Rung giật mắt - khẩu cái

Điểm chính trong nháy mắt

Hội chứng mắc phải xuất hiện muộn sau tổn thương thân não và tiểu não.
Đặc trưng bởi cử động nhịp nhàng của khẩu cái mềm và rung giật nhãn cầu hình con lắc.
Tổn thương tam giác Guillain-Mollaret (nhân răng-nhân đỏ-nhân ô liu dưới) là cơ chế nguyên nhân chính.
Nguyên nhân phổ biến nhất là tai biến mạch máu não vòng tuần hoàn sau, thường xuất hiện 6-8 tháng sau tổn thương ban đầu.
Thoái hóa phì đại nhân ô liu dưới (IONH) được ghi nhận là tín hiệu T2 cao trên MRI.
Gabapentin và memantine cho thấy hiệu quả trung bình đối với rung giật nhãn cầu hình con lắc mắc phải, nhưng khó chữa khỏi hoàn toàn.
Cả can thiệp bằng thuốc và phẫu thuật đều có khả năng kháng trị cao, và sự thuyên giảm tự nhiên là hiếm.

1. Rung giật cơ mắt – khẩu cái là gì?

Rung động mắt-vòm miệng (OPT) là một hội chứng mắc phải đặc trưng bởi các cử động nhịp nhàng, liên tục của vòm miệng mềm và rung giật nhãn cầu dạng lắc lư. Còn được gọi là rung giật cơ mắt-vòm miệng. Nếu chỉ có cử động vòm miệng mà không có triệu chứng mắt, được gọi là rung giật cơ vòm miệng.

Vị trí tổn thương là tam giác Guillain-Mollaret (đường dẫn truyền răng-đỏ-ô liu) ảnh hưởng đến thân não, và nguyên nhân phổ biến nhất là rối loạn mạch máu não ở vòng tuần hoàn sau. Đây là bệnh rất hiếm gặp ngay cả ở bệnh nhân nhồi máu thân não, và trong một đánh giá hồi cứu 82 trường hợp của Jang và cộng sự, tuổi trung bình khi chẩn đoán là 54 tuổi, nam chiếm ưu thế.

Các bệnh nền bao gồm tổn thương mạch máu thân não chiếm khoảng 80%, ngoài ra còn có bệnh mất myelin, nhiễm trùng, viêm hệ thần kinh trung ương, tổn thương do can thiệp y tế và khối u.

Tonnu và cộng sự (2022) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 58 tuổi bị rung giật cơ vòm miệng và rung giật cơ vòm miệng mắt (OPT) do thoái hóa phì đại nhân olive dưới (HOD) gây ra bởi áp xe não do Streptococcus intermedius ²⁾. PT/OPT vẫn tồn tại ngay cả khi áp xe não đã biến mất, và đây là báo cáo đầu tiên về S. intermedius là nguyên nhân nhiễm trùng của HOD.

Q Bệnh run mắt vòm miệng hiếm gặp đến mức nào?

Đây là một bệnh rất hiếm gặp ngay cả ở bệnh nhân nhồi máu thân não. Báo cáo lớn nhất hiện nay là một đánh giá hồi cứu 82 trường hợp của Jang và cộng sự, với số ca quá ít để có thể thực hiện các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Rung giật nhãn cầu (thị giác dao động): Triệu chứng nghiêm trọng nhất. Thị trường liên tục dao động.
Song thị (nhìn đôi): Có thể xảy ra song thị dọc hai mắt do lệch trục xiên.
Ù tai (tiếng lách cách trong tai): Có thể xảy ra do run cơ căng màn hầu.
Khó nuốt và rối loạn phát âm: Đã có báo cáo về khó nuốt nhẹ và rối loạn ngữ điệu phát âm liên quan đến PT/OPT trong HOD²⁾.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Run vòm miệng: Chuyển động nhịp nhàng của vòm miệng mềm do co thắt đều đặn của cơ nâng vòm miệng. Thường tiếp diễn khi ngủ.
Rung giật nhãn cầu: Rung giật nhãn cầu hình con lắc đồng bộ hoặc không đồng bộ. Có thể hội tụ, thẳng đứng hoặc kết hợp. Dao động thường 1–3 Hz.
Dạng sóng: Dao động mượt như sóng hình sin. Sóng hình elip thấy trong OPT và rung giật nhãn cầu hình cưa, gợi ý tổn thương nhân kẽ Cajal hoặc mái não giữa ¹⁾.
Thay đổi khi ngủ: Rung giật nhãn cầu có thể biến mất khi ngủ, nhưng cử động vòm miệng vẫn tiếp diễn.
Lệch skew: Có thể xảy ra lệch dọc vì đường dẫn VOR nằm gần tam giác Guillain-Mollaret.
Vùng ảnh hưởng: Vòm miệng thường gặp nhất. Ngoài ra mắt, cơ mặt, hầu, lưỡi, thanh quản, cơ hoành, lỗ vòi Eustachian, hiếm khi cổ, thân và tứ chi.

OPT có hai loại lâm sàng: loại bên và loại giữa.

Loại lâm sàng	Run vòm miệng	Rung giật nhãn cầu
Loại bên	Một bên hoặc không đối xứng	Rung giật nhãn cầu dọc không đồng đều (xoay đồng hợp)
Loại trung tâm	Đối xứng	Rung giật nhãn cầu dọc đối xứng

Ban đầu, loại bên được cho là liên quan đến IONH một bên, và loại trung tâm liên quan đến IONH hai bên. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó không cho thấy mối tương quan đủ.

Q Chuyển động của vòm miệng và rung giật nhãn cầu có luôn xuất hiện đồng thời không?

Run vòm miệng và rung giật nhãn cầu có thể đồng bộ hoặc không đồng bộ. Nếu chỉ có chuyển động nhịp nhàng của vòm miệng mà không có rung giật nhãn cầu, được gọi là “rung giật cơ vòm miệng” và được phân biệt với OPT.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Tổn thương mạch máu thân não: Nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 80% trường hợp. Nhồi máu não và xuất huyết ở hệ tuần hoàn sau làm gián đoạn đường dẫn truyền răng-đỏ-đồi thị.
Bệnh mất myelin: Như đa xơ cứng.
Nhiễm trùng: Áp xe não (do S. intermedius, Toxoplasma, Listeria, v.v.) ²⁾.
Viêm hệ thần kinh trung ương: Bệnh tự miễn.
Tổn thương do can thiệp y tế: Phẫu thuật liên quan đến thân não hoặc tiểu não.
Chấn thương: Tổn thương do chấn thương ở thân não và tiểu não.
Khối u: U thân não.
Dị dạng mạch máu: Trong số các nguyên nhân gây HOD, u mạch hang được cho là phổ biến nhất²⁾.

Thời điểm khởi phát dao động từ 3 tuần đến 49 tháng sau tổn thương ban đầu, nhưng thường xảy ra trong vòng 6-8 tháng (trung vị 10 tháng)²⁾. Các bệnh gia đình gây thoái hóa nhân ô liu dưới (như bệnh Alexander, đột biến POLG, SCA20) cũng có thể là nguyên nhân.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán OPT dựa trên lâm sàng. Cần xác nhận cả chuyển động nhịp nhàng của vòm miệng và rung giật nhãn cầu.

Xét nghiệm Hình ảnh

Kết quả MRI rất quan trọng hỗ trợ chẩn đoán.

Vùng tăng tín hiệu T2: Vùng tăng tín hiệu một bên hoặc hai bên xuất hiện ở nhân ô liu dưới của hành não trên. Còn được gọi là “dấu hiệu pimento”.
Thời điểm xuất hiện: Bắt đầu thấy rõ vài tháng sau tổn thương ban đầu.
Diễn tiến tự nhiên: Tín hiệu cao trên T2-FLAIR sau 1 tháng → Phì đại nhân olive sau 6 tháng → Thoái lui trong 3-4 năm²⁾.
DTI: Hình ảnh tensor khuếch tán có thể hình dung sự đứt gãy các bó sợi thần kinh, hữu ích cho hiểu biết giải phẫu của HOD²⁾.
MRI bình thường: Hiếm khi MRI có thể bình thường trong một số trường hợp.

Về mô học, có thể thấy các tế bào thần kinh phì đại và không bào hóa cùng các tế bào hình sao phì đại.

Chẩn đoán phân biệt

OPT thuộc nhóm lớn của rung giật cơ (cử động nhịp nhàng lặp đi lặp lại 1-4 Hz khi nghỉ). Cần phân biệt với các tình trạng sau.

Rung giật nhãn cầu hình con lắc mắc phải do đa xơ cứng: Tần số nhanh hơn một chút (3-5 Hz), không kèm cử động mặt-miệng. Nguyên nhân do tổn thương đường cạnh giữa ¹⁾. Khác với OPT vì nhịp bất thường từ IONH đóng vai trò như máy tạo nhịp và kèm theo cử động vòm miệng.
Rung giật cơ mắt-nhai: Co thắt nhịp nhàng của cơ mặt và cơ nhai kèm theo rung giật nhãn cầu hội tụ-phân kỳ hoặc dọc. Thường thấy thứ phát trong bệnh Whipple ¹⁾.
Động kinh cục bộ liên tục: Run nhịp chậm khu trú. Có thể phân biệt bằng EMG (thời gian bùng phát ngắn) và EEG (điện thế đồng bộ với giật cơ).
Run cơ Holmes: Thuộc cùng nhóm rung giật cơ, run khi nghỉ, khi giữ tư thế và khi vận động.
Hạ magie máu: có thể gây mất điều hòa tiểu não cấp tính có hồi phục và rung giật nhãn cầu hình con lắc. Cần loại trừ nguyên nhân chuyển hóa có hồi phục, cải thiện trong vài giờ sau khi bổ sung Mg ³⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

OPT kháng trị với cả can thiệp thuốc và phẫu thuật. Không có liệu pháp chữa khỏi đã được thiết lập.

Liệu pháp Thuốc

Gabapentin: Hiệu quả trung bình được báo cáo cho rung giật nhãn cầu hình con lắc mắc phải ¹⁾.
Memantine: Cơ chế được đề xuất là giảm phát xung đồng bộ ở mức nhân ô liu dưới thông qua phong bế thụ thể NMDA ¹⁾.
Baclofen: Được đề cập như một trong các thuốc điều trị rung giật nhãn cầu hình con lắc mắc phải ¹⁾.
Thuốc kháng cholinergic (trihexyphenidyl, scopolamine): Hiệu quả trung bình nhưng tác dụng phụ kháng cholinergic như lú lẫn và buồn ngủ hạn chế hiệu quả điều trị.
Thuốc điều trị rung giật cơ vòm miệng: Carbamazepine, lamotrigine và natri valproate đã được báo cáo²⁾.
Không có bằng chứng chắc chắn rằng các thuốc này có hiệu quả đối với run vòm miệng.

Độc tố Botulinum

Tiêm độc tố botulinum sau nhãn cầu: Có thể giảm tạm thời trong một số tình huống nhất định. Tuy nhiên, có nguy cơ xuất huyết sau nhãn cầu, liệt cơ ngoại nhãn và sụp mí.
Tiêm độc tố botulinum vào vòm miệng: Đã được báo cáo như liệu pháp điều trị triệu chứng cho rung giật cơ vòm miệng²⁾.

Phẫu thuật

Không có can thiệp phẫu thuật nào có hiệu quả quyết định.

Cắt gân cơ thẳng (tenotomy): Thành công hạn chế nhằm giảm biên độ rung giật nhãn cầu.
Lùi rộng hai bên cơ thẳng đứng: Báo cáo hạn chế về chứng dao động thị giác (oscillopsia).
Các thử nghiệm phẫu thuật chưa được thực hiện do sự hiếm gặp của OPT.

Các liệu pháp điều trị triệu chứng khác

Kính lăng kính: Hiệu quả nếu có lệch dọc do lệch trục (skew deviation).
Vật lý trị liệu và trị liệu ngôn ngữ: Hữu ích như chăm sóc hỗ trợ cho mất điều hòa và PT (run vòm miệng) ^1,2).

Tiên lượng

OPT thường có diễn tiến khó điều trị. PT/OPT xấu đi dần trong vòng 5–24 tháng sau khi khởi phát, hiếm khi cải thiện hoặc hồi phục hoàn toàn ²⁾. Rung giật nhãn cầu dai dẳng có thể gây suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống.

Q Rung giật nhãn cầu - vòm miệng có thể cải thiện hoàn toàn bằng điều trị không?

Hiện tại chưa có liệu pháp triệt căn. Cả điều trị bằng thuốc và can thiệp phẫu thuật đều kháng trị cao, và thuyên giảm tự nhiên hiếm gặp. Đây là bệnh khó chữa có thể gây suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống do rung giật thị giác kéo dài.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Giải phẫu tam giác Guillain-Mollaret

Cốt lõi của sinh lý bệnh rung giật nhãn cầu - vòm miệng là rối loạn tam giác Guillain-Mollaret. Mạch này bao gồm đường dẫn truyền sau:

Nhân răng tiểu não → Cuống tiểu não trên (bắt chéo) → Nhân đỏ đối bên → Bó mái trung tâm (đi xuống cùng bên) → Nhân ô liu dưới cùng bên

Vị trí tổn thương trong tam giác này quyết định bên của IONH.

Tổn thương nhân răng

Vị trí tổn thương: Nhân răng tiểu não

Xuất hiện IONH: Thoái hóa phì đại xảy ra ở nhân ô liu dưới đối bên.

Cơ chế: Đường đi lên từ nhân răng đến nhân đỏ bị đứt, dẫn đến mất đầu vào ức chế đến nhân ô liu dưới đối bên.

Tổn thương bó trung tâm mái não

Vị trí tổn thương: Bó trung tâm mái

Xuất hiện IONH: Thoái hóa phì đại xảy ra ở nhân ô liu dưới cùng bên.

Cơ chế: Đường dẫn truyền xuống từ nhân đỏ đến nhân ô liu bị đứt, làm gián đoạn đầu vào đến nhân ô liu cùng bên.

Cơ chế phì đại nhân ô liu dưới (IONH)

IONH là “phì đại giả” (pseudohypertrophy). Ngược lại với teo xảy ra sau khi cắt sợi trục bình thường, phì đại xảy ra thông qua cơ chế sau.

Mất thần kinh đường răng-ô liu → giải phóng ức chế trương lực lên tế bào thần kinh ô liu → tạo ra dao động đồng bộ dai dẳng²⁾

Diễn tiến bệnh lý của HOD theo thời gian như sau:

Ngày thứ 7: Bắt đầu thoái hóa bao ô liu (olivary amiculum)
3 tuần: Phì đại ô liu nhẹ. Phì đại tế bào thần kinh (không có phản ứng thần kinh đệm)
8 tháng: Phì đại tế bào thần kinh và tế bào hình sao
Nhiều năm sau: Không bào hóa tế bào thần kinh → teo → chết²⁾

IONH không nhất thiết gây ra OPT, nhưng nếu có OPT thì luôn thấy IONH.

Cơ chế ở cấp độ tế bào và sự hình thành rung giật nhãn cầu

Trong nhân olive dưới bị tổn thương, hình thành các kết nối khe bất thường giữa các thân tế bào thần kinh (soma-somatic gap junctions) và kết nối điện. Điều này tạo ra các tín hiệu không đều và đột ngột, nhưng các tín hiệu này cuối cùng được điều chỉnh qua các sợi leo (climbing fibers) đến tiểu não, và biểu hiện dưới dạng rung giật nhãn cầu hình con lắc mượt mà và nhịp nhàng.

Thụ thể NMDA tham gia vào sự phát xung đồng bộ ở cấp độ nhân olive dưới, và việc phong bế thụ thể NMDA bằng memantine được cho là làm giảm sự phát xung này. Ngoài ra, hiện tượng quá mẫn do mất thần kinh chi phối (denervation hypersensitivity) được cho là khiến nhân olive dưới tạo ra các xung nhịp nhàng truyền đến các cơ vận nhãn và cơ vòm miệng¹⁾.

Q Tại sao nhân olive dưới lại phì đại mặc dù dây thần kinh bị tổn thương?

Thông thường, sau tổn thương sợi trục sẽ xảy ra teo, nhưng IONH là phì đại giả. Sự mất thần kinh chi phối của đường răng-nhân-olive (dentato-olivary pathway) loại bỏ ức chế trương lực lên các tế bào thần kinh olive, gây ra dao động đồng bộ dai dẳng. Hoạt động thần kinh bất thường này được cho là gây phì đại tế bào thần kinh và tế bào hình sao²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Tonnu và cộng sự (2022) đã sử dụng hình ảnh tensor khuếch tán (DTI) trong các trường hợp HOD và thành công trong việc hình dung 3D sự đứt gãy của bó thân não trung tâm và cuống tiểu não trên ²⁾. Việc mô tả chính xác vị trí tổn thương trong GMT bằng DTI còn hiếm trong các báo cáo, và được kỳ vọng là cơ sở giải phẫu cho liệu pháp điều biến thần kinh (neuromodulation) trong tương lai.

Polanco và cộng sự (2024) báo cáo một nam bệnh nhân 64 tuổi bị hạ magie máu nặng (Mg <0,5 mg/dL) biểu hiện rung giật nhãn cầu hình con lắc ngang và mất điều hòa tiểu não ³⁾. Rung giật nhãn cầu biến mất trong vòng vài giờ sau khi tiêm tĩnh mạch Mg (22,5 g vào ngày đầu, thêm 13,5 g trong 15 ngày tiếp theo). Báo cáo này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc loại trừ các nguyên nhân chuyển hóa có thể hồi phục trong chẩn đoán phân biệt với OPT.

Do tính hiếm gặp của OPT, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn hiện chưa được thực hiện và mức độ bằng chứng điều trị còn thấp. Phát triển các phương pháp điều trị mới bao gồm liệu pháp điều biến thần kinh là thách thức trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Classification, Diagnosis, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1645.
Tonnu A, Hunt R, Zervos T, et al. Hypertrophic olivary degeneration and palatal myoclonus from a Streptococcus intermedius infection of the brain: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2022;3(24):CASE2265.
Polanco M, Rivera M, Manrique L, et al. Horizontal Pendular Nystagmus and Ataxia Secondary to Severe Hypomagnesemia. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2024;14(1):38.