Miocimia oculomastigatória

Pontos-chave em um relance

Resumo desta doença

• Miocimia oculomastigatória (OMM) é um sinal específico da doença de Whipple do sistema nervoso central.
• Caracteriza-se pela tríade: nistagmo pendular lento (1-3 Hz) de convergência-divergência, contração simultânea dos músculos mastigatórios e paralisia do olhar vertical supranuclear.
• Se a OMM estiver presente, o tratamento empírico para a doença de Whipple pode ser iniciado sem biópsia.
• Sem tratamento, o desfecho é fatal. A terapia antimicrobiana de longo prazo é essencial.
• A doença de Whipple é extremamente rara, com apenas cerca de 1.000 casos relatados na literatura mundial.

1. O que é a Miorritmia Oculomastigatória?

A miorritmia oculomastigatória (oculomasticatory myorhythmia; OMM) é um sinal clínico patognomônico da doença de Whipple do sistema nervoso central.

A doença de Whipple é uma infecção bacteriana sistêmica rara causada por Tropheryma whipplei, que infecta principalmente os macrófagos do intestino delgado, causando má absorção. Apenas cerca de 1.000 casos foram relatados na literatura até o momento, sendo mais comum em homens. Movimentos anormais (incluindo mioclonia, movimentos coreiformes e OMM) ocorrem em até 40% dos pacientes com doença de Whipple, e a incidência de OMM é estimada em cerca de 20%.

As características da OMM são os três pontos a seguir.

• Nistagmo pendular de convergência-divergência: Nistagmo lento e contínuo (1-3 Hz). Amplitude maior e frequência menor que outros nistagmos pendulares.
• Contração simultânea dos músculos mastigatórios: Contração involuntária rítmica sincronizada com o nistagmo.
• Paralisia do olhar vertical supranuclear: Dificuldade para olhar para cima ou para baixo.

Quando acompanhado de movimentos rítmicos dos membros, é chamado de “miocimia oculofacialesquelética (OFSM)”. OFSM é uma forma expandida de OMM que envolve músculos esqueléticos proximais e distais, ambos específicos da doença de Whipple. O nistagmo pode persistir durante o sono, o que também é característico.

Q Qual é a diferença entre OMM e miocimia oculofacialesquelética (OFSM)?

A

OFSM é uma forma expandida de OMM que envolve a musculatura esquelética dos membros. Ambos são sinais específicos da doença de Whipple e podem refletir diferenças na gravidade da condição.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

• Oscilopsia: Sensação de oscilação visual devido ao nistagmo pendular de convergência-divergência.
• Dificuldade de mastigação: Devido a contrações rítmicas involuntárias dos músculos mastigatórios.
• Movimentos involuntários dos membros: No tipo OFSM, acompanhados de sacudidas rítmicas nos membros.
• Sintomas sistêmicos (Doença de Whipple): Perda de peso, fezes gordurosas, dor articular e febre frequentemente precedem.
• Sintomas neurológicos: Demência, letargia, etc.

Achados Clínicos

Os principais achados confirmados pelo médico são os seguintes:

• Nistagmo pendular de convergência-divergência (1-3 Hz): Suave, contínuo, de baixa velocidade e grande amplitude. ¹⁾
• Contração rítmica simultânea dos músculos mastigatórios: Sincronizada com o nistagmo. ¹⁾
• Paralisia do olhar vertical supranuclear: Distúrbio dos movimentos oculares verticais.
• Movimentos rítmicos dos membros: Observados em alguns casos. ¹⁾
• Movimentos oculares que persistem durante o sono: Achado útil para diferenciar de outros nistagmos.

3. Causas e Fatores de Risco

A causa da OMM é a invasão do sistema nervoso central por Tropheryma whipplei, causador da doença de Whipple. A bactéria infecta principalmente macrófagos do intestino delgado, causando má absorção.

Na invasão do sistema nervoso central, formam-se lesões no mesencéfalo e na ponte superior. O núcleo oculomotor, o núcleo mesencefálico do trigêmeo e as vias límbicas estão envolvidos, e o infiltrado inflamatório resulta em descarga central rítmica que produz nistagmo, contração mandibular e espasmos nos membros. ¹⁾

Epidemiologicamente, é mais comum em homens. Sugere-se associação com estado de imunossupressão, mas fatores de risco claros não foram estabelecidos.

Sinais para Consulta Precoce

Se houver combinação de má absorção, dor articular crônica, perda de peso e sintomas neurológicos (demência, letargia) de causa desconhecida, considere a possibilidade de doença de Whipple e procure atendimento médico.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

A OMM é um sinal específico da doença de Whipple, portanto, reconhecê-la permite diagnóstico rápido e início do tratamento.

Critérios de Diagnóstico Definitivo

As diretrizes de diagnóstico definitivo da doença de Whipple estabelecem que o cumprimento de qualquer um dos três critérios a seguir é suficiente para o diagnóstico definitivo.

Critério 1

Presença de OMM ou OFSM: São sinais específicos da doença de Whipple e constituem por si só um critério diagnóstico.

Critério 2

Biópsia tecidual positiva: Confirmação de macrófagos espumosos positivos para coloração PAS de aderência periférica da íris (contendo bacilos gram-positivos) em biópsia duodenal ou jejunal.

Critério 3

PCR positivo: Confirmação de T. whipplei por PCR ou FISH (sonda rRNA). O exame do tecido do SNC pode detectar infecção assintomática do SNC. ¹⁾

Na presença de OMM, a confirmação por biópsia não é obrigatória para iniciar o tratamento empírico.

Diagnóstico diferencial

Doença diferencial	Ponto diferencial
Mioclonia oculopalatal	Pós-infarto do triângulo de Guillain-Mollaret. Hipertrofia da oliva inferior na RM (ausente na OMM)
Encefalite antirreceptor de NMDA	Relacionada a teratoma ovariano. Anticorpo antirreceptor de NMDA positivo
Tremor de Holmes / Doença de Parkinson	Sem nistagmo

O tremor oculopalatal (OPT) ocorre após lesão no triângulo de Guillain-Mollaret (núcleo rubro, oliva inferior, núcleo denteado), e a RM mostra hipertrofia da oliva inferior. Na OMM, não há essa lesão nem hipertrofia da oliva inferior, sendo um importante ponto de diferenciação.

Q Se a OMM for confirmada, o tratamento pode ser iniciado sem biópsia?

A

OMM é um sinal específico da doença de Whipple, portanto, se a presença de OMM for confirmada, a biópsia não é necessária para iniciar o tratamento empírico. No entanto, a confirmação da doença de Whipple do SNC por PCR ou biópsia também é recomendada. ¹⁾

5. Métodos de Tratamento Padrão

A doença de Whipple não tratada tem um desfecho fatal. A terapia antimicrobiana precoce e de longo prazo é essencial.

Esquema Recomendado

As principais opções de tratamento são mostradas abaixo.

• Combinação de doxiciclina e hidroxicloroquina: Considerado o esquema de tratamento mais eficaz.
• Ceftriaxona (ou penicilina G) intravenosa 1 vez ao dia por 2 semanas, depois ST (TMP-SMX) 2 vezes ao dia por 1 ano: Regime alternativo.

A seleção de um antibiótico que possa atravessar a barreira hematoencefálica (BHE) é crucial. Os medicamentos que podem atravessar a BHE incluem cloranfenicol, ST, tetraciclina, eritromicina e ceftriaxona.

A duração mínima do tratamento é incerta, mas a continuação por 12 meses ou mais reduz o risco de recidiva. Recomenda-se avaliação neuro-oftalmológica para todos os pacientes com doença de Whipple.

Perigo de interrupção do tratamento

Não tratar ou interromper o tratamento leva a desfechos fatais. Evite interromper a antibioticoterapia de longo prazo por conta própria. Na recidiva, o risco de sequelas neurológicas aumenta.

Q Por quanto tempo o tratamento deve ser continuado?

A

A duração mínima do tratamento não está estabelecida, mas acredita-se que a continuação do tratamento por 12 meses ou mais reduza o risco de recorrência. A ausência de tratamento é fatal, portanto, o tratamento de longo prazo é essencial.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

As lesões da OMM localizam-se no tronco encefálico (mesencéfalo e ponte superior) e no tálamo. ¹⁾ O infiltrado inflamatório causado por T. whipplei danifica os núcleos oculomotores, o núcleo trigeminal mesencefálico e as vias límbicas, resultando em disfunção do gerador rítmico do tronco encefálico (rhythmic brainstem generator dysfunction). Essa descarga causa nistagmo de convergência-divergência, contração mandibular e espasmos nos membros. ¹⁾

Em comparação com o tremor oculopalatal (OPT), que ocorre após infarto do triângulo de Guillain-Mollaret (núcleo rubro, oliva inferior, núcleo dentado), a OMM não apresenta lesões nessa área nem hipertrofia da oliva inferior. Essa diferença é útil para distinguir as duas condições.

Q Como diferenciar OMM de tremor oculopalatal (OPT)?

A

O OPT ocorre após infarto do triângulo de Guillain-Mollaret (núcleo rubro, oliva inferior, núcleo dentado). Caracteriza-se por hipertrofia da oliva inferior na RM, mas esse achado está ausente na OMM. O diagnóstico diferencial baseia-se na combinação da doença causal (infarto do tronco encefálico vs. doença de Whipple) e nos achados de imagem.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

Os relatos de pesquisa sobre a própria OMM são extremamente limitados. Praticamente não existem estudos de tratamento específicos para OMM no momento.

Para nistagmo pendular adquirido (devido a esclerose múltipla, etc.), gabapentina e memantina são considerados eficazes, e sua aplicação na OMM está em fase de pesquisa. ¹⁾ Com o avanço da neuroimunologia e do diagnóstico por imagem de ressonância magnética, a compreensão do mecanismo de geração de movimentos oculares involuntários no tronco encefálico está se aprofundando, mas não há estudos prospectivos de grande porte sobre OMM, e aguarda-se o acúmulo de evidências futuras. ¹⁾

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8. Referências

1. Gurnani B, Kaur K, Kaur S, et al. Nystagmus: a comprehensive clinical review of classification, pathophysiology, diagnosis, and management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.