سکته مغزی گردش خون خلفی
انفارکتوس حاد: شایعترین علت. 34.6% (18=n) را تشکیل میدهد.
تفکیک بر اساس محل: مخچه 10 مورد، ساقه مغز 9 مورد (بصل النخاع 4 مورد، پل مغزی 3 مورد). گردش خون خلفی (سیستم مهرهای-قاعدهای) مرکزی است1).
وارونبینی چرخشی
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. متامورفوپسی معکوس بینایی چیست؟
Section titled “1. متامورفوپسی معکوس بینایی چیست؟”متامورفوپسی معکوس بینایی (Reversal of Vision Metamorphopsia: RVM) یک پدیده نادر عصبی-چشمی است که در آن میدان بینایی ۱۸۰ درجه در صفحه تاجی چرخیده درک میشود. ویژگی بارز آن این است که بیمار محیط اطراف را وارونه میبیند اما بدن خود را راست احساس میکند.
این وضعیت برای اولین بار در سال 1868 به عنوان “هیستری گذرا” شناخته شد. در سال 1998، River Y و همکاران اصطلاح “reversal of vision metamorphopsia” را معرفی کردند و امروزه این نام به عنوان خاصترین نام برای این پدیده استفاده میشود2). از نظر تاریخی، نامهای متعددی مانند “room tilt illusion”، “upside-down vision” و “inverted vision” به کار رفتهاند1). همچنین انواع ناقص مانند چرخش 90 درجه (incomplete RVM / room tilt illusion) نیز وجود دارند، اما RVM تنها به چرخش کامل 180 درجه در صفحه تاجی اشاره دارد1).
همهگیرشناسی: در طول 48 سال از 1974 تا 2022، تنها 52 مورد در 28 مقاله گزارش شده است1). شیوع در مردان بیشتر است (66.0% در مقابل 34.0%، n=47) و میانگین سن شروع 52.2±20.2 سال (محدوده 12 تا 85 سال) است1). میانگین مدت زمان هر دوره پس از حذف موارد پرت حدود 12 دقیقه (n=40) بوده است1).
Q
بیماری وارونبینی چقدر نادر است؟
A
در طول 48 سال از 1974 تا 2022، تنها 52 مورد گزارش شده است1) که به طور متوسط حدود یک مورد در سال است. شیوع دقیق آن مشخص نیست، اما یکی از پدیدههای بسیار نادر در حوزه نوروافتالمولوژی محسوب میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- چرخش 180 درجه میدان دید: علامت اصلی در 52 مورد تأیید شد. محیط اطراف بهطور کامل در صفحه تاجی وارونه دیده میشود1).
- سرگیجه و سرگیجه چرخشی: شایعترین علامت همراه. سرگیجه کلی 48.1% (25=n)، که از این میان سرگیجه چرخشی (vertigo) 40.4% (21=n) بود1).
- تهوع: 23.1% (12=n)1).
- استفراغ: 25.0% (13=n). در گروه ایسکمیک بهطور معنیداری بیشتر بود (45.5% در مقابل 0% در گروه دهلیزی، p=0.02)1).
- سردرد: 15.4% (8=n)1).
- بدون علامت همراه: 11.5% (6=n) فقط وارونگی بینایی داشتند1).
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- نیستاگموس (nystagmus) : شایعترین یافته. ۳۲.۷٪ (۱۷=n) 1).
- آتاکسی (ataxia) : ۲۳.۱٪ (۱۲=n). آتاکسی راه رفتن ۷.۷٪ (۴=n)، آتاکسی تنه ۷.۷٪ (۴=n) 1).
- اختلال حسی : ۱۳.۵٪ (۷=n) 1).
- سایر یافتههای چشمی : دوبینی ۵.۸٪ (۳=n)، همیانوپسی همنام ۱.۹٪، افتالمپلژی بینهستهای ۱.۹٪، فلج نگاه ۱.۹٪، انحراف مایل ۱.۹٪ 1).
- ضعف عضلانی : ۷.۷٪ (۴=n) 1).
- یافتههای طبیعی: 44.2% (23=n) در معاینه بالینی یافته غیرطبیعی نداشتند1).
مقایسه مدت زمان اپیزودها در گروه ایسکمیک و گروه دهلیزی نشان داد که گروه ایسکمیک (267.59 دقیقه) به طور معنیداری طولانیتر از گروه دهلیزی (32.12 دقیقه) بود (p=0.03)1). تفاوت معنیداری در سن بین دو گروه وجود نداشت (گروه ایسکمیک 55.8±12.9 سال در مقابل گروه دهلیزی 56±17.31 سال، p=0.61)1).
Q
آیا ممکن است وارونگی بینایی بدون علائم همراه رخ دهد؟
A
11.5% (6 مورد) فقط وارونگی بینایی داشتند و با علائم همراه نبودند1). همچنین 44.2% (23 مورد) در معاینه بالینی یافته غیرطبیعی نداشتند و حتی در صورت عدم وجود علائم همراه یا یافتههای معاینه، نمیتوان بیماری زمینهای جدی را رد کرد، بنابراین بررسی دقیق ضروری است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علل RVM متنوع هستند. فراوانی علل اصلی در زیر آورده شده است.
اختلال سیستم دهلیزی
اختلال سیستم دهلیزی محیطی: 21.2% (11=n).
تفکیک: بیماری منییر 54.5% (6 مورد)، کانالولیتیاز کوپولار، تومور کیسه اندولنفاتیک، نوریت دهلیزی هرپس زوستر، فیستول لنفاوی خارجی، و پس از جراحی نوروم آکوستیک هر کدام 1 مورد1).
سایر علل
TIA: 7.7% (n=4)
مولتیپل اسکلروزیس: 5.8% (n=3)
میگرن/تشنج: هر کدام 3.9% (n=2)
علت ناشناخته: 7.7% (n=4)1)
سایر علل شامل آبسه، ضربه مغزی، دیسپلازی قشر مغز، خونریزی، فشار خون بالای ایدیوپاتیک داخل جمجمه، مسمومیت با مواد افیونی، آتروفی قشر خلفی و پس از ونتریکولوستومی سوم هر کدام یک مورد گزارش شده است1).
توزیع محل آسیب به صورت کانونی 46.2% (n=24)، چندکانونی 23.1% (n=12)، منتشر 1.9% (n=1) و نامشخص 28.9% (n=15) بود1).
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”گرفتن شرح حال دقیق و معاینه عصبی اساس تشخیص است. از آنجایی که 44.2% موارد یافتههای طبیعی دارند، ثبت دقیق علائم بسیار مهم است1).
- MRI و MRA: ارجحترین تصویربرداری. دقیقترین روش برای ارزیابی حفره خلفی جمجمه است و MRI و MRA مغز و سر و گردن باید سریعاً انجام شود1).
- CT: برای ارزیابی اولیه در مرحله حاد استفاده میشود (رد انفارکتوس و خونریزی) 1).
- آنژیوگرافی: برای ارزیابی تشریح شریان مهرهای و انسداد PICA استفاده میشود 1).
- EEG: برای رد تشنج صرعی استفاده میشود (در 2 مورد از 52 مورد انجام شد) 1).
نکات افتراقی:
- RVM که بیش از 4 ساعت طول بکشد، احتمال علت ایسکمیک بالاست 1).
- RVM همراه با استفراغ به طور معنیداری احتمال علت ایسکمیک را افزایش میدهد (p=0.02) 1).
- انحراف کجی (skew deviation) یک استرابیسم عمودی است که در اثر اختلال در سیستم دهلیزی، ساقه مغز یا مخچه ایجاد میشود و با واکنش کج شدن چشم (ocular tilt reaction) همراه با درک کجی بینایی همراه است که از این نظر با RVM همپوشانی بالینی دارد.
Q
اگر دیدم وارونه شد، آیا باید فوراً به بیمارستان مراجعه کنم؟
A
توصیه میشود فوراً به پزشک مراجعه کنید، زیرا ممکن است نشانهای از بیماریهای کشنده مانند انسداد شریان بازیلار باشد3). حتی اگر علائم خودبهخود برطرف شوند، بررسی بیماری زمینهای ضروری است.
۵. روشهای درمان استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمان استاندارد”RVM خود معمولاً گذرا است و تمایل به بهبود خودبهخودی دارد؛ درمان بر اساس بیماری زمینهای و به صورت فردی انجام میشود1).
مدیریت مرتبط با سکته مغزی و TIA
Section titled “مدیریت مرتبط با سکته مغزی و TIA”- بررسی سکته مغزی: در همه موارد انجام شود و اقدامات پیشگیری ثانویه آغاز گردد1).
- ضدانعقاد درمانی: از هپارین وریدی به سمت وارفارین و موارد مشابه استفاده شده است1).
- داروهای ضد پلاکت: موارد استفاده از آسپرین 500 میلیگرم در روز، تیکلوپیدین 250 میلیگرم در روز و کلوپیدوگرل 75 میلیگرم در روز گزارش شده است1).
مدیریت RVM غیر عروقی
Section titled “مدیریت RVM غیر عروقی”- RVM عودکننده: در دو مورد گزارش شده، گاباپنتین 300 میلیگرم دو بار در روز باعث رفع علائم شده است1).
- مرتبط با میگرن: فلوناریزین 10 میلیگرم در روز در پیگیری 6 ماهه بدون عود گزارش شده است1).
- مرتبط با صرع: کاربامازپین ۴۰۰ میلیگرم در روز، دیازپام وریدی استفاده شده است1).
- مرتبط با مولتیپل اسکلروزیس: متیلپردنیزولون ۱ گرم به صورت پالس وریدی به مدت ۵ روز استفاده شده است1).
- مسمومیت با مواد افیونی: با قطع مرفین بهبود یافت1).
لازم به ذکر است که در 55.8% از 52 مورد (29 مورد)، روش مدیریت نامشخص بود1). تفاوت معنیداری در طول مدت اپیزود RVM بر اساس استفاده یا عدم استفاده از داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت مشاهده نشد (p=0.75)1).
Q
آیا دارویی برای خود وارونگی بینایی وجود دارد؟
A
اثربخشی درمان دارویی برای خود RVM نشان داده نشده است. تفاوت معنیداری در مدت زمان اپیزودها با یا بدون استفاده از داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت وجود ندارد1) و بهبود خودبهخودی اساس درمان است. در موارد عودکننده، دو مورد از ناپدید شدن علائم با گاباپنتین 300 میلیگرم دو بار در روز گزارش شده است، اما تعداد موارد کم است و نمیتوان آن را یک درمان ثابت شده در نظر گرفت.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”پردازش طبیعی بینایی
Section titled “پردازش طبیعی بینایی”تصویری وارونه (بالا و پایین) توسط انکسار عدسی محدب روی شبکیه تشکیل میشود. مغز با ادغام اطلاعات سیستم بینایی، دهلیزی، حس عمقی، حس گرانشی و لامسه، درک عمودی ایستاده را میسازد1).
در RVM، سیستم مختصات خودمرکز (خودمحور) طبیعی باقی میماند (بدن خود را ایستاده درک میکند) و تنها سیستم مختصات دیگرمرکز (دیگرمحور) بینایی 180 درجه میچرخد1).
فرضیه سیستم فضایی-بصری چندکانونی و چند هستهای
Section titled “فرضیه سیستم فضایی-بصری چندکانونی و چند هستهای”بر اساس فرضیهای که یاپ مطرح کرده است، عمودیبینی خارجی توسط شبکهای از گیرندههای حسی و یک سیستم فضایی-بصری چندکانونی و چند هستهای (multifocal, multinucleated visuospatial system) رمزگذاری میشود1). هستههای حسی متعدد در سیستم دهلیزی، ساقه مغز، مخچه و قشر مغز به طور همزمان چندین چارچوب مرجع فضایی را میسازند و اگر بخشی از شبکه آسیب ببیند، عدم تعادل در سیستم باقیمانده منجر به چرخش فعال بینایی میشود1). بازسازی چارچوب مرجع فضایی توسط اجزای عملکردی باقیمانده توضیح میدهد که چرا RVM به طور موقت ناپدید میشود1).
نقش هر بخش
Section titled “نقش هر بخش”- ساقه مغز: هستههای دهلیزی (بصل النخاع دمی و پل مغزی دمی)، فاسیکولوس طولی داخلی، هستههای حرکتی چشم و هسته بینابینی کاخال درگیر هستند1).
- مخچه: شواهد مستقیم کمی برای پردازش بینایی وجود دارد، اما ضایعات اغلب در هستههای مخچه، دمگلها، فلوکولوس و ورمیس دیده میشود. مورفومتری مبتنی بر وکسل نشان میدهد که مخچه در چندین نقشه میدان بینایی و شبکه توجه پشتی و بینایی نقش دارد1). مخچه از طریق دمگل مخچه تحتانی از سیستم دهلیزی فیبرهای آوران مستقیم دریافت میکند1).
- سیستم دهلیزی: اوتریکول و ساکول شتاب خطی را حس میکنند و کانالهای نیمدایره شتاب زاویهای در صفحه چرخش را حس میکنند. رفلکس دهلیزی-چشمی (VOR) ثبات بینایی خارجی را فراهم میکند و سیگنالهای اوتولیت دهلیزی در درک فضای سهبعدی خارجی نقش دارند1).
- قشر بینایی-فضایی: مسیرهای عصبی سیستم بینایی-فضایی در هستههای تالاموس همگرا شده و به قشر آهیانهای-گیجگاهی منشعب میشوند. اتصال گیجگاهی-آهیانهای (temporoparietal junction) به عنوان محل اصلی یکپارچگی بینایی-دهلیزی تخمین زده میشود1). دو مورد در لوب پسسری، یک مورد در لوب گیجگاهی-پسسری، یک مورد در لوب آهیانهای-پسسری، دو مورد در لوب آهیانهای و یک مورد در لوب پیشانی گزارش شده است که نشاندهنده درگیری شبکه گستردهای فراتر از ناحیه آهیانهای-گیجگاهی است1).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)”Yap (2022) یک مرور سیستماتیک بر روی 52 مورد گزارش شده بین سالهای 1974 تا 2022 انجام داد و جامعترین تحلیل RVM را تا به امروز ارائه کرد1). هیچ کارآزمایی بالینی برای RVM وجود ندارد و انباشت دانش از طریق مجموعه موارد، اصلیترین روش تحقیق است.
از آنجایی که این بیماری بسیار نادر است، کارآزماییهای تصادفی کنترلشده (RCT) انجام نشده است. انتظار میرود که در آینده، با استفاده از تصویربرداری عملکردی (functional imaging)، محلیسازی دقیق مسیرهای عصبی سیستم بینایی-فضایی و درک شبکههای چندحسی بهبود یابد 1). پیشرفت تکنیکهای نقشهبرداری مغز ممکن است به روشن شدن مسیرهای عصبی درگیر در RVM و درک عملکرد قشر بینایی-فضایی کمک کند 1).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Yap JA. Upside-down vision: a systematic review of the literature. BMJ Neurol Open. 2022;4(2):e000337.
- River Y, Ben Hur T, Steiner I. Reversal of vision metamorphopsia: clinical and anatomical characteristics. Arch Neurol. 1998;55(10):1362-1368.
- Lindsberg P, Soinne L, Tatlisumak T, et al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA. 2004;292(15):1862-1866.