Critère 1
Présence d’OMM ou d’OFSM : signe spécifique de la maladie de Whipple, constituant en soi un critère diagnostique.
Myorythmie oculo-masticatrice
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la myorythmie oculomasticatrice ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la myorythmie oculomasticatrice ? »La myorythmie oculomasticatrice (OMM) est un signe clinique pathognomonique de la maladie de Whipple du système nerveux central.
La maladie de Whipple est une infection bactérienne systémique rare causée par Tropheryma whipplei, qui infecte principalement les macrophages de l’intestin grêle et provoque une malabsorption. Seulement environ 1 000 cas ont été rapportés dans la littérature à ce jour, avec une prédominance masculine. Jusqu’à 40 % des patients atteints de la maladie de Whipple présentent des mouvements anormaux (incluant myoclonies, mouvements choréiformes et OMM), et l’incidence de l’OMM est d’environ 20 %.
Les caractéristiques de l’OMM sont les trois points suivants.
- Nystagmus pendulaire de convergence-divergence : nystagmus lent et continu (1 à 3 Hz) de grande amplitude et de basse fréquence par rapport aux autres nystagmus pendulaires.
- Contraction simultanée des muscles masticateurs : contraction involontaire rythmique synchronisée avec le nystagmus.
- Paralysie supranucléaire du regard vertical : trouble du regard vers le haut ou vers le bas.
Lorsqu’elle est accompagnée de mouvements rythmiques des membres, on parle de « myorythmie oculo-facio-squelettique (OFSM) ». L’OFSM est une forme étendue de l’OMM incluant l’implication des muscles squelettiques proximaux et distaux, et les deux sont spécifiques à la maladie de Whipple. Le nystagmus peut également persister pendant le sommeil, ce qui est une caractéristique notable.
Q
Quelle est la différence entre l'OMM et la myorythmie des muscles squelettiques oculofaciaux (OFSM) ?
A
L’OFSM est une forme étendue de l’OMM qui inclut l’atteinte des muscles squelettiques des membres. Les deux sont des signes spécifiques de la maladie de Whipple et peuvent refléter une différence de gravité de la pathologie.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »- Oscillopsie : Les mouvements pendulaires de convergence-divergence des yeux provoquent une sensation de balancement du champ visuel.
- Difficulté à mâcher : Due à des contractions rythmiques involontaires des muscles masticateurs.
- Mouvements involontaires des membres : Dans la forme OFSM, ils s’accompagnent de secousses rythmiques des membres.
- Symptômes systémiques (maladie de Whipple) : perte de poids, stéatorrhée, douleurs articulaires et fièvre sont souvent prédominants.
- Symptômes neurologiques : démence, léthargie, etc.
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »Les principaux signes observés par le médecin sont les suivants.
- Nystagmus pendulaire de convergence-divergence (1-3 Hz) : lent, de grande amplitude, continu et lisse. 1)
- Contractions rythmiques simultanées des muscles masticateurs : synchronisées avec le nystagmus. 1)
- Paralysie verticale supranucléaire du regard : trouble des mouvements oculaires verticaux.
- Mouvements rythmiques des membres : observés dans certains cas. 1)
- Mouvements oculaires persistants pendant le sommeil : signe utile pour différencier des autres nystagmus.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »La cause de l’OMM est l’atteinte du système nerveux central par Tropheryma whipplei responsable de la maladie de Whipple. Cette bactérie infecte principalement les macrophages de l’intestin grêle, provoquant une malabsorption.
L’atteinte du système nerveux central entraîne la formation de lésions dans le mésencéphale et la partie supérieure du pont. Les noyaux oculomoteurs, le noyau mésencéphalique du trijumeau et les voies limbiques sont impliqués, et l’infiltration inflammatoire se manifeste par des décharges centrales rythmiques, provoquant un nystagmus, des contractions de la mâchoire et des secousses des membres. 1)
Épidémiologiquement, elle est plus fréquente chez les hommes. Une association avec un état d’immunosuppression a été suggérée, mais aucun facteur de risque clair n’a été établi.
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »L’OMM étant un signe spécifique de la maladie de Whipple, sa reconnaissance permet un diagnostic rapide et un début de traitement.
Critères de diagnostic définitif
Section intitulée « Critères de diagnostic définitif »Selon les directives de diagnostic définitif de la maladie de Whipple, un diagnostic définitif est établi si l’un des trois critères suivants est rempli.
Critère 2
Biopsie tissulaire positive : confirmation de macrophages spumeux (contenant des bacilles Gram-positifs) avec coloration positive des adhérences irido-cornéennes périphériques sur biopsie duodénale ou jéjunale.
Critère 3
PCR positive : confirmation par PCR ou FISH (sonde ARNr) de T. whipplei. L’examen du tissu nerveux central peut également détecter une infection asymptomatique du SNC. 1)
En présence d’OMM, une confirmation par biopsie n’est pas obligatoire pour débuter un traitement empirique.
Diagnostic différentiel
Section intitulée « Diagnostic différentiel »| Maladie différentielle | Point clé de différenciation |
|---|---|
| Myoclonie oculo-palatine | Infarctus du triangle de Guillain-Mollaret. IRM montre une hypertrophie de l’olive inférieure (absente dans l’OMM). |
| Encéphalite à anticorps anti-récepteur NMDA | Associée à un tératome ovarien. Anticorps anti-récepteur NMDA positifs |
| Tremblement de Holmes / Maladie de Parkinson | Sans nystagmus |
Le tremblement oculopalatin (oculopalatal tremor, OPT) survient après une lésion du triangle de Guillain-Mollaret (noyau rouge, olive inférieure, noyau dentelé) et l’IRM montre une hypertrophie de l’olive inférieure. Dans l’OMM, cette lésion est absente et il n’y a pas d’hypertrophie de l’olive inférieure, ce qui constitue un point de différenciation important.
Q
Si une OMM est confirmée, peut-on commencer le traitement sans biopsie ?
A
L’OMM est un signe spécifique de la maladie de Whipple, donc si la présence d’OMM est confirmée, une biopsie n’est pas obligatoire pour initier un traitement empirique. Cependant, une confirmation par PCR ou biopsie de la maladie de Whipple du SNC est également recommandée. 1)
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »La maladie de Whipple non traitée a une issue fatale. Un traitement antibiotique précoce et à long terme est essentiel.
Régime recommandé
Section intitulée « Régime recommandé »Les principales options de traitement sont présentées ci-dessous.
- Association doxycycline + hydroxychloroquine : considéré comme le schéma thérapeutique le plus efficace.
- Ceftriaxone (ou pénicilline G) IV 1 fois/jour × 2 semaines → TMP-SMX 2 fois/jour × 1 an : régime alternatif.
Le choix d’antibiotiques capables de traverser la barrière hémato-encéphalique (BHE) est important. Les médicaments pouvant traverser la BHE comprennent le chloramphénicol, le cotrimoxazole, la tétracycline, l’érythromycine et la ceftriaxone.
La durée minimale du traitement n’est pas claire, mais une poursuite de plus de 12 mois réduit le risque de récidive. Une évaluation neuro-ophtalmologique est recommandée pour tous les patients atteints de maladie de Whipple.
Q
Combien de temps le traitement doit-il durer ?
A
La durée minimale de traitement n’est pas établie, mais un traitement continu de 12 mois ou plus réduirait le risque de récidive. L’absence de traitement est fatale, et la poursuite du traitement à long terme est essentielle.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanisme détaillé »Les lésions de l’OMM siègent dans le tronc cérébral (mésencéphale et pont supérieur) et le thalamus. 1) L’infiltration inflammatoire par T. whipplei endommage les noyaux oculomoteurs, le noyau mésencéphalique du trijumeau et les voies limbiques, se manifestant par un dysfonctionnement rythmique du générateur central (dysfonctionnement du générateur rythmique du tronc cérébral). Cette décharge provoque un nystagmus de convergence-divergence, des contractions de la mâchoire et des secousses des membres. 1)
En comparaison avec le tremblement oculo-palatin (OPT), l’OPT survient après un infarctus du triangle de Guillain-Mollaret (noyau rouge, olive inférieure, noyau dentelé), alors que dans l’OMM, il n’y a pas de lésion à ce site ni d’hypertrophie de l’olive inférieure. Cette différence est utile pour distinguer les deux.
Q
Comment distinguer l'OMM du tremblement oculo-palatin (OPT) ?
A
L’OPT survient après un infarctus du triangle de Guillain-Mollaret (noyau rouge, olive inférieure, noyau dentelé). L’IRM montre une hypertrophie de l’olive inférieure, ce qui n’est pas le cas dans l’OMM. La distinction repose sur la combinaison de la maladie causale (infarctus du tronc cérébral vs. maladie de Whipple) et des résultats d’imagerie.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche) »Les rapports de recherche sur l’OMM lui-même sont extrêmement limités. Il n’existe pratiquement aucune étude de traitement spécifique à l’OMM à l’heure actuelle.
Pour le nystagmus pendulaire acquis (dû à la sclérose en plaques, etc.), la gabapentine et la mémantine sont considérées comme efficaces, et leur application à l’OMM est en phase de recherche. 1) Les progrès en neuro-immunologie et en imagerie par IRM permettent de mieux comprendre les mécanismes des mouvements oculaires involontaires du tronc cérébral, mais il n’existe pas d’étude prospective à grande échelle sur l’OMM, et l’accumulation de preuves est attendue. 1)
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Gurnani B, Kaur K, Kaur S, et al. Nystagmus: a comprehensive clinical review of classification, pathophysiology, diagnosis, and management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.