El temblor oculopalatino (OPT) es un síndrome adquirido caracterizado por movimientos rítmicos continuos del paladar blando y nistagmo pendular. También se denomina mioclonía oculopalatina. Cuando solo ocurren movimientos palatinos sin síntomas oculares, se denomina mioclonía palatina.
El sitio de la lesión es una lesión del tronco encefálico que afecta el triángulo de Guillain-Mollaret (vía dentato-rubro-olivar), y el desencadenante más común es un accidente cerebrovascular en la circulación posterior. Es una enfermedad rara incluso entre pacientes con infarto del tronco encefálico; en una revisión retrospectiva de 82 casos de Jang et al., la edad media al diagnóstico fue de 54 años, con predominio masculino.
En cuanto a las enfermedades subyacentes, las lesiones vasculares del tronco encefálico representan aproximadamente el 80%, y otras causas incluyen enfermedades desmielinizantes, infecciones, inflamación del SNC, lesiones iatrogénicas y tumores.
Tonnu et al. (2022) reportaron el caso de una mujer de 58 años con mioclonía palatina y OPT debido a degeneración hipertrófica de la oliva inferior (HOD) causada por un absceso cerebral por Streptococcus intermedius 2). Incluso después de que el absceso cerebral se resolviera, la PT/OPT persistió, y este fue el primer caso reportado de S. intermedius como causa infecciosa de HOD.
Es una enfermedad rara incluso entre pacientes con infarto del tronco encefálico. El informe más grande hasta la fecha es una revisión retrospectiva de 82 casos por Jang et al., y el número de casos es demasiado pequeño para realizar ensayos clínicos a gran escala.
Hay dos tipos clínicos de OPT: lateral y medial.
| Tipo clínico | Temblor palatino | Nistagmo |
|---|---|---|
| Tipo lateral | Unilateral o asimétrico | Nistagmo vertical disociado (torsional es conjugado) |
| Tipo central | Simétrico | Nistagmo vertical simétrico |
Inicialmente, el tipo lateral se asoció con IONH unilateral y el tipo central con IONH bilateral. Sin embargo, estudios posteriores no mostraron una correlación suficiente.
El momento de aparición varía desde 3 semanas hasta 49 meses después de la lesión inicial, pero generalmente ocurre dentro de los 6 a 8 meses (mediana de 10 meses) 2). Las enfermedades familiares que causan degeneración del núcleo olivar inferior (como la enfermedad de Alexander, mutaciones de POLG, SCA20, etc.) también pueden ser causas.
El diagnóstico de OPT es fundamentalmente clínico. Es necesario confirmar tanto los movimientos rítmicos del paladar como el nistagmo.
Los hallazgos en la RM son importantes como ayuda diagnóstica.
Histológicamente, se observan neuronas hipertróficas vacuoladas y astrocitos hipertróficos.
La OPT se incluye en la categoría amplia de mioclonías (movimientos rítmicos repetitivos de 1 a 4 Hz en reposo). Es importante diferenciarla de las siguientes condiciones.
La OPT es altamente resistente tanto a la intervención farmacológica como a la quirúrgica. No existe un tratamiento curativo establecido.
No existe una intervención quirúrgica con eficacia definitiva.
La OPT generalmente sigue un curso refractario. La PT/OPT empeora progresivamente durante 5 a 24 meses desde la aparición, y la mejoría o resolución completa es rara2). La oscilopsia persistente puede causar discapacidad grave en la vida diaria.
Actualmente no existe un tratamiento curativo. Tanto la farmacoterapia como las intervenciones quirúrgicas son altamente resistentes al tratamiento, y la remisión espontánea es rara. Es una enfermedad refractaria que puede causar discapacidad funcional grave debido a la oscilopsia persistente.
El núcleo de la fisiopatología del temblor oculopalatino radica en la alteración del triángulo de Guillain-Mollaret. Este circuito está compuesto por las siguientes vías:
Núcleo dentado cerebeloso → pedúnculo cerebeloso superior (decusación) → núcleo rojo contralateral → tracto tegmental central (descendente ipsilateral) → oliva inferior ipsilateral
La lateralidad de la IONH se determina por el sitio de la lesión dentro de este triángulo.
Lesión del núcleo dentado
Sitio de la lesión: Núcleo dentado cerebeloso
Aparición de IONH: Se produce degeneración hipertrófica en la oliva inferior contralateral.
Mecanismo: Se interrumpe la vía ascendente desde el núcleo dentado al núcleo rojo, lo que provoca la pérdida de la entrada inhibitoria a la oliva contralateral.
Lesión del tracto tegmental central
Sitio de la lesión: Tracto tegmental central
Aparición de IONH: Se produce degeneración hipertrófica en la oliva inferior ipsilateral.
Mecanismo: La vía descendente desde el núcleo rojo hasta la oliva se interrumpe, bloqueando la entrada a la oliva ipsilateral.
La IONH es una “seudohipertrofia”. Contrariamente a la atrofia que ocurre típicamente después de una axotomía, la hipertrofia se produce mediante el siguiente mecanismo.
Denervación de la vía dentado-olivar → liberación de la inhibición tónica sobre las neuronas olivares → generación de oscilaciones sincrónicas sostenidas2)
El curso temporal patológico de la HOD es el siguiente.
Aunque la presencia de IONH no implica necesariamente la aparición de OPT, cuando hay OPT siempre se observa IONH.
Dentro de la oliva inferior dañada, se forman uniones gap somato-somáticas anormales y acoplamiento eléctrico entre las neuronas. Esto genera señales irregulares y abruptas, que finalmente son modificadas a través de las fibras trepadoras hacia el cerebelo y se manifiestan como un nistagmo pendular suave y rítmico.
Los receptores NMDA están involucrados en la descarga sincronizada a nivel de la oliva inferior, y se cree que el bloqueo de los receptores NMDA por memantina reduce esta descarga. También se piensa que la hipersensibilidad por denervación hace que la oliva inferior genere impulsos rítmicos que se transmiten a los músculos extraoculares y palatinos1).
La lesión axonal normal conduce a atrofia, pero la IONH es una pseudohipertrofia. La denervación de la vía dentado-olivar libera la inhibición tónica sobre las neuronas olivares, lo que resulta en oscilaciones sincronizadas persistentes. Se cree que esta actividad neural anormal causa hipertrofia de neuronas y astrocitos2).
Tonnu et al. (2022) utilizaron con éxito imágenes por tensor de difusión (DTI) para visualizar en 3D la interrupción del tracto tegmental central y el pedúnculo cerebeloso superior en un caso de HOD 2). La delineación precisa del sitio de la lesión dentro del GMT mediante DTI es poco frecuente y se espera que sirva como base anatómica para futuras terapias de neuromodulación.
Polanco et al. (2024) reportaron el caso de un hombre de 64 años con hipomagnesemia severa (Mg <0.5 mg/dL) que presentó nistagmo pendular horizontal y ataxia cerebelosa 3). La administración intravenosa de Mg (22.5 g el primer día, seguido de 13.5 g adicionales durante 15 días) provocó la desaparición del nistagmo en cuestión de horas. Este informe destaca la importancia de descartar causas metabólicas reversibles en el diagnóstico diferencial de OPT.
Debido a la rareza de la OPT, no se han realizado ensayos clínicos a gran escala en este momento, y el nivel de evidencia del tratamiento es bajo. El desarrollo de nuevas terapias, incluida la neuromodulación, es un desafío futuro.
