Tremor okulo-palatal

Sekilas Pandang

1. Apa itu Tremor Okulopalatal?

Tremor okulopalatal (OPT) adalah sindrom didapat yang ditandai dengan gerakan ritmis dan terus-menerus pada palatum mole dan nistagmus pendulum. Juga disebut mioklonus okulopalatal. Jika hanya palatum yang bergerak tanpa gejala okular, disebut mioklonus palatal.

Lokasi lesi adalah segitiga Guillain-Mollaret (jalur dentato-rubro-olivary) yang memengaruhi batang otak, dan penyebab paling umum adalah gangguan serebrovaskular pada sirkulasi posterior. Penyakit ini sangat jarang bahkan pada pasien infark batang otak, dan dalam tinjauan retrospektif 82 kasus oleh Jang dkk., usia rata-rata saat diagnosis adalah 54 tahun, dengan dominasi pria.

Penyakit dasar meliputi lesi pembuluh darah batang otak sekitar 80%, selain itu penyakit demielinasi, infeksi, inflamasi SSP, cedera iatrogenik, dan tumor.

Tonnu dkk. (2022) melaporkan kasus seorang wanita berusia 58 tahun dengan mioklonus palatal dan tremor palatal okular (OPT) akibat degenerasi hipertrofik oliva inferior (HOD) yang disebabkan oleh abses otak Streptococcus intermedius ²⁾. PT/OPT menetap meskipun abses otak telah hilang, dan ini merupakan laporan pertama kasus S. intermedius sebagai penyebab infeksi HOD.

Q Seberapa langka penyakit tremor okulopalatal?

Ini adalah penyakit yang sangat jarang bahkan pada pasien infark batang otak. Laporan terbesar hingga saat ini adalah tinjauan retrospektif 82 kasus oleh Jang et al., dengan jumlah kasus yang terlalu sedikit untuk melakukan uji klinis skala besar.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Oscillopsia (penglihatan bergoyang): Gejala paling serius. Penglihatan tampak bergoyang terus-menerus.
Diplopia (penglihatan ganda): Diplopia vertikal binokular dapat terjadi karena skew deviation.
Tinnitus (klik telinga): Dapat terjadi akibat tremor otot tensor veli palatini.
Kesulitan menelan dan gangguan bicara: Dilaporkan adanya disfagia ringan dan gangguan intonasi bicara terkait PT/OPT pada HOD²⁾.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Tremor palatal: Gerakan ritmis palatum mole akibat kontraksi teratur otot levator veli palatini. Biasanya berlanjut saat tidur.
Nistagmus: Nistagmus pendulum sinkron atau asinkron. Dapat berupa konvergen, vertikal, atau kombinasi keduanya. Getaran biasanya 1–3 Hz.
Bentuk gelombang: Getaran halus seperti gelombang sinus. Gelombang elips terlihat pada OPT dan nistagmus gergaji, menunjukkan lesi pada nukleus interstisial Cajal atau tegmentum mesensefalon ¹⁾.
Perubahan saat tidur: Nistagmus dapat menghilang saat tidur, namun gerakan palatum tetap berlanjut.
Deviasi skew: Deviasi vertikal dapat terjadi karena jalur VOR berada di dekat segitiga Guillain-Mollaret.
Area yang terpengaruh: Palatum adalah yang paling sering. Selain itu mata, otot wajah, faring, lidah, laring, diafragma, muara tuba Eustachius, jarang leher, batang tubuh, dan ekstremitas.

OPT memiliki dua tipe klinis: tipe lateral dan tipe medial.

Tipe klinis	Tremor palatal	Nistagmus
Tipe lateral	Unilateral atau asimetris	Nistagmus vertikal disosiatif (rotasi konjugat)
Tipe sentral	Simetris	Nistagmus vertikal simetris

Awalnya, tipe lateral dikaitkan dengan IONH unilateral, dan tipe sentral dengan IONH bilateral. Namun, penelitian selanjutnya tidak menunjukkan korelasi yang memadai.

Q Apakah gerakan palatum dan nistagmus selalu muncul bersamaan?

Tremor palatum dan nistagmus dapat bersifat sinkron atau asinkron. Jika hanya ada gerakan ritmis palatum tanpa nistagmus, disebut “mioklonus palatum” dan dibedakan dari OPT.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Lesi pembuluh darah batang otak: Penyebab paling umum, mencakup sekitar 80% kasus. Infark serebral dan perdarahan pada sirkulasi posterior menghalangi jalur dentato-rubro-thalamic.
Penyakit demielinasi: Seperti multiple sclerosis.
Infeksi: Abses otak (oleh S. intermedius, Toxoplasma, Listeria, dll.) ²⁾.
Peradangan SSP: Penyakit autoimun.
Cedera iatrogenik: Operasi pada batang otak atau serebelum.
Trauma: Cedera traumatis pada batang otak dan serebelum.
Tumor: Tumor batang otak.
Malformasi vaskular: Di antara penyebab HOD, kavernoma dianggap yang paling umum²⁾.

Waktu onset bervariasi dari 3 minggu hingga 49 bulan setelah cedera awal, tetapi biasanya terjadi dalam 6-8 bulan (median 10 bulan)²⁾. Penyakit familial yang menyebabkan degenerasi nukleus olivaris inferior (seperti penyakit Alexander, mutasi POLG, SCA20) juga dapat menjadi penyebab.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis OPT didasarkan pada diagnosis klinis. Kedua gerakan ritmis palatum dan nistagmus harus dikonfirmasi.

Pemeriksaan Pencitraan

Temuan MRI penting sebagai penunjang diagnosis.

Area hiperintens T2: Area hiperintens unilateral atau bilateral muncul di nukleus olivaris inferior medula oblongata bagian atas. Juga disebut “tanda pimento”.
Waktu kemunculan: Mulai terlihat beberapa bulan setelah cedera awal.
Perjalanan alami: Hiperintensitas T2-FLAIR setelah 1 bulan → Hipertrofi nukleus olivaris setelah 6 bulan → Menghilang dalam 3-4 tahun²⁾.
DTI: Pencitraan tensor difusi dapat memvisualisasikan robekan serabut saraf, berguna untuk pemahaman anatomi HOD²⁾.
MRI normal: Jarang, MRI bisa normal pada beberapa kasus.

Secara histologis, ditemukan neuron yang membesar dan bervakuola serta astrosit yang membesar.

Diagnosis Banding

OPT termasuk dalam kategori besar mioklonus (gerakan ritmis berulang 1-4 Hz saat istirahat). Penting untuk membedakannya dari kondisi berikut.

Nistagmus pendulum didapat akibat multiple sclerosis: Frekuensi agak cepat 3-5 Hz, tanpa gerakan orofasial. Disebabkan lesi jalur paramedian ¹⁾. Berbeda dengan OPT karena irama abnormal dari IONH bertindak sebagai pacu jantung dan disertai gerakan palatal.
Miokimia okulomastikatori: Gerakan ritmis otot wajah dan otot pengunyah yang menyertai nistagmus konvergensi-divergensi atau vertikal. Sering terlihat sekunder pada penyakit Whipple ¹⁾.
Epilepsi parsial kontinu: Tremor ritmik lambat lokal. Dapat dibedakan dengan EMG (durasi burst pendek) dan EEG (potensial sinkron dengan sentakan).
Tremor Holmes: Termasuk dalam kategori mioklonus yang sama, tremor saat istirahat, postural, dan gerakan.
Hipomagnesemia: dapat menyebabkan ataksia serebelar akut reversibel dan nistagmus pendulum. Penyebab metabolik reversibel yang membaik dalam beberapa jam setelah suplementasi Mg harus disingkirkan ³⁾.

5. Metode Pengobatan Standar

OPT resisten terhadap terapi obat dan bedah. Tidak ada terapi kuratif yang mapan.

Terapi Obat

Gabapentin: Efektivitas sedang dilaporkan untuk nistagmus pendulum didapat ¹⁾.
Memantin: Mekanisme yang diusulkan adalah mengurangi penembakan sinkron di tingkat nukleus olivaris inferior melalui blokade reseptor NMDA ¹⁾.
Baklofen: Disebutkan sebagai salah satu obat untuk nistagmus pendulum didapat ¹⁾.
Antikolinergik (triheksifenidil, skopolamin): Efektivitas sedang, tetapi efek samping antikolinergik seperti kebingungan dan kantuk membatasi efek terapi.
Obat untuk mioklonus palatal: Karbamazepin, lamotrigin, dan natrium valproat telah dilaporkan²⁾.
Tidak ada bukti kuat bahwa obat-obat ini efektif untuk tremor palatal.

Toksin Botulinum

Injeksi toksin botulinum retrobulbar: Dapat memberikan kelegaan sementara dalam situasi tertentu. Namun, berisiko perdarahan retrobulbar, paralisis otot ekstraokular, dan ptosis.
Injeksi toksin botulinum ke palatum: Telah dilaporkan sebagai terapi simtomatik untuk mioklonus palatal²⁾.

Terapi Bedah

Tidak ada intervensi bedah yang memiliki efektivitas definitif.

Tenotomi otot rektus: Keberhasilan terbatas untuk mengurangi amplitudo nistagmus.
Resesi bilateral besar otot rektus vertikal: Laporan terbatas untuk oscillopsia.
Uji coba bedah belum dilakukan karena kelangkaan OPT.

Terapi simtomatik lainnya

Kacamata prisma: Efektif jika terdapat deviasi vertikal akibat skew deviation.
Terapi fisik dan terapi wicara: Berguna sebagai perawatan suportif untuk ataksia dan PT (tremor palatal) ^1,2).

Prognosis

OPT biasanya memiliki perjalanan yang sulit diobati. PT/OPT memburuk secara progresif dalam 5–24 bulan setelah onset, dan perbaikan atau resolusi lengkap jarang terjadi ²⁾. Osilopsia yang persisten dapat menyebabkan gangguan hidup yang berat.

Q Apakah tremor okulopalatal dapat diperbaiki sepenuhnya dengan pengobatan?

Saat ini belum ada terapi kuratif. Terapi obat dan intervensi bedah sama-sama resisten terhadap pengobatan, dan remisi spontan jarang terjadi. Ini adalah penyakit refrakter yang dapat menyebabkan gangguan hidup berat akibat oscillopsia persisten.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Anatomi Segitiga Guillain-Mollaret

Inti patofisiologi tremor okulopalatal adalah gangguan pada Segitiga Guillain-Mollaret. Sirkuit ini terdiri dari jalur berikut:

Nukleus dentatus serebelar → Pedunkulus serebelar superior (decussasi) → Nukleus ruber kontralateral → Traktus tegmentalis sentralis (desendens ipsilateral) → Nukleus olivaris inferior ipsilateral

Lokasi lesi dalam segitiga ini menentukan lateralisasi IONH.

Lesi Nukleus Dentatus

Lokasi lesi: Nukleus dentatus serebelar

Munculnya IONH: Degenerasi hipertrofik terjadi pada nukleus olivaris inferior kontralateral.

Mekanisme: Jalur asenden dari nukleus dentatus ke nukleus ruber terputus, menyebabkan hilangnya input inhibisi ke nukleus olivaris inferior kontralateral.

Lesi jalur tegmental sentral

Lokasi cedera: Traktus tegmental sentral

Kemunculan IONH: Terjadi degenerasi hipertrofik pada nukleus olivaris inferior ipsilateral.

Mekanisme: Jalur desenden dari nukleus merah ke nukleus olivaris terputus, sehingga input ke nukleus olivaris ipsilateral terblokir.

Mekanisme Hipertrofi Nukleus Olivaris Inferior (IONH)

IONH adalah “pseudohipertrofi” (pseudohypertrophy). Berbeda dengan atrofi yang terjadi setelah pemotongan akson normal, hipertrofi terjadi melalui mekanisme berikut.

Denervasi jalur nukleus dentatus-oliva → pelepasan inhibisi tonik pada neuron oliva → terjadinya osilasi sinkron yang persisten²⁾

Perjalanan waktu patologis HOD adalah sebagai berikut:

Hari ke-7: Mulai degenerasi amikulum oliva
3 minggu: Hipertrofi oliva ringan. Hipertrofi neuron (tanpa reaksi glial)
8 bulan: Hipertrofi neuron dan astrosit
Beberapa tahun kemudian: Vakuolisasi neuron → atrofi → kematian²⁾

IONH tidak selalu menyebabkan OPT, tetapi jika OPT terjadi, IONH pasti ditemukan.

Mekanisme pada tingkat sel dan pembentukan nistagmus

Di dalam nukleus olivaris inferior yang rusak, terbentuk sambungan celah soma-somatik abnormal (soma-somatic gap junctions) dan sambungan listrik antar neuron. Hal ini menghasilkan sinyal tidak teratur dan tajam, namun sinyal ini akhirnya dimodulasi melalui serabut panjat (climbing fibers) ke serebelum, dan muncul sebagai nistagmus pendulum yang halus dan ritmis.

Reseptor NMDA terlibat dalam penembakan sinkron pada tingkat nukleus olivaris inferior, dan blokade reseptor NMDA oleh memantine diyakini mengurangi penembakan ini. Selain itu, hipersensitivitas denervasi (denervation hypersensitivity) dianggap menyebabkan nukleus olivaris inferior menghasilkan impuls ritmis yang ditransmisikan ke otot-otot okular dan otot palatal¹⁾.

Q Mengapa nukleus olivaris inferior membesar meskipun saraf rusak?

Biasanya, setelah cedera aksonal terjadi atrofi, tetapi IONH adalah hipertrofi palsu. Denervasi jalur dentato-olivaris menghilangkan inhibisi tonik pada neuron olivaris, menyebabkan osilasi sinkron yang persisten. Aktivitas saraf abnormal ini diyakini menyebabkan hipertrofi neuron dan astrosit²⁾.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Tonnu dkk. (2022) menggunakan pencitraan tensor difusi (DTI) pada kasus HOD dan berhasil memvisualisasikan ruptur traktus tegmentum sentralis dan pedunkulus serebelaris superior secara 3D ²⁾. Pelaporan lokasi lesi yang presisi di dalam GMT menggunakan DTI masih jarang, dan diharapkan menjadi dasar anatomis untuk terapi neuromodulasi di masa depan.

Polanco dkk. (2024) melaporkan seorang pria berusia 64 tahun dengan hipomagnesemia berat (Mg <0,5 mg/dL) yang menunjukkan nistagmus pendulum horizontal dan ataksia serebelar ³⁾. Nistagmus menghilang dalam beberapa jam setelah pemberian Mg intravena (22,5 g pada hari pertama, ditambah 13,5 g selama 15 hari berikutnya). Laporan ini menunjukkan pentingnya menyingkirkan penyebab metabolik reversibel dalam diagnosis banding dengan OPT.

Karena kelangkaan OPT, uji klinis skala besar belum dilakukan saat ini, dan tingkat bukti pengobatan masih rendah. Pengembangan terapi baru termasuk terapi neuromodulasi menjadi tantangan di masa depan.

8. Referensi

Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Classification, Diagnosis, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1645.
Tonnu A, Hunt R, Zervos T, et al. Hypertrophic olivary degeneration and palatal myoclonus from a Streptococcus intermedius infection of the brain: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2022;3(24):CASE2265.
Polanco M, Rivera M, Manrique L, et al. Horizontal Pendular Nystagmus and Ataxia Secondary to Severe Hypomagnesemia. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2024;14(1):38.