Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV), yarım daire kanallarına kaçan otolitlerin (kalsiyum karbonat kristalleri) baş pozisyonu değişikliği sırasında endolenfi hareket ettirmesiyle tetiklenen, tekrarlayan rotatuvar vertigo atakları ile karakterize bir hastalıktır. Tüm vertigoların %17,1’ini oluşturur ve yaşlılarda vertigoların yaklaşık %50’sinin BPPV’ye bağlı olduğu düşünülmektedir5). İşitme kaybı veya nörolojik semptomların eşlik etmemesi karakteristiktir; “benign” adı bu durumu yansıtır.
Yaşam boyu prevalans %2,4, 1 yıllık prevalans %1,6, yıllık insidans %0,6 olup4)5), genel popülasyonda kümülatif insidans %10’a ulaşır10). Prevalans 11-64/100.000 kişi olarak bildirilmiştir8). 60 yaş civarı kadınlarda daha sık görülür, çocukluk çağı BPPV’si tüm vakaların yalnızca %1’ini oluşturur ve prevalans yaşla birlikte artar2)4).
Göz doktorları için önemi, osiloskopi (oscillopsia), bulanık görme ve baş pozisyonuna bağlı nistagmusun değerlendirilmesinde merkezi bir rol oynamasıdır. Ayrıca Dix-Hallpike testi ve sırtüstü baş döndürme testinde gözlenen nistagmusun özellikleri, santral hastalıklar (serebellar/beyin sapı lezyonları) ile ayırıcı tanıda anahtardır.
BPPV, vertigo hastalıkları arasında en sık görülen periferik vertigodur. Yaşam boyu prevalans %2,4, genel popülasyonda kümülatif insidans %10’a ulaşır10) ve yaşlılarda vertigonun yaklaşık %50’sini oluşturur5).
BPPV’nin ana belirtisi, belirli baş pozisyonu değişiklikleriyle tetiklenen kısa süreli rotatuvar vertigo ataklarının tekrarlamasıdır.
Baş pozisyonuyla tetiklenen nistagmusun özellikleri tanının temelidir. Etkilenen yarım daire kanalına göre nistagmus özellikleri farklılık gösterir.
Arka Yarım Daire Kanalı Tipi
Provokasyon testi: Dix-Hallpike testi (etkilenen taraf aşağıda)
Nistagmus yönü: Yukarı vuran rotatuar nistagmus (upbeat-torsional nistagmus)
Latans: 2-20 saniye
Süre: Genellikle 1 dakikadan kısa, şiddetlenip kaybolur
Azalma: Tekrarlanan testlerde nistagmus azalır (fatigability)
Oturma pozisyonuna dönüş: Baş pozisyonu normale döndüğünde nistagmus yönü tersine dönebilir
Horizontal kanal tipi
Uyarılma testi: Sırtüstü baş döndürme testi (supine roll test)
Nistagmus yönü: Horizontal nistagmus (jeotropik veya apogeotropik)
Latans: Arka semisirküler kanal tipinden daha kısa veya neredeyse yok
Süre: 60 saniyeyi aşabilir
Azalma: Jeotropikte görülür, ancak apogeotropikte zayıftır
Yalancı spontan nistagmus (PSN): Oturur pozisyonda bile sürekli yatay nistagmus görülebilir6)
Kanalolitiazis (CAN) ile kupulolitiazis (CUP) arasındaki ayrım, tedavi seçimini etkiler.
| Ayırıcı nokta | Kanalolitiazis (CAN) | Kupulolitiazis (CUP) |
|---|---|---|
| Atak süresi | 60 saniyeden kısa | 60 saniyeden uzun |
| Gecikme süresi | 2-5 saniye var | Yok veya kısa |
| Azalma | Var | Yok |
BPPV’nin yaklaşık %50’si idiyopatiktir ve yaşa bağlı utrikül makülası dejenerasyonunun ana neden olduğu düşünülmektedir5)10). Geri kalanı sekonderdir ve aşağıdaki nedenler bilinmektedir.
Sekonder BPPV’nin başlıca nedenleri
Başlıca risk faktörleri
COVID-19 sonrası BPPV (PC-BPPV) gelişimi bildirilmiştir. COVID-19’a bağlı mikrotrombüs oluşumu ve hiperkoagülabilite durumunun iç kulakta mikrodolaşım bozukluğuna yol açarak otolit dökülmesine neden olduğu tahmin edilmektedir5). Bildirilen tüm vakalar Epley manevrası ile düzelmiştir.
Arka kanal BPPV tanısında kullanılan standart test yöntemidir.
Uygulama: Oturur pozisyonda baş etkilenen tarafa 45 derece döndürülür, ardından baş 30 derece aşağı eğilirken hızlıca sırtüstü yatış pozisyonuna geçilir. Yukarı vuran rotatuar nistagmusun ortaya çıkışı gözlenir.
Tanı kriterleri: Latans sonrası yukarı vuran rotatuvar nistagmus (30 saniyeden kısa), tekrarlarda azalma (fatigability) varsa pozitif kabul edilir.
Test doğruluğu: Erişkinlerde duyarlılık %79, özgüllük %752). Yatay nistagmus görülürse horizontal kanal BPPV’si düşünülmeli ve supin roll test eklenmelidir.
Supin pozisyonda baş hızla sağa sola döndürülür.
BPPV ile ayırt edilmesi gereken başlıca hastalıklar aşağıda gösterilmiştir.
| Hastalık | Süre | Başlıca Özellikler |
|---|---|---|
| Meniere hastalığı | Birkaç dakika ila birkaç saat | Kulak çınlaması, alçak frekanslı işitme kaybı, kulakta basınç hissi |
| Vestibüler nörit | Birkaç gün ila birkaç hafta | İstirahat halinde bile baş dönmesi, viral prodromal semptomlar |
| Vestibüler migren | Saniyelerden saatlere kadar | Migrenle birlikte, sık tekrarlayan |
| Santral pozisyonel vertigo | Sürekli | Aşağı vuran nistagmus, oküler kas felci, rotasyonel bileşen yokluğu |
Santral pozisyonel vertigo: Serebellar lezyonlarda aşağı vuran nistagmus sürekli olarak ortaya çıkar ve BPPV’nin geçici yukarı vuran rotatuar nistagmusunun tersidir. Rotatuar bileşeni olmayan saf vertikal nistagmus da santral nedeni düşündürür.
Vestibüler paroksizmi: Vestibüler sinirin vasküler kompresyonuna bağlı olup saniyeler ila dakikalar sürer. Karbamazepin veya okskarbazepine yanıt vermesiyle ayırt edilir.
Üst semisirküler kanal dehissans sendromu: Yüksek ses, Valsalva manevrası veya basınç değişikliklerinin vertigoyu tetiklemesiyle BPPV’den ayrılır.
PPPD (Persistan postural-perceptual dizziness): Üç aydan uzun süren sallanma hissi, dengesizlik ve görsel hassasiyet ile karakterizedir. BPPV tetikleyici olabilir ve bu duruma dönüşebilir.
Ortostatik hipotansiyon: Semptomlar yalnızca ayağa kalkarken ortaya çıkar ve kan basıncı ölçümü ile ayırt edilir.
Çocuklarda: Posterior fossa tümörü gibi santral lezyonların dışlanması özellikle önemlidir ve MRI ile tam nörolojik değerlendirme gerekir2).
Ekarte edilemez. Horizontal kanal BPPV’sinde Dix-Hallpike testi negatif olabileceğinden ayrıca supin pozisyonda baş rotasyon testi gerekir. Ayrıca, provokasyon manevrası sırasında baş dönmesi olan ancak nistagmus görülmeyen “subjektif BPPV” de mevcuttur. Test duyarlılığı erişkinlerde %79’dur2); klinik olarak şüpheleniliyorsa tekrarlanan değerlendirme yapılmalıdır.
BPPV tedavisinin temeli kanalit repozisyon manevrasıdır (canalith repositioning maneuver) ve ilk seçenek ilaç tedavisi değil fiziksel manevradır. Tedavi edilmese bile genellikle kendiliğinden düzelir, ancak repozisyon manevrası ile erken iyileşme sağlanır.
Epley manevrası
Hedef: Arka yarım daire kanalı tipi BPPV (en yaygın olanı)
Özet: Baş ve vücudun ardışık pozisyon değişiklikleriyle, arka yarım daire kanalındaki otolitlerin utriküle taşınması.
Etkililik: 1-2 uygulamada birçok vaka düzelir. Hemen hemen tüm vaka raporlarında Epley manevrası uygulanmış ve düzelme sağlanmıştır1)2)3)4)8)9).
Semont manevrası
Hedef: Arka yarım daire kanalı BPPV’sinde Epley manevrasına alternatif.
Özet: Hasta oturur pozisyondayken etkilenen tarafa doğru hızla eğilir, ardından hızla karşı tarafa döndürülür.
Etkililik: Epley manevrasına alternatif olarak etkilidir, ancak Epley manevrası daha etkili olabilir.
Lempert manevrası
Hedef: Horizontal kanal BPPV (kanalolitiazis)
Özet: Sırtüstü yatarken boyun 30 derece fleksiyonda, baş etkilenen tarafa 90 derece döndürülür → 30 saniye tutulur → nötr → sağlıklı tarafa 90 derece → yüzüstü pozisyona geçilerek 360 derece döndürülür (BBQ roll). Nistagmus ve baş dönmesi kaybolana kadar tekrarlanır7).
Etkililik: Acil serviste uygulanan vakalarda tam remisyon sağlanmış ve aynı gün taburculuk gerçekleşmiştir7).
Gufoni yöntemi: Kupulolitiazis (CUP) tipi horizontal kanal BPPV’sinde etkili olduğu bildirilmiştir6).
1 yıllık nüks oranı %15, 5 yıllık nüks oranı %37-50’ye ulaşır10). Travma sonrası BPPV ve horizontal kanal tipinde daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir. D vitamini eksikliği olan vakalarda replasman tedavisi nüks önlemede etkili olabilir1)5).
BPPV’nin oluşum mekanizması kanalitiazis (canalithiasis) ve kupulolitiazis (cupulolithiasis) olmak üzere ikiye ayrılır.
Otolit parçacıkları, utrikül makulasından dökülerek yarım daire kanallarında (özellikle arka yarım daire kanalında) kupulaya yakın bir yerde toplanır. Baş pozisyonu değiştiğinde, yerçekiminin etkisiyle endolenf kanalında hareket eder ve piston etkisiyle kupulayı aynı yönde saptırır. Bu uygunsuz kupula sapması beyne yanlış dönme hareketi bilgisi göndererek baş dönmesi ve geçici nistagmusa neden olur. Pozisyona bağlı, kısa süreli, azalan ve latent dönemli olma özellikleri gösterir.
Otolitler endolenf içinde yüzmek yerine doğrudan kupulaya yapışır. Kupulanın yoğunluğu değişir ve yerçekimine bağlı sürekli bir sapma meydana gelir. Bu nedenle baş pozisyonu korunduğu sürece semptomlar devam eder ve azalmaz. Yatay yarım daire kanalı tipinde, oturur pozisyonda bile psödospontan nistagmus (PSN) görülebilir 6).
Schwarz ve ark. (2022), yatay yarım daire kanalı BPPV’sinde PSN’nin mekanizması olarak, kupulanın alt kısmına otolit yapışmasının yerçekimine bağlı sürekli sapmaya yol açtığı yeni bir mekanizma öne sürmüştür 6). Yatay yarım daire kanalının anatomik olarak 30 derece öne eğik olması ve “canalith jam”e ek olarak, kupulolitiyazis de PSN’nin nedeni olabilir.
Otolit dökülmesinde birden fazla mekanizma rol oynar.
COVID-19 sonrası BPPV’nin (PC-BPPV) patogenezinde, COVID-19’a özgü mikrotrombüs oluşumu ve hiperkoagülabilite durumunun iç kulak mikrodolaşım bozukluğuna yol açabileceği öne sürülmüştür5). COVID-19 pandemisi sırasında BPPV insidansında artış gözlenmiş olup, gelecekteki büyük ölçekli çalışmalarla doğrulanması beklenmektedir.
Maslovara ve ark. (2021), hafif COVID-19 enfeksiyonundan yaklaşık 1 ay sonra sağ posterior kanal BPPV’si gelişen 2 olgu (28-41 yaş kadın) bildirmiştir5). Her ikisi de 2 kez Epley manevrası ile düzelmiş olup, COVID-19’a özgü inflamatuar ve mikrovasküler mekanizmaların etyolojide rol oynadığı düşünülmüştür.
Travma sonrası ve sporla ilişkili BPPV üzerine araştırmalar ilerlemektedir.
Warming ve ark. (2023), futbolcularda BPPV vakalarını rapor etmiş ve genç erişkin BPPV’sinin %22’sinde amatör futbol öyküsü olduğunu göstermiştir10). Bu vakalarda esas olarak kupulolitiazis tipi ve horizontal kanal tipi rol oynamış, 2 yıl içinde 10 tedavi seansı ve 6 yıl sonraki takipte tam remisyon sağlanmıştır.
TRV-sandalye (mekanik döner sandalye) kullanılarak yapılan güçlendirilmiş repozisyon manevraları (potentiated Epley manevrası, dynamic BBQ roll manevrası), standart tekniklere dirençli travma sonrası BPPV vakalarında uygulanması araştırılmaktadır10).
Beyin sarsıntısı sonrası BPPV’de tanının genellikle haftalarca geciktiği bildirilmiştir 9).
Bashir ve ark. (2023), iki ragbi oyuncusunda (15-16 yaş) beyin sarsıntısı sonrası BPPV bildirmiş ve semptom başlangıcından kesin tanıya kadar 5-6 hafta geçtiğini belirtmiştir 9). Acil servis doktorlarının %85’i yalnızca ilaç tedavisi uygularken, fiziksel manevraları ilk seçenek olarak kullananların oranı %4’te kalmıştır; Gagne’nin dokuz adımına dayalı bir eğitim programı ile iyileştirme önerilmektedir.
Epley manevrası gibi repozisyon manevralarının epigenetik modifikasyonlara neden olabileceği öne sürülmüştür (Tsai ve ark. 2016) ve BPPV’nin moleküler mekanizmasını aydınlatmaya yönelik çalışmalar devam etmektedir 5).
