Criterio 1
Presenza di OMM o OFSM : segno specifico della malattia di Whipple, che costituisce di per sé un criterio diagnostico.
Mioritmia oculo-masticatoria
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è la mioritmia oculomasticatoria?
Sezione intitolata “1. Cos’è la mioritmia oculomasticatoria?”La mioritmia oculomasticatoria (OMM) è un segno clinico patognomonico della malattia di Whipple del sistema nervoso centrale.
La malattia di Whipple è una rara infezione batterica sistemica causata da Tropheryma whipplei, che infetta principalmente i macrofagi dell’intestino tenue e causa malassorbimento. Ad oggi, solo circa 1.000 casi sono stati riportati in letteratura, con una prevalenza maschile. Fino al 40% dei pazienti con malattia di Whipple presenta movimenti anomali (inclusi mioclono, movimenti coreiformi e OMM), e l’incidenza di OMM è di circa il 20%.
Le caratteristiche dell’OMM sono i seguenti tre punti.
- Nistagmo pendolare di convergenza-divergenza : nistagmo lento e continuo (1-3 Hz) di ampiezza maggiore e frequenza inferiore rispetto ad altri nistagmi pendolari.
- Contrazione simultanea dei muscoli masticatori : contrazione involontaria ritmica sincronizzata con il nistagmo.
- Paralisi sopranucleare dello sguardo verticale : disturbo dello sguardo verso l’alto o verso il basso.
Quando accompagnata da movimenti ritmici degli arti, viene chiamata «mioritmia oculo-facio-scheletrica (OFSM)». L’OFSM è una forma estesa di OMM che include il coinvolgimento dei muscoli scheletrici prossimali e distali, ed entrambe sono specifiche per la malattia di Whipple. Il nistagmo può persistere anche durante il sonno, caratteristica anch’essa degna di nota.
Q
Qual è la differenza tra OMM e la mioritmia dei muscoli scheletrici oculofacciali (OFSM)?
A
L’OFSM è una forma estesa di OMM che include il coinvolgimento dei muscoli scheletrici degli arti. Entrambi sono segni specifici della malattia di Whipple e possono riflettere una differenza nella gravità della patologia.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Oscillopsia : Il nistagmo pendolare di convergenza-divergenza provoca una sensazione di oscillazione del campo visivo.
- Difficoltà masticatoria : Dovuta a contrazioni ritmiche involontarie dei muscoli masticatori.
- Movimenti involontari degli arti : Nella forma OFSM, sono accompagnati da scosse ritmiche degli arti.
- Sintomi sistemici (malattia di Whipple) : spesso precedono perdita di peso, steatorrea, dolori articolari e febbre.
- Sintomi neurologici : demenza, letargia, ecc.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”I principali reperti riscontrati dal medico sono i seguenti.
- Nistagmo pendolare di convergenza-divergenza (1-3 Hz) : lento, di grande ampiezza, continuo e fluido. 1)
- Contrazione ritmica simultanea dei muscoli masticatori : sincronizzata con il nistagmo. 1)
- Paralisi sopranucleare verticale dello sguardo : alterazione dei movimenti oculari verticali.
- Movimenti ritmici degli arti : osservati in alcuni casi. 1)
- Movimenti oculari persistenti anche durante il sonno : segno utile per la diagnosi differenziale con altri nistagmi.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La causa dell’OMM è l’invasione del sistema nervoso centrale da parte di Tropheryma whipplei, agente della malattia di Whipple. Il batterio infetta principalmente i macrofagi dell’intestino tenue, causando malassorbimento.
L’invasione del sistema nervoso centrale porta alla formazione di lesioni nel mesencefalo e nella parte superiore del ponte. Sono coinvolti i nuclei oculomotori, il nucleo mesencefalico del trigemino e le vie limbiche, e l’infiltrato infiammatorio si manifesta come scarica centrale ritmica, causando nistagmo, contrazioni della mandibola e scosse agli arti. 1)
Epidemiologicamente è più comune negli uomini. È stata suggerita un’associazione con lo stato di immunosoppressione, ma non sono stati stabiliti fattori di rischio chiari.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Poiché l’OMM è un segno specifico della malattia di Whipple, il riconoscimento dell’OMM consente una diagnosi rapida e l’inizio del trattamento.
Criteri per la diagnosi definitiva
Sezione intitolata “Criteri per la diagnosi definitiva”Secondo le linee guida per la diagnosi definitiva della malattia di Whipple, la diagnosi definitiva viene posta se viene soddisfatto uno dei seguenti tre criteri.
Criterio 2
Biopsia tissutale positiva : conferma di macrofagi schiumosi (contenenti bacilli Gram-positivi) con colorazione positiva delle sinechie irido-corneali periferiche alla biopsia duodenale o digiunale.
Criterio 3
PCR positivo : conferma di T. whipplei mediante PCR o FISH (sonda rRNA). L’esame del tessuto nervoso centrale può rilevare anche infezioni asintomatiche del SNC. 1)
In presenza di OMM, la conferma bioptica non è obbligatoria per iniziare una terapia empirica.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia differenziale | Punto di differenziazione |
|---|---|
| Mioclono oculo-palatino | Infarto del triangolo di Guillain-Mollaret. RM mostra ipertrofia dell’oliva inferiore (assente nell’OMM). |
| Encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA | Associata a teratoma ovarico. Anticorpi anti-recettore NMDA positivi |
| Tremore di Holmes / Malattia di Parkinson | Senza nistagmo |
Il tremore oculopalatale (OPT) si verifica dopo una lesione del triangolo di Guillain-Mollaret (nucleo rosso, oliva inferiore, nucleo dentato) e la RM mostra ipertrofia dell’oliva inferiore. Nell’OMM questa lesione è assente e non si osserva ipertrofia dell’oliva inferiore, il che rappresenta un importante punto di differenziazione.
Q
Se l'OMM è confermata, si può iniziare il trattamento senza biopsia?
A
L’OMM è un segno specifico della malattia di Whipple, quindi se la presenza di OMM è confermata, la conferma bioptica non è obbligatoria per iniziare il trattamento empirico. Tuttavia, è raccomandata anche la conferma della malattia di Whipple del SNC mediante PCR o biopsia. 1)
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”La malattia di Whipple non trattata ha un esito fatale. Una terapia antibiotica precoce e a lungo termine è essenziale.
Regime raccomandato
Sezione intitolata “Regime raccomandato”Le principali opzioni terapeutiche sono elencate di seguito.
- Associazione doxiciclina + idrossiclorochina : considerato il regime terapeutico più efficace.
- Ceftriaxone (o penicillina G) ev 1 volta al giorno × 2 settimane → TMP-SMX 2 volte al giorno × 1 anno : regime alternativo.
È importante selezionare antibiotici in grado di attraversare la barriera emato-encefalica (BEE). I farmaci che possono attraversare la BEE includono cloramfenicolo, cotrimossazolo, tetraciclina, eritromicina e ceftriaxone.
La durata minima del trattamento non è chiara, ma la prosecuzione per oltre 12 mesi riduce il rischio di recidiva. Si raccomanda una valutazione neuro-oftalmologica per tutti i pazienti con malattia di Whipple.
Q
Per quanto tempo è necessario continuare il trattamento?
A
La durata minima del trattamento non è stabilita, ma una terapia continua per 12 mesi o più ridurrebbe il rischio di recidiva. L’assenza di trattamento è fatale, quindi è essenziale proseguire la terapia a lungo termine.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato”Le lesioni dell’OMM si trovano nel tronco encefalico (mesencefalo e ponte superiore) e nel talamo. 1) L’infiltrazione infiammatoria da T. whipplei danneggia i nuclei oculomotori, il nucleo mesencefalico del trigemino e le vie limbiche, manifestandosi come una scarica centrale ritmica (disfunzione del generatore ritmico del tronco encefalico). Questa scarica provoca nistagmo convergente-divergente, contrazioni della mandibola e scosse agli arti. 1)
In confronto al tremore oculo-palatino (OPT), l’OPT si verifica dopo un infarto del triangolo di Guillain-Mollaret (nucleo rosso, oliva inferiore, nucleo dentato), mentre nell’OMM non vi è lesione in questa sede né ipertrofia dell’oliva inferiore. Questa differenza è utile per distinguere le due condizioni.
Q
Come si distingue l'OMM dal tremore oculo-palatino (OPT)?
A
L’OPT si verifica dopo un infarto del triangolo di Guillain-Mollaret (nucleo rosso, oliva inferiore, nucleo dentato). La RM mostra ipertrofia dell’oliva inferiore, che non è presente nell’OMM. La diagnosi differenziale si basa sulla combinazione della malattia di base (infarto del tronco encefalico vs. malattia di Whipple) e dei reperti di imaging.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)”I rapporti di ricerca sull’OMM stesso sono estremamente limitati. Attualmente non esiste quasi alcuna ricerca terapeutica specifica per l’OMM.
Per il nistagmo pendolare acquisito (dovuto a sclerosi multipla, ecc.), gabapentin e memantina sono considerati efficaci, e la loro applicazione all’OMM è in fase di ricerca. 1) I progressi in neuroimmunologia e imaging RM stanno approfondendo la comprensione dei meccanismi dei movimenti oculari involontari del tronco encefalico, ma non esistono studi prospettici su larga scala sull’OMM, e l’accumulo di evidenze è atteso in futuro. 1)
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Gurnani B, Kaur K, Kaur S, et al. Nystagmus: a comprehensive clinical review of classification, pathophysiology, diagnosis, and management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.