Der okulopalatale Tremor (OPT) ist ein erworbenes Syndrom, das durch anhaltende, rhythmische Bewegungen des weichen Gaumens in Kombination mit einem Pendelnystagmus gekennzeichnet ist. Es wird auch als okulopalatale Myoklonie bezeichnet. Treten nur Gaumenbewegungen ohne Augensymptome auf, spricht man von einer palatalen Myoklonie.
Die Läsion befindet sich im Guillain-Mollaret-Dreieck (dentato-rubro-oliväre Bahn) und betrifft den Hirnstamm. Die häufigste Ursache ist ein zerebrovaskulärer Unfall im hinteren Kreislauf. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die selbst bei Hirnstamminfarkten sehr selten vorkommt. In einer retrospektiven Übersicht von 82 Fällen durch Jang et al. betrug das Durchschnittsalter bei Diagnose 54 Jahre, mit einer männlichen Dominanz.
Zu den Grunderkrankungen zählen zu etwa 80 % vaskuläre Läsionen des Hirnstamms, gefolgt von demyelinisierenden Erkrankungen, Infektionen, ZNS-Entzündungen, iatrogenen Schäden und Tumoren.
Tonnu et al. (2022) berichteten über eine 58-jährige Frau mit Gaumenmyoklonus und OPT aufgrund einer hypertrophen olivären Degeneration (HOD) durch einen Streptococcus-intermedius-Hirnabszess 2). Auch nach Abklingen des Hirnabszesses blieben PT/OPT bestehen, und dieser Bericht ist der erste Fall von S. intermedius als infektiöse Ursache der HOD.
Es ist eine sehr seltene Erkrankung, die selbst bei Patienten mit Hirnstamminfarkt nur sehr selten auftritt. Der derzeit größte Bericht ist eine retrospektive Übersicht von Jang et al. mit 82 Fällen, und die Fallzahl ist so gering, dass die Durchführung großer klinischer Studien schwierig ist.
Es gibt zwei klinische Typen der OPT: den lateralen und den medialen Typ.
| Klinischer Typ | Gaumensegeltremor | Nystagmus |
|---|---|---|
| Lateraler Typ | Einseitig oder asymmetrisch | Dissoziierter vertikaler Nystagmus (Torsion konjugiert) |
| Zentraler Typ | Symmetrisch | Symmetrischer vertikaler Nystagmus |
Ursprünglich wurde der laterale Typ mit einer einseitigen IONH und der zentrale Typ mit einer beidseitigen IONH in Verbindung gebracht. Spätere Studien zeigten jedoch keine ausreichende Korrelation.
Der Zeitpunkt des Auftretens variiert zwischen 3 Wochen und 49 Monaten nach der initialen Schädigung, tritt jedoch in der Regel innerhalb von 6–8 Monaten auf (Median 10 Monate)2). Auch hereditäre Erkrankungen, die zu einer Degeneration der unteren Olive führen (Alexander-Krankheit, POLG-Mutation, SCA20 usw.), können ursächlich sein.
Die Diagnose der OPT basiert im Wesentlichen auf der klinischen Untersuchung. Es ist notwendig, sowohl die rhythmischen Bewegungen des Gaumens als auch den Nystagmus zu bestätigen.
MRT-Befunde sind als diagnostische Hilfsmittel wichtig.
Histologisch zeigen sich hypertrophierte, vakuolisierte Neuronen und hypertrophierte Astrozyten.
OPT fällt in die große Kategorie der Myorhythmien (sich wiederholende rhythmische Bewegungen mit 1–4 Hz in Ruhe). Die Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen ist wichtig.
OPT ist sowohl medikamentös als auch chirurgisch schwer zu behandeln. Es gibt keine etablierte kurative Therapie.
Es gibt keinen chirurgischen Eingriff mit nachgewiesener Wirksamkeit.
OPT verläuft in der Regel therapieresistent. PT/OPT verschlechtert sich progressiv innerhalb von 5–24 Monaten nach Auftreten, Besserung oder vollständige Rückbildung sind selten2). Anhaltende Oszillopsie kann zu schweren Beeinträchtigungen im Alltag führen.
Derzeit gibt es keine kurative Behandlung. Sowohl medikamentöse als auch chirurgische Interventionen sind weitgehend therapieresistent, und spontane Remissionen sind selten. Es handelt sich um eine refraktäre Erkrankung, die aufgrund einer anhaltenden Oszillopsie zu schweren Beeinträchtigungen im täglichen Leben führen kann.
Der Kern der Pathologie des okulopalatinalen Tremors liegt in einer Schädigung des Guillain-Mollaret-Dreiecks. Diese Schaltung besteht aus den folgenden Bahnen.
Nucleus dentatus des Kleinhirns → oberer Kleinhirnstiel (Kreuzung) → kontralateraler Nucleus ruber → zentrales Tegmentumbahn (ipsilateral absteigend) → ipsilaterale untere Olive
Die Lateralität der IONH wird durch die Schadensstelle innerhalb dieses Dreiecks bestimmt.
Schädigung des Nucleus dentatus
Schadensstelle: Nucleus dentatus des Kleinhirns
IONH-Auftreten: Hypertrophe Degeneration der kontralateralen unteren Olive.
Mechanismus: Die aufsteigende Bahn vom Nucleus dentatus zum Nucleus ruber wird unterbrochen, wodurch die hemmende Eingabe zur kontralateralen Olive verloren geht.
Schädigung des zentralen Tegmentaltrakts
Schädigungsort : zentrales Tegmentumbahn
IONH-Auftreten : Im ipsilateralen unteren Olivenkern kommt es zu einer hypertrophen Degeneration.
Mechanismus: Die absteigende Bahn vom Nucleus ruber zum Nucleus olivaris ist unterbrochen, wodurch die Eingabe in den ipsilateralen Nucleus olivaris blockiert wird.
IONH ist eine „Pseudohypertrophie“. Im Gegensatz zur Atrophie, die nach einer normalen Axondurchtrennung auftritt, kommt es durch den folgenden Mechanismus zur Hypertrophie.
Denervation des dentato-olivären Trakts → Aufhebung der tonischen Hemmung der Olivenneurone → Entstehung anhaltender synchroner Oszillationen2)
Der pathologische zeitliche Verlauf der HOD ist wie folgt:
Selbst bei Vorliegen einer IONH tritt nicht zwangsläufig ein OPT auf, aber wenn ein OPT vorhanden ist, ist immer eine IONH nachweisbar.
Im geschädigten unteren Olivenkern bilden sich abnorme somato-somatische Gap Junctions und elektrische Kopplungen zwischen den Neuronen. Dadurch entstehen unregelmäßige und steile Signale, die schließlich über die Kletterfasern zum Kleinhirn modifiziert werden und sich als glatter, rhythmischer Pendelnystagmus äußern.
NMDA-Rezeptoren sind an der synchronen Entladung auf der Ebene des unteren Olivenkerns beteiligt, und eine Blockade der NMDA-Rezeptoren durch Memantin soll diese Entladung reduzieren. Es wird auch angenommen, dass eine Denervierungsüberempfindlichkeit den unteren Olivenkern dazu veranlasst, rhythmische Impulse zu erzeugen, die auf die Augenmuskeln und Gaumenmuskeln übertragen werden1).
Normalerweise kommt es nach einer Axonschädigung zur Atrophie, aber die IONH ist eine Pseudohypertrophie. Die Denervierung des dentato-olivären Pfads hebt die tonische Hemmung der Olivenneuronen auf, was zu anhaltenden synchronen Oszillationen führt. Es wird angenommen, dass diese abnorme neuronale Aktivität eine Hypertrophie der Neuronen und Astrozyten verursacht2).
Tonnu et al. (2022) verwendeten Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) bei HOD-Fällen und visualisierten erfolgreich die Ruptur des Tractus tegmentalis centralis und des Pedunculus cerebellaris superior in 3D 2). Die präzise Darstellung von Läsionen im GMT mittels DTI wird selten berichtet und wird als anatomische Grundlage für zukünftige Neuromodulation erwartet.
Polanco et al. (2024) berichteten über einen 64-jährigen Mann mit schwerer Hypomagnesiämie (Mg <0,5 mg/dL), der horizontalen Pendelnystagmus und zerebelläre Ataxie aufwies 3). Die intravenöse Mg-Gabe (22,5 g am ersten Tag, weitere 13,5 g über 15 Tage) ließ den Nystagmus innerhalb weniger Stunden verschwinden. Dieser Bericht unterstreicht die Bedeutung, reversible metabolische Ursachen bei der Differenzialdiagnose der OPT auszuschließen.
Aufgrund der Seltenheit der OPT wurden bisher keine groß angelegten klinischen Studien durchgeführt, und die Evidenzstufe der Behandlung ist niedrig. Die Entwicklung neuer Therapien, einschließlich der Neuromodulation, ist eine zukünftige Herausforderung.
