Okülopalatal tremor (OPT), yumuşak damağın sürekli ve ritmik hareketleri ile pendüler nistagmusun birlikte görüldüğü edinilmiş bir sendromdur. Ayrıca okülopalatal miyoklonus olarak da adlandırılır. Sadece damak hareketleri olup göz bulgusu yoksa palatal miyoklonus denir.
Lezyon yeri Guillain-Mollaret üçgeni (dentato-rubro-olivary yol) olup beyin sapını etkiler ve en yaygın neden posterior dolaşım serebrovasküler olaylarıdır. Beyin sapı enfarktüsü geçiren hastalarda bile çok nadir görülen bir hastalıktır. Jang ve arkadaşlarının 82 vakalık retrospektif incelemesinde tanı anında ortalama yaş 54 ve erkek baskınlığı saptanmıştır.
Altta yatan hastalıklar arasında beyin sapı vasküler lezyonları yaklaşık %80’ini oluşturur, geri kalanı demiyelinizan hastalıklar, enfeksiyonlar, CNS inflamasyonu, iyatrojenik hasar ve tümörlerdir.
Tonnu ve ark. (2022), Streptococcus intermedius beyin apsesine bağlı hipertrofik inferior olivary dejenerasyon (HOD) sonucu palatal miyoklonus ve OPT gelişen 58 yaşında bir kadın olgu bildirmiştir 2). Beyin apsesi kaybolduktan sonra PT/OPT devam etmiş ve bu rapor, HOD’nin enfeksiyöz nedeni olarak ilk S. intermedius vakası olarak kabul edilmiştir.
QGöz-damak titremesi ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Beyin sapı enfarktüsü geçiren hastalarda bile çok nadir görülen bir hastalıktır. Şu ana kadarki en büyük rapor, Jang ve ark.‘nın 82 vakalık retrospektif incelemesidir ve büyük klinik çalışmaların yapılmasını zorlaştıracak kadar az vaka bulunmaktadır.
Damak tremoru : Levator veli palatini kasının düzenli kasılmasına bağlı yumuşak damağın ritmik hareketi. Genellikle uykuda da devam eder.
Nistagmus: Senkron veya asenkron sarkaç benzeri nistagmus. Konverjan, vertikal veya bunların kombinasyonu şeklinde görülür. Titreşim genellikle 1-3 Hz’dir.
Dalga formu: Sinüzoidal düzgün titreşim. Eliptik dalga formu OPT ve tahterevalli nistagmusta görülür ve Cajal interstisyel çekirdeği veya orta beyin tegmentumunda lezyonu düşündürür1).
Uykuda değişiklikler: Nistagmus uykuda kaybolabilir, ancak damak hareketi devam eder.
Skew deviasyonu: VOR yolunun Guillain-Mollaret üçgenine yakın olması nedeniyle vertikal deviasyon görülebilir.
Etkilenen bölgeler: En sık damak. Ayrıca göz, yüz kasları, farinks, dil, larinks, diyafram, östaki borusu açıklığı, nadiren boyun, gövde ve ekstremiteler.
OPT’nin iki klinik tipi vardır: lateral tip ve medial tip.
Başlangıçta, lateral tipin tek taraflı IONH ile, medial tipin ise iki taraflı IONH ile ilişkili olduğu düşünülüyordu. Ancak daha sonraki çalışmalar yeterli korelasyon göstermemiştir.
QDamak hareketi ve nistagmus her zaman aynı anda mı ortaya çıkar?
A
Damak titremesi ve nistagmus hem senkron hem de asenkron olabilir. Sadece damağın ritmik hareketleri olup nistagmus eşlik etmiyorsa buna «damak miyoklonusu» denir ve OPT’den ayrılır.
Beyin sapı vasküler lezyonları: Vakaların yaklaşık %80’ini oluşturan en yaygın neden. Posterior dolaşım sistemindeki inme veya kanama, dentato-rubro-talamik yolu bloke eder.
Enfeksiyonlar: Beyin apsesi (S. intermedius, toksoplazma, listeria vb.) 2).
CNS inflamasyonu: Otoimmün hastalıklar.
İyatrojenik hasar: Beyin sapı veya beyincik ameliyatı.
Travma: Beyin sapı ve serebellumda travmatik hasar.
Tümör: Beyin sapı tümörü.
Vasküler malformasyon: HOD nedenleri arasında en sık kavernöz anjiyom bildirilmiştir2).
Başlangıç zamanı ilk hasardan 3 hafta ile 49 ay sonra değişmekle birlikte, genellikle 6-8 ay içinde ortaya çıkar (medyan 10 ay)2). Ailesel inferior olivary nükleus dejenerasyonuna neden olan hastalıklar (Alexander hastalığı, POLG mutasyonu, SCA20 vb.) da neden olabilir.
T2 yüksek sinyali: Medulla oblongata üst kısmındaki inferior olivar çekirdekte tek veya çift taraflı yüksek sinyal alanı görülür. Buna «pimento işareti» de denir.
Ortaya çıkma zamanı: İlk hasardan birkaç ay sonra görülmeye başlar.
Doğal seyir: 1 ay sonra T2-FLAIR’de hiperintensite → 6 ay sonra oliver hipertrofi → 3-4 yılda gerileme2).
OPT, miyoklonus (istirahatte 1-4 Hz tekrarlayan ritmik hareketler) genel kategorisi içinde yer alır. Aşağıdakilerden ayırt edilmesi önemlidir.
Multipl skleroza bağlı edinsel sarkaç nistagmusu: 3-5 Hz gibi biraz daha hızlıdır ve orofasiyal hareketler eşlik etmez. Paramedian yol lezyonlarından kaynaklanır 1). OPT’de, IONH kaynaklı anormal ritim kalp pili görevi görür ve damak hareketleri eşlik eder, bu yönüyle farklıdır.
Oküler-mastikatör miyoritmi: Konverjan-divarjan veya vertikal nistagmusa yüz ve çiğneme kaslarının ritmik kasılmaları eşlik eder. Sıklıkla Whipple hastalığında sekonder olarak görülür 1).
Parçiyal sürekli epilepsi: Lokalize yavaş ritmik tremor. EMG (kısa süreli burst) ve EEG (sıçrama ile senkronize potansiyel) ile ayırt edilebilir.
Holmes tremoru: Aynı miyoritmi kategorisinde yer alan istirahat, postüral ve hareket tremoru.
Hipomagnezemi: Akut geri dönüşümlü serebellar ataksi ve sarkaç nistagmusuna neden olabilir. Mg takviyesi ile saatler içinde düzelen geri dönüşümlü metabolik nedenler dışlanmalıdır 3).
Gabapentin: Edinsel sarkaç nistagmusunda orta düzeyde etkinlik bildirilmiştir1).
Memantin: NMDA reseptör blokajı yoluyla inferior oliver nükleus düzeyinde senkron ateşlemeyi azalttığı mekanizması öne sürülmüştür1).
Baklofen: Edinsel sarkaç nistagmusunun tedavisinde kullanılan ilaçlardan biri olarak belirtilmiştir1).
Antikolinerjik ilaçlar (triheksifenidil, skopolamin): Orta düzeyde etkinlik gösterir, ancak konfüzyon ve uyku hali gibi antikolinerjik yan etkiler tedavi etkinliğini sınırlar.
Damak miyoklonusu için ilaçlar: Karbamazepin, lamotrijin ve sodyum valproat bildirilmiştir2).
Bu ilaçların damak tremoru üzerinde etkili olduğuna dair kesin kanıt yoktur.
Retrobulber botulinum toksini enjeksiyonu: Belirli durumlarda geçici rahatlama sağlayabilir. Ancak retrobulber kanama, ekstraoküler kas felci ve pitoz riski taşır.
Damak içine botulinum toksini enjeksiyonu: Damak miyoklonusu için semptomatik tedavi olarak bildirilmiştir2).
OPT genellikle tedaviye dirençli bir seyir izler. PT/OPT, başlangıçtan itibaren 5-24 ay içinde ilerleyici şekilde kötüleşir ve düzelme veya tam gerileme nadirdir2). Kalıcı osilopsi ciddi yaşam bozukluğuna yol açabilir.
QGöz-damak titremesi tedaviyle tamamen düzelebilir mi?
A
Şu anda kesin bir tedavi mevcut değildir. Hem ilaç tedavisi hem de cerrahi müdahale tedaviye dirençlidir ve kendiliğinden iyileşme nadirdir. Kalıcı osilopsi nedeniyle ciddi yaşam bozukluğuna yol açabilen dirençli bir hastalıktır.
Hasar görmüş inferior oliv çekirdeğinde, nöronlar arasında anormal soma-somatik boşluk bağlantıları (soma-somatic gap junctions) ve elektriksel bağlantılar oluşur. Bu, düzensiz ve keskin sinyaller üretir, ancak bu sinyaller sonuçta serebelluma giden tırmanıcı lifler (climbing fibers) aracılığıyla modifiye edilerek yumuşak, ritmik bir sarkaç nistagmusu olarak ortaya çıkar.
NMDA reseptörleri, inferior oliv düzeyindeki senkronize ateşlemede rol oynar ve memantin ile NMDA reseptör blokajının bu ateşlemeyi azalttığı düşünülmektedir. Ayrıca, denervasyon hipersensitivitesi (denervation hypersensitivity) nedeniyle inferior olivin ritmik impulslar ürettiği ve bunları oküler motor kaslara ve palatal kaslara ilettiği düşünülmektedir1).
QSinir hasarlı olmasına rağmen neden oliv çekirdeği hipertrofiye uğrar?
A
Normal akson hasarından sonra atrofi oluşur, ancak IONH psödohipertrofidir. Dentato-oliv yolağının denervasyonu, oliv nöronları üzerindeki tonik inhibisyonu kaldırarak sürekli senkronize osilasyonlara neden olur. Bu anormal nöral aktivitenin nöronlarda ve astrositlerde hipertrofiye yol açtığı düşünülmektedir2).
7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik bakış açıları (araştırma aşamasındaki raporlar)
Tonnu ve ark. (2022), HOD vakalarında difüzyon tensör görüntüleme (DTI) kullanarak santral tegmental yol ve serebellar superior pedinküldeki kopmayı 3 boyutlu olarak görselleştirmeyi başarmıştır2). DTI kullanılarak GMT içindeki lezyon bölgesinin hassas bir şekilde tanımlanması nadirdir ve gelecekteki nöromodülasyon tedavileri için anatomik bir temel olarak umut vaat etmektedir.
Polanco ve ark. (2024), şiddetli hipomagnezemi (Mg <0.5 mg/dL) ile başvuran ve horizontal pendüler nistagmus ile serebellar ataksi gösteren 64 yaşında bir erkek olgu bildirmiştir3). İntravenöz Mg (ilk gün 22.5 g, sonraki 15 günde 13.5 g ek) uygulaması ile nistagmus birkaç saat içinde kaybolmuştur. Bu rapor, OPT ile ayırıcı tanıda geri dönüşümlü metabolik nedenlerin dışlanmasının önemini göstermektedir.
OPT’nin nadirliği nedeniyle şu anda büyük ölçekli klinik çalışmalar yapılmamıştır ve tedavinin kanıt düzeyi düşüktür. Nöromodülasyon tedavisi de dahil olmak üzere yeni tedavilerin geliştirilmesi gelecekteki bir zorluktur.
Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Classification, Diagnosis, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1645.
Tonnu A, Hunt R, Zervos T, et al. Hypertrophic olivary degeneration and palatal myoclonus from a Streptococcus intermedius infection of the brain: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2022;3(24):CASE2265.
Polanco M, Rivera M, Manrique L, et al. Horizontal Pendular Nystagmus and Ataxia Secondary to Severe Hypomagnesemia. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2024;14(1):38.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
