Arka dolaşım inmesi
Akut enfarktüs: En sık neden. %34,6 (n=18) oranında görülür.
Bölgesel dağılım: Serebellum 10 olgu, beyin sapı 9 olgu (medulla oblongata 4 olgu, pons 3 olgu). Arka dolaşım (vertebrobaziler sistem) merkezdedir1).
Görsel Tersine Dönme
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Görsel Tersine Dönme Metamorfopsisi Nedir?
Section titled “1. Görsel Tersine Dönme Metamorfopsisi Nedir?”Görsel tersine dönme metamorfopsisi (Reversal of Vision Metamorphopsia: RVM), görüş alanının koronal düzlemde 180 derece dönmüş olarak algılandığı son derece nadir bir nöro-oftalmolojik fenomendir. Hastalar çevreyi ters görürken kendi vücutlarını dik hissederler.
İlk kez 1868’de “geçici histeri” olarak tanındı. 1998’de River Y ve arkadaşları “reversal of vision metamorphopsia” terimini tanıttı ve günümüzde bu terim en spesifik adlandırma olarak kullanılmaktadır2). Tarihsel olarak “room tilt illusion”, “upside-down vision” ve “inverted vision” gibi çeşitli adlar kullanılmıştır1). 90 derece dönme gibi eksik tipler (incomplete RVM / room tilt illusion) de mevcuttur, ancak RVM yalnızca koronal düzlemde 180 derecelik tam dönmeyi ifade eder1).
Epidemiyoloji: 1974-2022 yılları arasındaki 48 yılda 28 makalede yalnızca 52 vaka bildirilmiştir1). Erkeklerde daha sıktır (%66.0 vs %34.0, n=47) ve ortalama başlangıç yaşı 52.2±20.2 yıldır (aralık 12-85 yıl)1). Aykırı değerler çıkarıldığında atakların ortalama süresi yaklaşık 12 dakikadır (n=40)1).
Q
Görsel tersine dönme metamorfopsisi ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
1974-2022 yılları arasındaki 48 yılda yalnızca 52 vaka bildirilmiştir1) ve bu yılda yaklaşık 1 vaka anlamına gelir. Kesin prevalansı bilinmemekle birlikte, nöro-oftalmoloji alanında son derece nadir bir fenomendir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Görüş alanının 180 derece dönmesi: 52 vakanın tamamında doğrulanan ana semptom. Çevre, koronal düzlemde tamamen ters çevrilmiş olarak görülür1).
- Baş dönmesi ve döner baş dönmesi: En sık eşlik eden semptom. Toplam baş dönmesi %48.1 (n=25), bunun %40.4’ü (n=21) döner baş dönmesi (vertigo)1).
- Bulantı: %23.1 (n=12)1).
- Kusma: %25.0 (n=13). İskemik grupta anlamlı derecede daha yüksek (%45.5’e karşı vestibüler grupta %0, p=0.02)1).
- Baş ağrısı: %15.4 (n=8)1).
- Eşlik eden semptom yok: %11.5 (n=6) yalnızca görsel ters dönme gösterdi1).
Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)
Section titled “Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)”- Nistagmus (nystagmus) : En sık bulgu. %32.7 (n=17) 1).
- Ataksi (ataxia) : %23.1 (n=12). Yürüme ataksisi %7.7 (n=4), gövde ataksisi %7.7 (n=4) 1).
- Duyusal anormallik : %13.5 (n=7) 1).
- Diğer göz bulguları : Diplopi %5.8 (n=3), homonim hemianopsi %1.9, internükleer oftalmopleji %1.9, bakış felci %1.9, skew deviasyon %1.9 1).
- Kas güçsüzlüğü : %7.7 (n=4) 1).
- Normal bulgular: %44.2 (n=23) klinik muayenede anormal bulgu saptanmadı1).
İskemik grup ile vestibüler grubun epizot süreleri karşılaştırıldığında, iskemik grup (267.59 dakika) vestibüler gruptan (32.12 dakika) anlamlı derecede daha uzundu (p=0.03)1). Yaş açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (iskemik grup 55.8±12.9 yıl vs vestibüler grup 56±17.31 yıl, p=0.61)1).
Q
Görsel inversiyona eşlik eden semptomlar olmayabilir mi?
A
%11.5 (6 olgu) sadece görsel inversiyon gösterdi ve eşlik eden semptom yoktu1). Ayrıca %44.2 (23 olgu) klinik muayenede anormal bulgu göstermedi; eşlik eden semptom veya muayene bulgusu olmasa bile ciddi bir altta yatan hastalık dışlanamayacağından ileri tetkik gereklidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”RVM’nin nedenleri çeşitlidir. Başlıca nedenlerin sıklığı aşağıda verilmiştir.
Vestibüler sistem bozukluğu
Periferik vestibüler sistem bozukluğu: %21,2 (n=11).
Dağılım: Meniere hastalığı %54,5 (6 olgu), kupulolitiazis, endolenfatik kese tümörü, herpes zoster vestibüler nöriti, perilenf fistülü, akustik nörinom cerrahisi sonrası her biri 1 olgu1).
Diğer nedenler
TIA: %7.7 (n=4)
Multipl skleroz: %5.8 (n=3)
Migren/Epileptik nöbet: Her biri %3.9 (n=2)
Nedeni bilinmeyen: %7.7 (n=4)1)
Diğer nedenler arasında apse, beyin sarsıntısı, kortikal displazi, kanama, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon, opioid zehirlenmesi, posterior kortikal atrofi ve üçüncü ventrikülostomi sonrası her biri birer vaka olarak bildirilmiştir1).
Hasar bölgesinin dağılımı: tek odaklı %46.2 (n=24), çok odaklı %23.1 (n=12), yaygın %1.9 (n=1) ve bilinmeyen %28.9 (n=15) idi1).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Ayrıntılı öykü alma ve nörolojik muayene tanının temelidir. %44.2’si normal bulgulara sahip olduğundan, semptomların ayrıntılı kaydı özellikle önemlidir1).
- MRI ve MRA: En öncelikli görüntüleme yöntemi. Posterior fossa değerlendirmesinde en hassas modalitedir ve beyin ile baş-boyun MRI ve MRA’sı hızla yapılmalıdır1).
- BT: Akut dönemde ilk değerlendirme için kullanılır (infarkt/kanama dışlanması) 1).
- Anjiyografi: Vertebral arter diseksiyonu ve PICA tıkanıklığının değerlendirilmesinde kullanılır 1).
- EEG: Epileptik nöbetlerin dışlanması için kullanılır (52 vakanın 2’sinde uygulanmıştır) 1).
Ayırıcı tanı noktaları:
- 4 saatten uzun süren RVM’de iskemik neden olasılığı yüksektir 1).
- Kusmanın eşlik ettiği RVM’de iskemik neden olasılığı anlamlı derecede yüksektir (p=0.02) 1).
- Skew deviasyon, vestibüler sistem, beyin sapı veya beyincik hasarına bağlı oluşan dikey şaşılıktır ve görsel eğrilik algısı ile birlikte oküler tilt reaksiyonu (ocular tilt reaction) gösterir; bu yönüyle RVM ile klinik örtüşme vardır.
Q
Görüşüm ters dönerse hemen hastaneye gitmeli miyim?
A
Derhal tıbbi yardım almanız şiddetle önerilir, çünkü baziler arter tıkanıklığı gibi ölümcül hastalıkların belirtisi olabilir3). Belirtiler kendiliğinden kaybolsa bile altta yatan hastalığın araştırılması zorunludur.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”RVM genellikle geçicidir ve kendiliğinden düzelme eğilimindedir; tedavi, altta yatan hastalığa göre bireyselleştirilir1).
İnme/TIA ile İlişkili Yönetim
Section titled “İnme/TIA ile İlişkili Yönetim”- İnme çalışması: Tüm vakalarda yapılmalı ve ikincil koruma önlemleri başlatılmalıdır1).
- Antikoagülan tedavi: İntravenöz heparinden varfarine geçiş kullanılmıştır1).
- Antiplatelet ilaçlar: Günde 500 mg aspirin, 250 mg tiklopidin ve 75 mg klopidogrel kullanımı rapor edilmiştir1).
Vasküler olmayan RVM yönetimi
Section titled “Vasküler olmayan RVM yönetimi”- Tekrarlayan RVM: Günde iki kez 300 mg gabapentin ile semptomların düzeldiği iki vaka bildirilmiştir1).
- Migren ilişkili: Günde 10 mg flunarizin ile 6 aylık takipte nüks olmadığı bildirilmiştir1).
- Epilepsi ile ilişkili: Karbamazepin 400 mg/gün, intravenöz diazepam kullanılmıştır1).
- Multipl skleroz ile ilişkili: Metilprednizolon 1 g intravenöz puls 5 gün süreyle kullanılmıştır1).
- Opioid zehirlenmesi: Morfinin kesilmesiyle düzelme sağlandı1).
Ayrıca, 52 vakanın %55.8’inde (29 vaka) yönetim yöntemi bilinmiyordu1). Antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanımına göre RVM epizotlarının süresinde anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.75)1).
Q
Görsel terslenmenin kendisi için etkili bir ilaç var mı?
A
RVM’nin kendisi için ilaç tedavisinin etkinliği gösterilmemiştir. Antikoagülan/antiplatelet ilaç kullanımının varlığı veya yokluğu ile atak süreleri arasında anlamlı bir fark yoktur1) ve temel olarak kendiliğinden düzelme beklenir. Tekrarlayan vakalarda, günde iki kez 300 mg gabapentin ile semptomların kaybolduğu iki vaka bildirilmiştir, ancak vaka sayısı az olduğu için yerleşmiş bir tedavi yöntemi olarak kabul edilemez.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması”Normal Görsel İşleme
Section titled “Normal Görsel İşleme”Retina üzerinde, dışbükey merceğin kırılmasıyla ters çevrilmiş bir görüntü oluşur. Beyin, görsel, vestibüler, propriyoseptif, yerçekimi duyusu ve dokunma duyusundan gelen bilgileri entegre ederek dik dikeylik algısını oluşturur1).
RVM’de, benmerkezci koordinat sistemi (egosantrik) normal kalır (kişinin kendi vücudu dik olarak algılanır) ve yalnızca görsel başkasımerkezci koordinat sistemi (allosantrik) 180 derece döner1).
Çok Odaklı, Çok Çekirdekli Görsel-Uzamsal Sistem Hipotezi
Section titled “Çok Odaklı, Çok Çekirdekli Görsel-Uzamsal Sistem Hipotezi”Yap tarafından öne sürülen hipoteze göre, dışsal görsel dikeylik, duyusal reseptör ağları ve çok odaklı, çok çekirdekli bir görsel-uzamsal sistem (multifocal, multinucleated visuospatial system) tarafından kodlanır1). Vestibüler sistem, beyin sapı, beyincik ve serebral korteksteki çoklu duyusal alıcı çekirdekler aynı anda birden fazla uzamsal referans çerçevesi oluşturur ve ağın bir kısmı hasar gördüğünde, kalan sistemdeki dengesizlik görsel aktif rotasyona yol açar1). Kalan işlevsel bileşenlerin uzamsal referans çerçevesini yeniden kurması, RVM’nin geçici olarak kaybolmasını açıklar1).
Her Bir Bölgenin Rolü
Section titled “Her Bir Bölgenin Rolü”- Beyin sapı: Vestibüler çekirdekler (kaudal medulla oblongata ve kaudal pons), medial longitudinal fasikül, okülomotor çekirdekler ve Cajal interstisyel çekirdeği rol oynar1).
- Beyincik: Doğrudan görsel işleme kanıtı az olmakla birlikte, lezyonlar sıklıkla serebellar çekirdekler, pedinküller, flokulus ve vermiste dağılım gösterir. Voksel tabanlı morfometri, birden fazla görsel alan haritası ve dorsal dikkat ile görsel ağlara katılımı düşündürmektedir1). Beyincik, alt serebellar pedinkül yoluyla vestibüler sistemden doğrudan afferent lifler alır1).
- Vestibüler sistem: Utrikül ve sakkül doğrusal ivmeyi, yarım daire kanalları ise dönme düzlemindeki açısal ivmeyi algılar. Vestibülo-oküler refleks (VOR) dışsal görsel stabilite sağlar ve vestibüler otolit sinyallerinin üç boyutlu dış uzay algısında rol oynadığı düşünülmektedir1).
- Görsel-uzaysal korteks: Görsel-uzaysal sistemin sinir yolları talamik çekirdeklerde birleşir ve parietotemporal kortekse dallanır. Temporoparietal bileşke, görsel-vestibüler entegrasyonun ana bölgesi olarak tahmin edilmektedir1). Oksipital lobda 2, temporooksipitalde 1, parietooksipitalde 1, parietal lobda 2 ve frontal lobda 1 olmak üzere çeşitli kortikal bölgeler rapor edilmiş olup, parietotemporal alanın ötesinde geniş bir ağın katılımı düşündürülmektedir1).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Yap (2022), 1974-2022 yılları arasında rapor edilen 52 vaka üzerinde sistematik bir derleme yaparak RVM’nin bugüne kadarki en kapsamlı analizini sunmuştur1). RVM için klinik deney bulunmamakta olup, vaka serileri yoluyla bilgi birikimi araştırmanın ana unsurudur.
Bu hastalık son derece nadir olduğu için randomize kontrollü çalışma (RCT) yapılmamıştır. Gelecekte, fonksiyonel görüntüleme (functional imaging) çalışmaları ile görsel-uzaysal sistemin sinir yollarının daha kesin lokalizasyonu ve çoklu duyu ağlarının anlaşılmasının derinleşmesi beklenmektedir 1). Beyin haritalama teknolojisindeki gelişmeler, RVM ile ilişkili sinir yollarının aydınlatılmasına ve görsel-uzaysal korteksin işlevsel anlaşılmasına katkıda bulunabilir 1).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Yap JA. Upside-down vision: a systematic review of the literature. BMJ Neurol Open. 2022;4(2):e000337.
- River Y, Ben Hur T, Steiner I. Reversal of vision metamorphopsia: clinical and anatomical characteristics. Arch Neurol. 1998;55(10):1362-1368.
- Lindsberg P, Soinne L, Tatlisumak T, et al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA. 2004;292(15):1862-1866.