لرزش چشمی-کامی

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم اکتسابی است که پس از ضایعه ساقه مغز و مخچه با تاخیر ظاهر می‌شود.
با حرکات ریتمیک کام نرم و نیستاگموس آونگی مشخص می‌شود.
آسیب به مثلث گیلان-مولاره (دندانه‌ای-قرمز-زیتونی تحتانی) مکانیسم اصلی است.
شایع‌ترین علت، حوادث عروقی مغزی در گردش خون خلفی است که معمولاً ۶ تا ۸ ماه پس از آسیب اولیه رخ می‌دهد.
دژنراسیون هیپرتروفیک زیتون تحتانی (IONH) به صورت سیگنال بالا در T2 در MRI دیده می‌شود.
گاباپنتین و ممانتین اثربخشی متوسطی بر نیستاگموس آونگوار اکتسابی دارند، اما درمان قطعی دشوار است.
هم درمان دارویی و هم مداخله جراحی مقاومت درمانی بالایی دارند و بهبود خودبه‌خودی نادر است.

1. لرزش چشمی-کامی چیست؟

لرزش چشمی-کامی (Oculopalatal tremor; OPT) یک سندرم اکتسابی است که با حرکات مداوم و ریتمیک کام نرم و نیستاگموس آونگوار (pendular nystagmus) همراه است. به آن میوکلونوس چشمی-کامی (oculopalatal myoclonus) نیز گفته می‌شود. اگر فقط حرکات کام وجود داشته باشد و علائم چشمی نداشته باشد، میوکلونوس کامی (palatal myoclonus) نامیده می‌شود.

محل ضایعه مثلث گیان-مولاره (dentato-rubro-olivary pathway) است که بر ساقه مغز تأثیر می‌گذارد و شایع‌ترین علت آن حوادث عروقی مغزی در سیستم گردش خون خلفی است. این بیماری نادر است و حتی در بیماران مبتلا به انفارکتوس ساقه مغز نیز شیوع بسیار کمی دارد. در مرور گذشته‌نگر 82 مورد توسط Jang و همکاران، میانگین سن در زمان تشخیص 54 سال و شیوع در مردان بیشتر بود.

از نظر بیماری‌های زمینه‌ای، ضایعات عروقی ساقه مغز حدود 80% را تشکیل می‌دهند و بقیه شامل بیماری‌های دمیلینه‌کننده، عفونت‌ها، التهاب CNS، آسیب‌های ایتروژنیک و تومورها هستند.

Tonnu و همکاران (2022) مورد یک زن 58 ساله را گزارش کردند که به دلیل آبسه مغزی استرپتوکوکوس اینترمدیوس دچار دژنراسیون هیپرتروفیک زیتون تحتانی (HOD) و به دنبال آن میوکلونوس کام و OPT شده بود ²⁾. پس از رفع آبسه مغزی، PT/OPT ادامه یافت و این اولین گزارش از مورد S. intermedius به عنوان علت عفونی HOD بود.

Q بیماری لرزش چشم و کام چقدر نادر است؟

حتی در بیماران مبتلا به سکته ساقه مغز نیز این بیماری بسیار نادر است. بزرگترین گزارش موجود، مرور گذشته‌نگر 82 مورد توسط Jang و همکاران است و تعداد موارد به قدری کم است که انجام کارآزمایی‌های بالینی بزرگ دشوار است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

اسیلوپسی (دید نوسانی) : جدی‌ترین علامت. میدان دید به طور مداوم لرزان و ناپایدار به نظر می‌رسد.
دوبینی : دوبینی عمودی دوچشمی ممکن است به دلیل انحراف اسکیو رخ دهد.
وزوز گوش (ear clicks) : ممکن است به دلیل لرزش عضله کشنده پرده گوش ایجاد شود.
مشکل در بلع و اختلال گفتار : در PT/OPT همراه با HOD، دیسفاژی خفیف و اختلال در آهنگ گفتار گزارش شده است²⁾.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

لرزش کام : حرکت ریتمیک کام نرم به دلیل انقباض منظم عضله بالابرنده کام. معمولاً حتی در خواب نیز ادامه می‌یابد.
نیستاگموس: نیستاگموس آونگی همزمان یا غیرهمزمان. ممکن است همگرا، عمودی یا ترکیبی باشد. نوسان معمولاً ۱ تا ۳ هرتز است.
شکل موج: نوسان صاف سینوسی. شکل موج بیضوی در OPT و نیستاگموس الاکلنگی دیده می‌شود و نشان‌دهنده ضایعه در هسته بینابینی کاخال یا تگمنتوم مغز میانی است¹⁾.
تغییرات در خواب: نیستاگموس ممکن است در خواب ناپدید شود، اما حرکت کام ادامه می‌یابد.
انحراف اسکیو: به دلیل نزدیکی مسیر VOR به مثلث گیلن-مولاره، ممکن است انحراف عمودی ایجاد شود.
نواحی درگیر: کام شایع‌ترین است. همچنین چشم، عضلات صورت، حلق، زبان، حنجره، دیافراگم، دهانه شیپور استاش و به ندرت گردن، تنه و اندام‌ها.

OPT دو نوع بالینی دارد: نوع جانبی و نوع میانی.

نوع بالینی	لرزش کام	نیستاگموس
نوع جانبی	یک‌طرفه یا نامتقارن	نیستاگموس عمودی ناهمسان (چرخشی هم‌جهت)
نوع مرکزی	متقارن	نیستاگموس عمودی متقارن

در ابتدا تصور می‌شد که نوع خارجی با IONH یک‌طرفه و نوع میانی با IONH دوطرفه مرتبط است. با این حال، مطالعات بعدی همبستگی کافی را نشان ندادند.

Q آیا حرکت کام و نیستاگموس همیشه همزمان رخ می‌دهد؟

لرزش کام و نیستاگموس می‌توانند همزمان یا غیرهمزمان باشند. اگر فقط حرکات ریتمیک کام بدون نیستاگموس وجود داشته باشد، به آن «میوکلونوس کام» گفته می‌شود که از OPT متمایز است.

3. علل و عوامل خطر

ضایعات عروقی ساقه مغز: شایع‌ترین علت، حدود 80% موارد. سکته مغزی یا خونریزی در سیستم گردش خون خلفی مسیر دندانه‌ای-قرمز هسته‌ای-تالاموسی را مسدود می‌کند.
بیماری‌های دمیلینه‌کننده: مانند مولتیپل اسکلروزیس.
عفونت‌ها: آبسه مغزی (ناشی از S. intermedius، توکسوپلاسما، لیستریا و غیره) ²⁾.
التهاب CNS: بیماری‌های خودایمنی.
آسیب ایاتروژنیک: جراحی بر روی ساقه مغز یا مخچه.
تروما: آسیب تروماتیک به ساقه مغز و مخچه.
تومور: تومور ساقه مغز.
ناهنجاری عروقی: در میان علل HOD، آنژیوم کاورنو شایع‌ترین است²⁾.

زمان شروع از 3 هفته تا 49 ماه پس از آسیب اولیه متغیر است، اما معمولاً در عرض 6 تا 8 ماه رخ می‌دهد (میانه 10 ماه)²⁾. بیماری‌های ارثی که باعث دژنراسیون هسته زیتونی تحتانی می‌شوند (مانند بیماری الکساندر، جهش POLG، SCA20 و غیره) نیز می‌توانند علت باشند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص OPT اساساً بر اساس یافته‌های بالینی است. تأیید حرکات ریتمیک کام و نیستاگموس هر دو ضروری است.

تصویربرداری

یافته‌های MRI به عنوان کمک تشخیصی مهم هستند.

سیگنال بالا در T2: سیگنال بالا در یک یا هر دو طرف هسته زیتونی تحتانی در بصل النخاع فوقانی ظاهر می‌شود. به آن «علامت پیمنتو» نیز می‌گویند.
زمان ظهور: چند ماه پس از آسیب اولیه شروع به مشاهده می‌کند.
سیر طبیعی: پس از 1 ماه سیگنال بالا در T2-FLAIR → پس از 6 ماه هیپرتروفی هسته زیتونی → پس از 3-4 سال消退²⁾.
DTI: تصویربرداری تانسور انتشار می‌تواند پارگی مسیرهای فیبری را نشان دهد و برای درک آناتومی HOD مفید است²⁾.
MRI طبیعی: در موارد نادر، MRI ممکن است طبیعی باشد.

از نظر بافت‌شناسی، نورون‌های هیپرتروفی شده و واکوئله و آستروسیت‌های هیپرتروفی شده مشاهده می‌شوند.

تشخیص افتراقی

OPT در دسته بزرگ میوکلونوس (حرکات ریتمیک تکراری با فرکانس 1-4 هرتز در حالت استراحت) قرار می‌گیرد. افتراق از موارد زیر مهم است.

نیستاگموس آونگ‌مانند اکتسابی ناشی از مولتیپل اسکلروزیس: فرکانس کمی سریع‌تر (۳-۵ هرتز) و بدون حرکات دهانی-صورتی. ناشی از ضایعه در مسیر پارامدین است ¹⁾. در OPT، ریتم غیرطبیعی ناشی از IONH به عنوان ضربان‌ساز عمل کرده و با حرکات کام همراه است که متفاوت است.
میوکلونوس چشمی-جویدنی: نیستاگموس همگرا-واگرا یا عمودی همراه با انقباضات ریتمیک عضلات صورت و جویدن. اغلب به صورت ثانویه در بیماری ویپل دیده می‌شود ¹⁾.
صرع جزئی پایدار: لرزش ریتمیک آهسته موضعی. با EMG (مدت کوتاه burst) و EEG (پتانسیل همزمان با jerk) قابل تشخیص است.
لرزش هولمز: لرزش در حالت استراحت، وضعیتی و حرکتی که در همان دسته میوکلونوس قرار می‌گیرد.
هیپومنیزیمی: می‌تواند باعث آتاکسی مخچه‌ای حاد برگشت‌پذیر و نیستاگموس آونگ‌مانند شود. باید علل متابولیک برگشت‌پذیر را که با تجویز منیزیم در عرض چند ساعت بهبود می‌یابند، رد کرد ³⁾.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

OPT هم به درمان دارویی و هم به مداخلات جراحی مقاوم است. درمان قطعی شناخته شده‌ای وجود ندارد.

دارودرمانی

گاباپنتین: اثربخشی متوسطی برای نیستاگموس آونسیونال اکتسابی گزارش شده است¹⁾.
ممانتین: مکانیسم کاهش شلیک همزمان در سطح هسته زیتونی تحتانی از طریق مسدود کردن گیرنده NMDA پیشنهاد شده است¹⁾.
باکلوفن: به عنوان یکی از داروهای درمانی برای نیستاگموس آونسیونال اکتسابی ذکر شده است¹⁾.
داروهای آنتی‌کولینرژیک (تری‌هگزی‌فنیدیل، اسکوپولامین): اثربخشی متوسطی دارند، اما عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک مانند گیجی و خواب‌آلودگی اثر درمانی را محدود می‌کند.
داروهای میوکلونوس کام: کاربامازپین، لاموتریژین و والپروات سدیم گزارش شده‌اند²⁾.
شواهد قطعی مبنی بر مؤثر بودن این داروها برای لرزش کام وجود ندارد.

سم بوتولینوم

تزریق سم بوتولینوم به پشت کره چشم: ممکن است در شرایط خاص تسکین موقتی ایجاد کند. با این حال، خطر خونریزی پشت کره چشم، فلج عضلات خارج چشمی و افتادگی پلک را به همراه دارد.
تزریق سم بوتولینوم به کام: به عنوان درمان علامتی برای میوکلونوس کام گزارش شده است²⁾.

جراحی

هیچ مداخله جراحی با اثربخشی قطعی وجود ندارد.

تنوتومی (برش تاندون عضله راست): موارد موفقیت محدودی برای کاهش دامنه نیستاگموس گزارش شده است.
جابجایی گسترده دوطرفه عضلات راست عمودی به عقب: گزارش‌های محدودی برای اسیلوپسیا وجود دارد.
به دلیل نادر بودن OPT، هیچ کارآزمایی درمان جراحی انجام نشده است.

سایر درمان‌های علامتی

عینک منشوری: در صورت وجود انحراف عمودی ناشی از اسکیو دویشن مؤثر است.
فیزیوتراپی و گفتاردرمانی: به عنوان مراقبت حمایتی برای آتاکسی و PT مفید است^1,2).

پیش‌آگهی

OPT معمولاً سیر مقاوم به درمان دارد. PT/OPT به طور پیش‌رونده طی ۵ تا ۲۴ ماه از شروع بدتر می‌شود و بهبود یا بهبودی کامل نادر است²⁾. اوسیلوپسی پایدار می‌تواند باعث اختلال شدید در زندگی روزمره شود.

Q آیا لرزش چشم و کام با درمان به طور کامل بهبود می‌یابد؟

در حال حاضر درمان قطعی وجود ندارد. هم درمان دارویی و هم مداخله جراحی مقاومت بالایی دارند و بهبود خودبه‌خودی نادر است. این یک بیماری مقاوم به درمان است که می‌تواند به دلیل اوسیلوپسی پایدار، ناتوانی شدید در زندگی ایجاد کند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

آناتومی مثلث گیلن-مولاره

هسته اصلی پاتوفیزیولوژی لرزش چشم و کام، آسیب به مثلث گیلن-مولاره (Guillain-Mollaret triangle) است. این مدار از مسیرهای زیر تشکیل شده است:

هسته دندانه‌ای مخچه → پایک مخچه‌ای فوقانی (تقاطع) → هسته قرمز طرف مقابل → دستگاه مرکزی پوششی (نزولی همان طرف) → هسته زیتونی تحتانی همان طرف

جانبی بودن IONH بر اساس محل آسیب در این مثلث تعیین می‌شود.

آسیب هسته دندانه‌ای

محل آسیب: هسته دندانه‌ای مخچه

ظهور IONH: دژنراسیون هیپرتروفیک در هسته زیتونی تحتانی طرف مقابل رخ می‌دهد.

مکانیسم: مسیر صعودی از هسته دندانه‌ای به هسته قرمز قطع می‌شود و ورودی مهاری به هسته زیتونی طرف مقابل از بین می‌رود.

آسیب راه تگمنتال مرکزی

محل آسیب: راه تگمنتال مرکزی

بروز IONH: دژنراسیون هیپرتروفیک در هسته زیتونی تحتانی همان طرف رخ می‌دهد.

مکانیسم: مسیر نزولی از هسته قرمز به هسته زیتونی قطع شده و ورودی به هسته زیتونی همان طرف مسدود می‌شود.

مکانیسم هیپرتروفی هسته زیتونی تحتانی (IONH)

IONH یک «شبه‌هیپرتروفی» است. برخلاف آتروفی که معمولاً پس از قطع آکسون رخ می‌دهد، هیپرتروفی از طریق مکانیسم‌های زیر ایجاد می‌شود.

دِنِرواسیون مسیر دندانه‌ای-زیتونی → رفع مهار تونیک بر نورون‌های زیتونی → ایجاد نوسانات همزمان پایدار ²⁾

سیر زمانی پاتولوژیک HOD به شرح زیر است:

روز ۷: شروع تخریب شبکه زیتونی (olivary amiculum)
۳ هفته: هیپرتروفی خفیف هسته زیتونی. هیپرتروفی نورون‌ها (بدون واکنش گلیال)
۸ ماه: هیپرتروفی نورون‌ها و آستروسیت‌ها
چند سال بعد: واکوئل‌سازی نورون‌ها → آتروفی → مرگ ²⁾

حتی اگر IONH وجود داشته باشد، لزوماً OPT رخ نمی‌دهد، اما در صورت وجود OPT، حتماً IONH مشاهده می‌شود.

مکانیسم در سطح سلولی و تشکیل نیستاگموس

درون زیتون تحتانی آسیب‌دیده، اتصالات شکاف‌دار غیرعادی بین جسم سلولی (soma-somatic gap junctions) و اتصالات الکتریکی بین نورون‌ها تشکیل می‌شود. این امر سیگنال‌های نامنظم و تند ایجاد می‌کند، اما این سیگنال‌ها نهایتاً از طریق الیاف بالارونده (climbing fibers) به مخچه اصلاح شده و به صورت نیستاگموس آونگی نرم و ریتمیک ظاهر می‌شوند.

گیرنده‌های NMDA در هم‌زمان‌سازی سطح زیتون تحتانی نقش دارند و مسدود کردن این گیرنده‌ها توسط ممانتین باعث کاهش این هم‌زمان‌سازی می‌شود. همچنین تصور می‌شود که حساسیت‌زدایی عصب (denervation hypersensitivity) باعث تولید تکانه‌های ریتمیک در زیتون تحتانی و انتقال آن به عضلات حرکتی چشم و کام می‌شود¹⁾.

Q چرا با وجود آسیب عصبی، زیتون تحتانی بزرگ می‌شود؟

پس از آسیب آکسون معمولی، آتروفی رخ می‌دهد، اما IONH یک هیپرتروفی کاذب است. عصب‌زدایی مسیر دندانه‌ای-زیتونی باعث رفع مهار تونیک بر نورون‌های زیتونی و ایجاد نوسانات هم‌زمان پایدار می‌شود. تصور می‌شود که این فعالیت عصبی غیرعادی باعث هیپرتروفی نورون‌ها و آستروسیت‌ها می‌شود²⁾.

7. آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

Tonnu و همکاران (2022) با استفاده از تصویربرداری تانسور انتشار (DTI) در موارد HOD، پارگی در مجرای تگمنتال مرکزی و پایک فوقانی مخچه را با موفقیت به صورت سه‌بعدی可视化 کردند²⁾. توصیف دقیق محل ضایعه در GMT با استفاده از DTI نادر است و به عنوان پایه آناتومیکی برای درمان‌های تعدیل عصبی (neuromodulation) آینده امیدوارکننده است.

Polanco و همکاران (2024) مورد یک مرد 64 ساله با هیپومنیزیمی شدید (Mg <0.5 mg/dL) را گزارش کردند که با نیستاگموس آونگی افقی و آتاکسی مخچه‌ای تظاهر یافت³⁾. تزریق وریدی منیزیم (22.5 گرم در روز اول و 13.5 گرم اضافی طی 15 روز بعد) منجر به ناپدید شدن نیستاگموس در عرض چند ساعت شد. این گزارش اهمیت رد علل متابولیک برگشت‌پذیر را در تشخیص افتراقی با OPT نشان می‌دهد.

به دلیل نادر بودن OPT، کارآزمایی‌های بالینی بزرگ در حال حاضر انجام نشده است و سطح شواهد درمان پایین است. توسعه درمان‌های جدید از جمله درمان تعدیل عصبی یک چالش آینده است.

8. منابع

Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Classification, Diagnosis, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1645.
Tonnu A, Hunt R, Zervos T, et al. Hypertrophic olivary degeneration and palatal myoclonus from a Streptococcus intermedius infection of the brain: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2022;3(24):CASE2265.
Polanco M, Rivera M, Manrique L, et al. Horizontal Pendular Nystagmus and Ataxia Secondary to Severe Hypomagnesemia. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2024;14(1):38.