O tremor oculopalatal (OPT) é uma síndrome adquirida caracterizada por movimentos rítmicos e persistentes do palato mole e nistagmo pendular. Também chamado de mioclonia oculopalatal. Quando apenas o palato se move sem sintomas oculares, é denominado mioclonia palatal.
O local da lesão é o triângulo de Guillain-Mollaret (via dentato-rubro-olivar) que afeta o tronco encefálico, e a causa mais comum é um acidente vascular cerebral na circulação posterior. É uma doença muito rara mesmo entre pacientes com infarto do tronco encefálico, e em uma revisão retrospectiva de 82 casos por Jang et al., a idade média ao diagnóstico foi de 54 anos, com predomínio masculino.
As doenças de base incluem lesões vasculares do tronco cerebral em cerca de 80%, além de doenças desmielinizantes, infecções, inflamação do SNC, lesões iatrogênicas e tumores.
Tonnu et al. (2022) relataram o caso de uma mulher de 58 anos com mioclonia palatal e tremor palatal ocular (OPT) devido à degeneração hipertrófica da oliva inferior (HOD) causada por abscesso cerebral por Streptococcus intermedius 2). O PT/OPT persistiu mesmo após a resolução do abscesso cerebral, sendo este o primeiro relato de S. intermedius como causa infecciosa de HOD.
QQuão rara é a doença do tremor oculopalatal?
A
É uma doença muito rara mesmo em pacientes com infarto do tronco cerebral. O maior relato até o momento é uma revisão retrospectiva de 82 casos por Jang et al., com tão poucos casos que é difícil realizar ensaios clínicos em larga escala.
Tremor palatal: Movimento rítmico do palato mole devido à contração regular do músculo levantador do véu palatino. Geralmente persiste durante o sono.
Nistagmo: Nistagmo pendular sincrônico ou assincrônico. Pode ser convergente, vertical ou uma combinação. A oscilação é geralmente de 1 a 3 Hz.
Forma de onda: Oscilações suaves semelhantes a ondas senoidais. Ondas elípticas são observadas no OPT e no nistagmo em serra, sugerindo lesão no núcleo intersticial de Cajal ou no tegmento mesencefálico 1).
Mudanças durante o sono: O nistagmo pode desaparecer durante o sono, mas o movimento do palato persiste.
Desvio skew: Pode ocorrer desvio vertical porque a via do VOR está próxima ao triângulo de Guillain-Mollaret.
Áreas afetadas: O palato é o mais comum. Além disso, olhos, músculos faciais, faringe, língua, laringe, diafragma, abertura da tuba auditiva, e raramente pescoço, tronco e membros.
O OPT tem dois tipos clínicos: tipo lateral e tipo medial.
Inicialmente, o tipo lateral foi associado à IONH unilateral e o tipo central à IONH bilateral. No entanto, estudos posteriores não mostraram correlação suficiente.
QO movimento do palato e o nistagmo sempre aparecem simultaneamente?
A
O tremor palatal e o nistagmo podem ser síncronos ou assíncronos. Se houver apenas movimento rítmico do palato sem nistagmo, é chamado de “mioclonia palatal” e diferenciado da OPT.
Lesões vasculares do tronco encefálico: Causa mais comum, representando cerca de 80% dos casos. Acidentes vasculares cerebrais e hemorragias na circulação posterior interrompem o trato dentato-rubro-talâmico.
Infecções: Abscesso cerebral (por S. intermedius, Toxoplasma, Listeria, etc.) 2).
Inflamação do SNC: Doenças autoimunes.
Lesão iatrogênica: Cirurgia envolvendo tronco encefálico ou cerebelo.
Trauma: Lesão traumática do tronco encefálico e cerebelo.
Tumor: Tumor do tronco encefálico.
Malformações vasculares: Entre as causas de HOD, o cavernoma é considerado o mais comum2).
Tempo de início varia de 3 semanas a 49 meses após a lesão inicial, mas geralmente ocorre dentro de 6 a 8 meses (mediana de 10 meses)2). Doenças familiares que causam degeneração do núcleo olivar inferior (como doença de Alexander, mutação POLG, SCA20) também podem ser causas.
Os achados de ressonância magnética são importantes como auxílio diagnóstico.
Área de hipersinal em T2: Área de hipersinal unilateral ou bilateral no núcleo olivar inferior do bulbo superior. Também chamado de “sinal do pimento”.
Época de aparecimento: Começa a ser observada alguns meses após a lesão inicial.
Evolução natural: Hiperintensidade em T2-FLAIR após 1 mês → Hipertrofia do núcleo olivar após 6 meses → Regressão em 3-4 anos2).
DTI: A imagem por tensor de difusão pode visualizar a ruptura das fibras nervosas, sendo útil para a compreensão anatômica da HOD2).
Ressonância magnética normal: Raramente, a RM pode ser normal em alguns casos.
Histologicamente, observam-se neurônios hipertrofiados e vacuolados e astrócitos hipertrofiados.
A OPT está incluída na grande categoria de mioclonia (movimentos rítmicos repetitivos de 1-4 Hz em repouso). É importante diferenciá-la das seguintes condições.
Nistagmo pendular adquirido por esclerose múltipla: Frequência um pouco mais rápida (3-5 Hz), sem movimentos orofaciais. Causado por lesão da via paramediana 1). Difere da OPT porque o ritmo anormal derivado da IONH atua como marca-passo e é acompanhado por movimentos palatais.
Miocimia oculomastigatória: Contrações rítmicas dos músculos faciais e mastigatórios associadas a nistagmo de convergência-divergência ou vertical. Frequentemente observada secundariamente na doença de Whipple 1).
Epilepsia parcial contínua: Tremor rítmico lento localizado. Pode ser diferenciado por EMG (duração curta do surto) e EEG (potencial sincronizado com o espasmo).
Tremor de Holmes: Pertence à mesma categoria de mioclonia, tremor de repouso, postural e de ação.
Hipomagnesemia: pode causar ataxia cerebelar aguda reversível e nistagmo pendular. Deve-se excluir uma causa metabólica reversível que melhora em horas com a reposição de Mg 3).
Gabapentina: Eficácia moderada relatada para nistagmo pendular adquirido 1).
Memantina: Mecanismo proposto de redução da atividade sincronizada no nível do núcleo olivar inferior através do bloqueio do receptor NMDA 1).
Baclofeno: Mencionado como um dos medicamentos para nistagmo pendular adquirido 1).
Anticolinérgicos (triexifenidil, escopolamina): Eficácia moderada, mas efeitos colaterais anticolinérgicos como confusão e sonolência limitam o efeito terapêutico.
Medicamentos para mioclonia palatal: Carbamazepina, lamotrigina e valproato de sódio foram relatados2).
Não há evidências sólidas de que esses medicamentos sejam eficazes para o tremor palatal.
Injeção retrobular de toxina botulínica: Pode proporcionar alívio temporário em situações específicas. No entanto, envolve riscos de hemorragia retrobular, paralisia dos músculos extraoculares e ptose.
Injeção de toxina botulínica no palato: Foi relatada como terapia sintomática para mioclonia palatal2).
A OPT geralmente tem um curso refratário. PT/OPT piora progressivamente em 5–24 meses após o início, e melhora ou resolução completa são raras 2). A oscilopsia persistente pode causar grave comprometimento da vida diária.
QO tremor oculopalatal pode ser completamente melhorado com tratamento?
A
Atualmente, não existe terapia curativa. Tanto a farmacoterapia quanto a intervenção cirúrgica são altamente resistentes ao tratamento, e a remissão espontânea é rara. É uma doença refratária que pode causar comprometimento grave da vida devido à oscilopsia persistente.
O cerne da fisiopatologia do tremor oculopalatal é o distúrbio do Triângulo de Guillain-Mollaret. Este circuito é composto pela seguinte via:
Núcleo denteado do cerebelo → Pedúnculo cerebelar superior (decussação) → Núcleo rubro contralateral → Trato tegmental central (descendente ipsilateral) → Núcleo olivar inferior ipsilateral
O local da lesão dentro desse triângulo determina a lateralidade da IONH.
Lesão do Núcleo Denteado
Local da lesão: Núcleo denteado do cerebelo
Aparecimento da IONH: Degeneração hipertrófica ocorre no núcleo olivar inferior contralateral.
Mecanismo: A via ascendente do núcleo denteado ao núcleo rubro é interrompida, resultando em perda de entrada inibitória para o núcleo olivar inferior contralateral.
Lesão do trato tegmental central
Local da lesão: Trato tegmental central
Aparecimento de IONH: Ocorre degeneração hipertrófica na oliva inferior ipsilateral.
Mecanismo: A via descendente do núcleo rubro para o núcleo olivar é interrompida, bloqueando a entrada para o núcleo olivar ipsilateral.
Mecanismo da Hipertrofia do Núcleo Olivar Inferior (IONH)
Dentro do núcleo olivar inferior danificado, formam-se junções comunicantes anormais entre os corpos celulares dos neurônios (junções gap soma-somáticas) e acoplamento elétrico. Isso gera sinais irregulares e abruptos, mas esses sinais são eventualmente modulados através das fibras trepadeiras (climbing fibers) para o cerebelo, manifestando-se como nistagmo pendular suave e rítmico.
Os receptores NMDA estão envolvidos na descarga síncrona no nível do núcleo olivar inferior, e o bloqueio dos receptores NMDA pela memantina é considerado redutor dessa descarga. Além disso, a hipersensibilidade por desnervação (denervation hypersensitivity) é pensada para fazer o núcleo olivar inferior gerar impulsos rítmicos que são transmitidos aos músculos oculares e palatinos1).
QPor que o núcleo olivar inferior hipertrofia apesar da lesão nervosa?
A
Normalmente, após lesão axonal ocorre atrofia, mas a IONH é uma hipertrofia pseudogênica. A desnervação da via dentato-olivar remove a inibição tônica sobre os neurônios olivares, causando oscilações síncronas persistentes. Acredita-se que essa atividade neural anormal cause hipertrofia dos neurônios e astrócitos2).
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
Tonnu et al. (2022) usaram imagens por tensor de difusão (DTI) em casos de HOD e conseguiram visualizar em 3D a ruptura do trato tegmental central e do pedúnculo cerebelar superior 2). A descrição precisa do local da lesão dentro do GMT usando DTI é rara na literatura, e espera-se que sirva como base anatômica para futuras terapias de neuromodulação.
Polanco et al. (2024) relataram um homem de 64 anos com hipomagnesemia grave (Mg <0,5 mg/dL) apresentando nistagmo pendular horizontal e ataxia cerebelar 3). O nistagmo desapareceu em horas após a administração intravenosa de Mg (22,5 g no primeiro dia, mais 13,5 g adicionais ao longo de 15 dias). Este relato destaca a importância de excluir causas metabólicas reversíveis no diagnóstico diferencial com OPT.
Devido à raridade da OPT, grandes ensaios clínicos ainda não foram realizados, e o nível de evidência do tratamento é baixo. O desenvolvimento de novas terapias, incluindo a neuromodulação, é um desafio futuro.
Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Classification, Diagnosis, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1645.
Tonnu A, Hunt R, Zervos T, et al. Hypertrophic olivary degeneration and palatal myoclonus from a Streptococcus intermedius infection of the brain: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2022;3(24):CASE2265.
Polanco M, Rivera M, Manrique L, et al. Horizontal Pendular Nystagmus and Ataxia Secondary to Severe Hypomagnesemia. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2024;14(1):38.
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