Il tremore oculopalatino (OPT) è una sindrome acquisita caratterizzata da movimenti persistenti e ritmici del palato molle associati a nistagmo pendolare. È anche chiamato mioclono oculopalatino. Quando sono presenti solo i movimenti del palato senza sintomi oculari, si parla di mioclono palatino.
La lesione si trova nel triangolo di Guillain-Mollaret (via dentato-rubro-olivare) e interessa il tronco encefalico. La causa più comune è un accidente cerebrovascolare della circolazione posteriore. È una malattia rara, anche nei pazienti con infarto del tronco encefalico. In una revisione retrospettiva di 82 casi di Jang et al., l’età media alla diagnosi era di 54 anni, con predominanza maschile.
Per quanto riguarda le malattie di base, le lesioni vascolari del tronco encefalico rappresentano circa l’80%, seguite da malattie demielinizzanti, infezioni, infiammazioni del SNC, lesioni iatrogene e tumori.
Tonnu et al. (2022) hanno riportato il caso di una donna di 58 anni con mioclono palatale e OPT dovuti a degenerazione ipertrofica dell’oliva inferiore (HOD) causata da un ascesso cerebrale da Streptococcus intermedius 2). Anche dopo la scomparsa dell’ascesso cerebrale, PT/OPT sono persistiti, e questo rapporto è il primo caso di S. intermedius come causa infettiva di HOD.
È una malattia molto rara, anche tra i pazienti con infarto del tronco encefalico. Il più grande studio finora è una revisione retrospettiva di 82 casi di Jang et al., e il numero di casi è così basso che è difficile condurre studi clinici su larga scala.
Esistono due tipi clinici di OPT: il tipo laterale e il tipo mediano.
| Tipo clinico | Tremore palatino | Nistagmo |
|---|---|---|
| Tipo laterale | Unilaterale o asimmetrico | Nistagmo verticale dissociato (torsione coniugata) |
| Tipo centrale | Simmetrico | Nistagmo verticale simmetrico |
Inizialmente, il tipo laterale era associato a IONH unilaterale e il tipo centrale a IONH bilaterale. Tuttavia, studi successivi non hanno mostrato una correlazione sufficiente.
Il tempo di insorgenza varia da 3 settimane a 49 mesi dopo il danno iniziale, ma di solito si manifesta entro 6-8 mesi (mediana 10 mesi)2). Anche malattie ereditarie che causano degenerazione dell’oliva inferiore (malattia di Alexander, mutazione POLG, SCA20, ecc.) possono essere causa.
La diagnosi di OPT si basa principalmente sull’esame clinico. È necessario confermare sia i movimenti ritmici del palato che il nistagmo.
I reperti della RM sono importanti come ausilio diagnostico.
Istologicamente si osservano neuroni ipertrofici e vacuolizzati e astrociti ipertrofici.
L’OPT rientra nella grande categoria delle mioritmie (movimenti ritmici ripetitivi a 1-4 Hz a riposo). È importante differenziarla dalle seguenti condizioni.
L’OPT è altamente resistente sia al trattamento farmacologico che chirurgico. Non esiste una terapia curativa consolidata.
Non esiste alcun intervento chirurgico con efficacia dimostrata.
L’OPT di solito ha un decorso refrattario. La PT/OPT peggiora progressivamente entro 5-24 mesi dalla comparsa, e il miglioramento o la regressione completa sono rari2). L’oscillopsia persistente può causare gravi limitazioni nella vita quotidiana.
Attualmente non esiste una terapia curativa. Sia la terapia farmacologica che gli interventi chirurgici sono altamente resistenti al trattamento e la remissione spontanea è rara. Si tratta di una malattia refrattaria che può causare gravi disturbi della vita quotidiana a causa di un’oscillopsia persistente.
Il nucleo della patologia del tremore oculopalatino risiede in una lesione del triangolo di Guillain-Mollaret. Questo circuito è costituito dalle seguenti vie.
Nucleo dentato del cervelletto → peduncolo cerebellare superiore (decussazione) → nucleo rosso controlaterale → tratto tegmentale centrale (discendente ipsilaterale) → oliva inferiore ipsilaterale
La lateralità dell’IONH è determinata dal sito della lesione all’interno di questo triangolo.
Lesione del nucleo dentato
Sito della lesione: Nucleo dentato del cervelletto
Comparsa di IONH: Degenerazione ipertrofica dell’oliva inferiore controlaterale.
Meccanismo: La rottura della via ascendente dal nucleo dentato al nucleo rosso provoca la perdita dell’input inibitorio verso l’oliva controlaterale.
Lesione del tratto tegmentale centrale
Sede della lesione : tratto tegmentale centrale
Comparsa di IONH : si verifica una degenerazione ipertrofica nell’oliva inferiore ipsilaterale.
Meccanismo: La via discendente dal nucleo rosso al nucleo olivare è interrotta, bloccando l’input al nucleo olivare ipsilaterale.
L’IONH è una «pseudoipertrofia». Contrariamente all’atrofia che si verifica dopo una normale sezione assonale, l’ipertrofia si verifica attraverso il seguente meccanismo.
Denervazione della via dentato-olivare → rimozione dell’inibizione tonica sui neuroni olivari → comparsa di oscillazioni sincrone persistenti2)
Il decorso patologico temporale dell’HOD è il seguente:
Anche in presenza di IONH, l’OPT non si sviluppa sempre, ma quando l’OPT è presente, si osserva sempre una IONH.
Nell’oliva inferiore danneggiata, si formano giunzioni gap soma-somatiche anomale e accoppiamenti elettrici tra i neuroni. Ciò genera segnali irregolari e bruschi, che vengono poi modificati dalle fibre rampicanti verso il cervelletto, manifestandosi come un nistagmo pendolare liscio e ritmico.
I recettori NMDA sono coinvolti nella scarica sincrona a livello dell’oliva inferiore e il blocco dei recettori NMDA da parte della memantina ridurrebbe questa scarica. Si ritiene inoltre che l’ipersensibilità da denervazione porti l’oliva inferiore a generare impulsi ritmici, trasmessi ai muscoli oculomotori e palatali1).
Normalmente, dopo un danno assonale si verifica atrofia, ma la IONH è una pseudo-ipertrofia. La denervazione della via dentato-olivare rimuove l’inibizione tonica sui neuroni olivari, causando oscillazioni sincrone persistenti. Si ritiene che questa attività neuronale anomala provochi l’ipertrofia dei neuroni e degli astrociti2).
Tonnu et al. (2022) hanno utilizzato l’imaging del tensore di diffusione (DTI) in casi di HOD e sono riusciti a visualizzare in 3D la rottura del tratto tegmentale centrale e del peduncolo cerebellare superiore 2). La delineazione precisa delle lesioni all’interno del GMT mediante DTI è raramente riportata ed è attesa come base anatomica per la futura neuromodulazione.
Polanco et al. (2024) hanno riportato il caso di un uomo di 64 anni con grave ipomagnesiemia (Mg <0,5 mg/dL) che presentava nistagmo pendolare orizzontale e atassia cerebellare 3). La somministrazione endovenosa di Mg (22,5 g il primo giorno, poi ulteriori 13,5 g in 15 giorni) ha fatto scomparire il nistagmo in poche ore. Questo rapporto sottolinea l’importanza di escludere una causa metabolica reversibile nella diagnosi differenziale dell’OPT.
A causa della rarità dell’OPT, non sono stati condotti studi clinici su larga scala e il livello di evidenza del trattamento è basso. Lo sviluppo di nuove terapie, inclusa la neuromodulazione, è una sfida futura.
