Criterio 1
Presencia de OMM o OFSM: es un signo específico de la enfermedad de Whipple y constituye por sí mismo un criterio diagnóstico.
Miorritmia oculomasticatoria
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la miorritmia oculomasticatoria?
Sección titulada «1. ¿Qué es la miorritmia oculomasticatoria?»La miorritmia oculomasticatoria (OMM) es un signo clínico patognomónico de la enfermedad de Whipple del sistema nervioso central.
La enfermedad de Whipple es una infección bacteriana sistémica rara causada por Tropheryma whipplei, que infecta principalmente los macrófagos del intestino delgado y causa malabsorción. Hasta la fecha, solo se han reportado alrededor de 1,000 casos en la literatura, con predominio en hombres. Hasta un 40% de los pacientes con enfermedad de Whipple presentan movimientos anormales (incluyendo mioclonías, movimientos coreiformes y OMM), y la incidencia de OMM se estima en aproximadamente un 20%.
Las características de la OMM son los siguientes tres puntos.
- Nistagmo pendular de convergencia-divergencia: nistagmo lento y sostenido de baja frecuencia (1-3 Hz). Tiene mayor amplitud y menor frecuencia que otros nistagmos pendulares.
- Contracción simultánea de los músculos masticatorios: contracción rítmica involuntaria sincronizada con el nistagmo.
- Parálisis supranuclear de la mirada vertical: alteración de la mirada hacia arriba o hacia abajo.
Cuando se acompaña de movimientos rítmicos de las extremidades, se denomina “miorritmia oculofaciomasticatoria (OFSM)”. La OFSM es una forma extendida de la OMM que incluye la participación de músculos esqueléticos proximales y distales, y ambas son específicas de la enfermedad de Whipple. También es característico que el nistagmo pueda persistir durante el sueño.
Q
¿Cuál es la diferencia entre la OMM y la miorritmia oculofaciomasticatoria (OFSM)?
A
La OFSM es una forma extendida de la OMM que incluye la participación de músculos esqueléticos, incluyendo las extremidades. Ambas son signos específicos de la enfermedad de Whipple y pueden reflejar diferencias en la gravedad de la condición.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Oscilopsia: la visión se siente inestable debido al nistagmo pendular de convergencia-divergencia.
- Dificultad para masticar: causada por contracciones rítmicas involuntarias de los músculos masticatorios.
- Movimientos involuntarios de las extremidades: en el tipo OFSM, se acompañan de sacudidas rítmicas en las extremidades.
- Síntomas sistémicos (enfermedad de Whipple): con frecuencia preceden pérdida de peso, esteatorrea, artralgia y fiebre.
- Síntomas neurológicos: demencia, letargo, etc.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Los principales hallazgos que el médico confirma son los siguientes.
- Nistagmo de convergencia-divergencia pendular (1-3 Hz): lento, de gran amplitud y sostenido suavemente. 1)
- Contracción rítmica simultánea de los músculos masticadores: sincronizada con el nistagmo. 1)
- Parálisis supranuclear de la mirada vertical: alteración de los movimientos oculares verticales.
- Movimientos rítmicos de las extremidades: observados en algunos casos. 1)
- Movimientos oculares que persisten durante el sueño: un hallazgo útil para diferenciar de otros nistagmos.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa de OMM es la invasión del sistema nervioso central por Tropheryma whipplei, causante de la enfermedad de Whipple. Esta bacteria infecta principalmente los macrófagos del intestino delgado, provocando malabsorción.
En la invasión del sistema nervioso central, se forman lesiones en el mesencéfalo y la parte superior del puente troncoencefálico. La afectación de los núcleos oculomotores, el núcleo mesencefálico del trigémino y las vías del sistema límbico produce una descarga central rítmica de infiltrados inflamatorios, que se manifiesta como nistagmo, contracción mandibular y sacudidas de las extremidades. 1)
Epidemiológicamente es más común en hombres. Se ha sugerido una asociación con estados de inmunosupresión, pero no se han establecido factores de riesgo claros.
4. Diagnóstico y métodos de prueba
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de prueba»La OMM es un signo específico de la enfermedad de Whipple, por lo que reconocer la OMM permite un diagnóstico rápido y el inicio del tratamiento.
Criterios de diagnóstico definitivo
Sección titulada «Criterios de diagnóstico definitivo»Las guías de diagnóstico definitivo de la enfermedad de Whipple establecen que se cumple el diagnóstico definitivo si se satisface uno de los siguientes tres criterios.
Criterio 2
Biopsia tisular positiva: se confirma la presencia de macrófagos espumosos (que contienen bacilos grampositivos) con tinción positiva de sinequias anteriores periféricas en la biopsia duodenal o yeyunal.
Criterio 3
PCR positiva: confirmación mediante PCR de T. whipplei o FISH (sonda rRNA). La prueba en tejido del sistema nervioso central puede detectar infección asintomática del SNC. 1)
Si existe OMM, no es necesaria la confirmación mediante biopsia para iniciar el tratamiento empírico.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»| Enfermedad diferencial | Punto diferencial |
|---|---|
| Mioclonía oculopalatina | Postinfarto del triángulo de Guillain-Mollaret. Hipertrofia de la oliva inferior en RM (no presente en OMM) |
| Encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA | Asociada a teratoma ovárico. Anticuerpos anti-receptor NMDA positivos |
| Temblor de Holmes / Enfermedad de Parkinson | Sin nistagmo |
El temblor oculopalatino (OPT) ocurre después de una lesión en el triángulo de Guillain-Mollaret (núcleo rojo, oliva inferior, núcleo dentado) y en la RM se observa hipertrofia de la oliva inferior. En OMM no hay esta lesión ni hipertrofia de la oliva inferior, lo cual es un punto importante de diferenciación.
Q
Si se confirma OMM, ¿se puede iniciar el tratamiento sin biopsia?
A
La OMM es un signo específico de la enfermedad de Whipple, por lo que si se confirma la presencia de OMM, no es obligatoria una biopsia para iniciar el tratamiento empírico. Sin embargo, también se recomienda la confirmación de la enfermedad de Whipple del SNC mediante PCR o biopsia. 1)
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»La enfermedad de Whipple no tratada tiene un desenlace fatal. Es esencial un tratamiento antibiótico temprano y prolongado.
Régimen recomendado
Sección titulada «Régimen recomendado»Las principales opciones de tratamiento se muestran a continuación.
- Doxiciclina + Hidroxicloroquina combinados: considerado el régimen de tratamiento más eficaz.
- Ceftriaxona (o penicilina G) intravenosa 1 vez al día durante 2 semanas → TMP-SMX 2 veces al día durante 1 año: régimen alternativo.
Es importante seleccionar antibióticos que puedan atravesar la barrera hematoencefálica (BHE). Los fármacos que pueden atravesar la BHE incluyen cloranfenicol, TMP-SMX, tetraciclina, eritromicina y ceftriaxona.
La duración mínima del tratamiento no está clara, pero la continuación durante 12 meses o más reduce el riesgo de recurrencia. Se recomienda realizar una evaluación neuro-oftalmológica en todos los pacientes con enfermedad de Whipple.
Q
¿Durante cuánto tiempo se debe continuar el tratamiento?
A
Aunque no se ha establecido una duración mínima del tratamiento, se considera que la terapia continua durante 12 meses o más reduce el riesgo de recurrencia. La falta de tratamiento es mortal, por lo que es indispensable mantener un tratamiento a largo plazo.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad»Las lesiones de la OMM se localizan en el tronco encefálico (mesencéfalo y porción superior del puente) y el tálamo. 1) La infiltración inflamatoria por T. whipplei daña el núcleo del nervio motor ocular común, el núcleo mesencefálico del trigémino y las vías del sistema límbico, manifestándose como una disfunción rítmica del generador central del tronco encefálico (rhythmic brainstem generator dysfunction). Esta descarga provoca nistagmo de convergencia-divergencia, contracción mandibular y sacudidas de las extremidades. 1)
En comparación con el temblor oculopalatino (OPT), que ocurre tras un infarto del triángulo de Guillain-Mollaret (núcleo rojo, oliva inferior y núcleo dentado), en la OMM no hay lesión en esta zona ni hipertrofia de la oliva inferior. Esta diferencia es útil para distinguir ambas entidades.
Q
¿Cómo se diferencia el OMM del temblor oculopalatino (OPT)?
A
El OPT ocurre después de un infarto del triángulo de Guillain-Mollaret (núcleo rojo, oliva inferior, núcleo dentado). Se caracteriza por hipertrofia de la oliva inferior en la RM, pero este hallazgo no está presente en el OMM. El diagnóstico diferencial se basa en la combinación de la enfermedad causal (infarto del tronco encefálico vs. enfermedad de Whipple) y los hallazgos de imagen.
7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Los informes de investigación sobre la OMM en sí misma son extremadamente limitados. Actualmente, casi no existen estudios de tratamiento específicos para la OMM.
Para el nistagmo pendular adquirido (debido a esclerosis múltiple, etc.), se ha demostrado que la gabapentina y la memantina son efectivas, y su aplicación a la OMM se encuentra en fase de investigación. 1) Los avances en neuroinmunología y diagnóstico por imágenes de resonancia magnética están profundizando la comprensión del mecanismo de generación de movimientos oculares involuntarios del tronco encefálico, pero no existen estudios prospectivos a gran escala sobre la OMM, y se espera la acumulación futura de evidencia. 1)
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Gurnani B, Kaur K, Kaur S, et al. Nystagmus: a comprehensive clinical review of classification, pathophysiology, diagnosis, and management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.