising from an occlusion of the artery of Percheron: barriers to diagnosis, management, and recovery. Cureus. 2021;13(11):e19783.
Giovane R, Campbell J. Bilateral thalamic stroke: a case of COVID-19 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT) or a coincidence due to underlying risk factors? Cureus. 2021;13(10):e18977.
Sharma S, Dhakal P, Sharma A, et al. Deep venous sinus thrombosis with right thalamic infarction in a young patient after COVID-19 vaccination. Radiol Case Rep. 2022;17(9):3298-3301.
Kong W, Ma L, Yin C, et al. Unilateral thalamic infarction onset with lethargy: a case report and literature review. Medicine. 2022;101(48):e32158.
Sidow NO, Sheikh Hassan M. A case of autophagia with thalamic hemorrhage. Ann Med Surg. 2022;79:104030.
Gurnani B, et al. Nystagmus and abnormal eye movements review. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1642.