Okülomastikatoryal miyoritmi

Bir bakışta önemli noktalar

1. Okülomastikator miyoritmi nedir?

Okülomastikator miyoritmi (oculomasticatory myorhythmia; OMM), santral sinir sistemi Whipple hastalığına özgü (patognomonik) bir klinik bulgudur.

Whipple hastalığı, Tropheryma whipplei’nin neden olduğu, başlıca ince bağırsak makrofajlarını enfekte ederek malabsorpsiyona yol açan nadir bir sistemik bakteriyel enfeksiyondur. Bugüne kadar literatürde yalnızca yaklaşık 1000 vaka rapor edilmiştir ve erkeklerde daha sıktır. Whipple hastalarının %40’a varan oranında anormal hareketler (miyoklonus, koreiform hareketler ve OMM dahil) görülür ve OMM insidansı yaklaşık %20 olarak tahmin edilmektedir.

OMM’nin özellikleri aşağıdaki üç noktadır.

Sarkaç tipi konverjans-divergans nistagmusu: Düzgün ve sürekli düşük frekanslı (1-3 Hz) nistagmus. Diğer sarkaç tipi nistagmuslardan daha büyük amplitüd ve daha düşük frekansa sahiptir.
Çiğneme kaslarının eşzamanlı kasılması: Nistagmus ile senkronize ritmik istemsiz kasılma.
Supranükleer vertikal bakış felci: Yukarı veya aşağı bakış bozukluğu.

Ekstremitelerin ritmik hareketleri eşlik ediyorsa «okülofasiyal iskelet miyoritmisi (OFSM)» olarak adlandırılır. OFSM, OMM’ye proksimal ve distal iskelet kası tutulumunun eklenmesiyle oluşan genişletilmiş bir formdur ve her ikisi de Whipple hastalığına özgüdür. Nistagmusun uyku sırasında da devam edebilmesi de karakteristiktir.

Q OMM ile okülofasiyal iskelet miyoritmisi (OFSM) arasındaki fark nedir?

OFSM, OMM’nin ekstremiteler dahil iskelet kaslarını da içeren genişletilmiş bir formudur. Her ikisi de Whipple hastalığına özgü belirtilerdir ve hastalığın ciddiyetindeki farklılıkları yansıtabilir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Oscillopsi (titreşimli görme): Sarkaç benzeri konverjan-divarjan nistagmus nedeniyle görüş alanında sallanma hissi oluşur.
Çiğneme güçlüğü: Çiğneme kaslarının istemsiz ritmik kasılmalarına bağlı.
Ekstremitelerde istemsiz hareketler: OFSM tipinde ekstremitelerde ritmik sıçramalar eşlik eder.
Sistemik belirtiler (Whipple hastalığı): Kilo kaybı, yağlı dışkı, eklem ağrısı ve ateş sıklıkla önceden görülür.
Nörolojik belirtiler: Demans, uyuşukluk vb.

Klinik bulgular

Doktorun kontrol ettiği başlıca bulgular aşağıdaki gibidir.

Sarkaç tipi yakınsama-ıraksama nistagmusu (1-3 Hz): Düşük hızda, geniş genlikte ve düzgün bir şekilde süreklidir. ¹⁾
Çiğneme kaslarının eşzamanlı ritmik kasılması: Nistagmus ile senkronizedir. ¹⁾
Supranükleer vertikal bakış felci: Dikey göz hareketlerinde bozukluk.
Ekstremitelerde ritmik hareketler: Bazı vakalarda görülür. ¹⁾
Uykuda da devam eden göz hareketleri: Diğer nistagmuslardan ayırt etmede yararlı bir bulgudur.

3. Nedenler ve risk faktörleri

OMM’nin nedeni, Whipple hastalığında Tropheryma whipplei’nin merkezi sinir sistemine invazyonudur. Bakteri esas olarak ince bağırsak makrofajlarını enfekte eder ve malabsorpsiyona neden olur.

Merkezi sinir sistemi invazyonunda, orta beyin ve üst pons’ta lezyonlar oluşur. Okülomotor çekirdekler, orta beyin trigeminal çekirdeği ve limbik yollar tutulur; inflamatuar infiltrasyon ritmik merkezi deşarj olarak ortaya çıkar ve nistagmus, çene kasılması ve ekstremitelerde sıçramalara neden olur. ¹⁾

Epidemiyolojik olarak erkeklerde daha sık görülür. İmmünosupresyon durumu ile ilişkili olabileceği düşünülmekle birlikte, net risk faktörleri belirlenmemiştir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

OMM, Whipple hastalığına özgü bir bulgu olduğundan, OMM’nin tanınması hızlı tanı ve tedavi başlangıcını mümkün kılar.

Kesin Tanı Kriterleri

Whipple hastalığı kesin tanı kılavuzunda, aşağıdaki 3 kriterden herhangi birinin karşılanması durumunda kesin tanı konur.

Kriter 1

OMM veya OFSM varlığı: Bunlar Whipple hastalığına özgü bulgulardır ve kendi başlarına tanı kriteri oluştururlar.

Kriter 2

Doku biyopsisi pozitifliği: Duodenum veya jejunum biyopsisinde, periferik iris ön yapışıklık boyaması pozitif olan köpüklü makrofajlar (gram-pozitif basil içeren) tespit edilir.

Kriter 3

PCR analizi pozitif: T. whipplei için PCR veya FISH (rRNA probu) ile doğrulama. Merkezi sinir dokusunda test, asemptomatik CNS enfeksiyonunu da saptayabilir. ¹⁾

OMM varlığında, ampirik tedavi başlatmak için biyopsi doğrulaması zorunlu değildir.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı hastalığı	Ayırıcı nokta
Okülopalatal miyoklonus	Guillain-Mollaret üçgeni enfarktüsü sonrası. MRG’de inferior olivar hipertrofi görülür (OMM’de görülmez)
Anti-NMDA reseptör ensefaliti	Over teratomuna bağlı. NMDA reseptör antikoru pozitif
Holmes tremoru ve Parkinson hastalığı	Nistagmus eşlik etmez

Okülopalatal tremor (OPT), Guillain-Mollaret üçgeni (nükleus ruber, inferior oliver nükleus, dentat nükleus) lezyonlarından sonra ortaya çıkar ve MRG’de inferior oliver hipertrofi görülür. OMM’de bu lezyon bulunmaz ve inferior oliver hipertrofi de eşlik etmez; bu önemli bir ayırıcı noktadır.

Q OMM saptanırsa biyopsi yapılmadan tedaviye başlanabilir mi?

OMM, Whipple hastalığına özgü bir bulgu olduğundan, OMM varlığı doğrulanırsa ampirik tedaviye başlamak için biyopsi ile doğrulama zorunlu değildir. Ancak, CNS WD’nin PCR veya biyopsi ile doğrulanması da önerilmektedir. ¹⁾

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Tedavi edilmeyen Whipple hastalığı ölümcül sonuçlanır. Erken ve uzun süreli antibiyotik tedavisi zorunludur.

Önerilen Rejim

Başlıca tedavi seçenekleri aşağıda sunulmuştur.

Doksisiklin + Hidroksiklorokin kombinasyonu: En etkili tedavi rejimi olarak kabul edilir.
Seftriakson (veya penisilin G) intravenöz günde 1 kez × 2 hafta, ardından ST bileşiği (TMP-SMX) günde 2 kez × 1 yıl: Alternatif rejim.

Kan-beyin bariyerini (KBB) geçebilen antibiyotik seçimi önemlidir. KBB’yi geçebildiği bilinen ilaçlar arasında kloramfenikol, ST bileşiği, tetrasiklin, eritromisin ve seftriakson bulunur.

Tedavinin minimum süresi net değildir, ancak 12 ay veya daha uzun süre devam edilmesi nüks riskini azaltır. Tüm Whipple hastalarına nöro-oftalmolojik değerlendirme yapılması önerilir.

Q Tedavi ne kadar süre devam ettirilmelidir?

Minimum tedavi süresi belirlenmemiş olmakla birlikte, 12 ay veya daha uzun süreli tedavinin nüks riskini azalttığı düşünülmektedir. Tedavisizlik ölümcüldür ve uzun süreli tedavinin devamı zorunludur.

6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması

OMM’de lezyon bölgesi beyin sapı (orta beyin ve üst pons) ve talamustur. ¹⁾ T. whipplei’ye bağlı inflamatuar infiltrasyon okülomotor çekirdek, orta beyin trigeminal çekirdeği ve limbik yolları bozarak ritmik beyin sapı jeneratör disfonksiyonu (rhythmic brainstem generator dysfunction) olarak ortaya çıkar. Bu deşarj konverjan-divarjan nistagmus, çene kasılması ve ekstremitelerde sıçramalara neden olur. ¹⁾

Okülopalatal tremor (OPT) ile karşılaştırıldığında, OPT Guillain-Mollaret üçgeni (nükleus ruber, inferior olivar nükleus, dentat nükleus) infarktı sonrası oluşurken, OMM’de bu bölgede lezyon yoktur ve inferior olivar hipertrofi de görülmez. Bu farklılık iki durumun ayırıcı tanısında faydalıdır.

Q OMM ile okülopalatal tremor (OPT) nasıl ayırt edilir?

OPT, Guillain-Mollaret üçgeni (nükleus ruber, inferior olivar nükleus, dentat nükleus) infarktı sonrası oluşur. MRI’da inferior olivar hipertrofi görülmesi karakteristiktir, ancak OMM’de bu bulgu yoktur. Ayırıcı tanı, altta yatan hastalık (beyin sapı infarktı vs. Whipple hastalığı) ve görüntüleme bulgularının kombinasyonu ile yapılır.

7. En Son Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)

OMM’nin kendisiyle ilgili araştırma raporları son derece sınırlıdır. Şu anda OMM’ye özgü tedavi araştırmaları neredeyse yoktur.

Edinsel salınımlı nistagmus (multipl skleroz vb. nedeniyle) için gabapentin ve memantin etkili kabul edilmektedir ve OMM’ye uygulamaları araştırma aşamasındadır.¹⁾ Nöroimmünoloji ve MRG görüntülemedeki ilerlemeler, beyin sapındaki istemsiz göz hareketlerinin oluşum mekanizmasının anlaşılmasını derinleştirmektedir, ancak OMM ile ilgili ileriye dönük büyük ölçekli çalışma bulunmamaktadır ve gelecekte kanıt birikimi beklenmektedir.¹⁾

8. Kaynaklar

Gurnani B, Kaur K, Kaur S, et al. Nystagmus: a comprehensive clinical review of classification, pathophysiology, diagnosis, and management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.