Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) est une maladie caractérisée par des crises récurrentes de vertige rotatoire déclenchées par les changements de position de la tête, dues au déplacement d’otolithes (cristaux de carbonate de calcium) dans les canaux semi-circulaires, provoquant un mouvement de l’endolymphe. Il représente 17,1 % de l’ensemble des vertiges, et chez les personnes âgées, environ 50 % des vertiges sont attribués au VPPB5). Il se caractérise par l’absence de perte auditive ou de symptômes neurologiques, ce qui justifie le terme « bénin ».
La prévalence au cours de la vie est de 2,4 %, la prévalence sur un an de 1,6 %, l’incidence annuelle de 0,6 % 4)5), et le taux cumulé dans la population générale atteint 10 % 10). La prévalence est rapportée entre 11 et 64 pour 100 000 personnes 8). Elle est plus fréquente chez les femmes dans la soixantaine ; le VPPB chez l’enfant ne représente que 1 % des cas et la prévalence augmente avec l’âge 2)4).
L’importance pour l’ophtalmologiste réside dans son rôle central dans l’évaluation de l’oscillopsie, de la vision floue et du nystagmus positionnel. De plus, les caractéristiques du nystagmus observé lors du test de Dix-Hallpike ou du test de rotation de la tête en décubitus dorsal sont essentielles pour différencier les maladies centrales (lésions du cervelet ou du tronc cérébral).
Le VPPB est le vertige périphérique le plus fréquent parmi les troubles vertigineux. La prévalence au cours de la vie est de 2,4 %, le taux cumulé dans la population générale atteint 10 % 10), et il représente environ 50 % des vertiges chez les personnes âgées 5).
Le principal symptôme du VPPB est la répétition de brèves crises de vertige rotatoire déclenchées par des changements de position de la tête.
Les caractéristiques du nystagmus positionnel sont au cœur du diagnostic. Les caractéristiques du nystagmus diffèrent selon le canal semi-circulaire atteint.
Canal semi-circulaire postérieur
Test de provocation : test de Dix-Hallpike (côté atteint en bas)
Direction du nystagmus : nystagmus rotatoire à composante verticale ascendante (upbeat-torsional nystagmus)
Latence : 2 à 20 secondes
Durée : généralement moins d’une minute, avec augmentation puis disparition
Fatigabilité : le nystagmus diminue lors d’examens répétés (fatigability)
Retour en position assise : le sens du nystagmus peut s’inverser lorsque la tête est remise en position initiale
Type canal semi-circulaire horizontal
Test de provocation : test de rotation de la tête en décubitus dorsal (supine roll test)
Direction du nystagmus : nystagmus horizontal (géotropique ou apogéotropique)
Latence : plus courte que celle du canal semi-circulaire postérieur, ou quasi absente
Durée : peut dépasser 60 secondes
Fatigabilité : présente pour le nystagmus géotropique, mais faible pour l’apogéotropique
Nystagmus pseudo-spontané (PSN) : un nystagmus horizontal persistant peut survenir même en position assise6)
La distinction entre la canalolithiase (CAN) et la cupulolithiase (CUP) influence le choix du traitement.
| Point de distinction | Canalolithiase (CAN) | Cupulolithiase (CUP) |
|---|---|---|
| Durée de la crise | Moins de 60 secondes | Plus de 60 secondes |
| Latence | 2 à 5 secondes | Aucune à courte |
| Atténuation | Présente | Absente |
Environ 50 % des VPPB sont idiopathiques, et on estime que la dégénérescence de la macule de l’utricule liée à l’âge en est la cause principale5)10). Les autres cas sont secondaires, avec les causes suivantes connues.
Principales causes des VPPB secondaires
Principaux facteurs de risque
Des cas de VPPB post-COVID-19 (PC-VPPB) ont été rapportés. On suppose que la formation de microthrombus et l’état d’hypercoagulabilité dus au COVID-19 provoquent des troubles de la microcirculation de l’oreille interne, entraînant un détachement des otolithes5). Tous les cas rapportés ont été résolus par la manœuvre d’Epley.
Il s’agit de l’examen standard utilisé pour le diagnostic du VPPB du canal semi-circulaire postérieur.
Technique : En position assise, la tête est tournée de 45 degrés du côté atteint, puis le patient est rapidement allongé en décubitus dorsal tout en inclinant la tête de 30 degrés vers l’arrière. On observe l’apparition d’un nystagmus rotatoire vertical vers le haut.
Critères de diagnostic : nystagmus rotatoire à déclenchement retardé (moins de 30 secondes), avec fatigabilité lors de la répétition, considéré comme positif.
Précision du test : sensibilité de 79 % et spécificité de 75 % chez l’adulte2). Si un nystagmus horizontal apparaît, envisager un VPPB du canal horizontal et ajouter le test de rotation de la tête en décubitus dorsal (supine roll test).
En décubitus dorsal, effectuer une rotation rapide de la tête vers la droite et la gauche.
Les principales maladies à différencier du VPPB sont les suivantes.
| Maladie | Durée | Principales caractéristiques |
|---|---|---|
| Maladie de Ménière | Quelques minutes à quelques heures | Acouphènes, perte auditive dans les basses fréquences, sensation d’oreille bouchée |
| Névrite vestibulaire | Quelques jours à quelques semaines | Vertiges même au repos, symptômes viraux prodromiques |
| Vertige vestibulaire migraineux | Quelques secondes à quelques heures | Accompagné de migraine, récidive fréquente |
| Vertige positionnel central | Persistant | Nystagmus battant vers le bas, paralysie oculomotrice, absence de composante rotatoire |
Vertige positionnel central : Dans les lésions cérébelleuses, un nystagmus battant vers le bas apparaît de façon persistante, contrastant avec le nystagmus rotatoire à battement vers le haut transitoire du VPPB. Un nystagmus vertical pur sans composante rotatoire suggère également une origine centrale.
Crise vestibulaire : Causée par une compression vasculaire du nerf vestibulaire, elle dure de quelques secondes à quelques minutes. Elle se distingue par sa réponse à la carbamazépine ou à l’oxcarbazépine.
Syndrome de déhiscence du canal semi-circulaire supérieur : Il diffère du VPPB car les déclencheurs du vertige sont les sons forts, la manœuvre de Valsalva ou les changements de pression.
PPPD (vertige postural perceptif persistant) : Caractérisé par une sensation de flottement, d’instabilité et une hypersensibilité visuelle durant plus de 3 mois. Le VPPB peut en être un déclencheur et y évoluer.
Hypotension orthostatique : les symptômes n’apparaissent qu’au lever et sont différenciés par la mesure de la pression artérielle.
Chez l’enfant : l’exclusion de lésions centrales telles que les tumeurs de la fosse postérieure est particulièrement importante, nécessitant une IRM et une évaluation neurologique complète2).
Non. Dans le VPPB du canal semi-circulaire horizontal, le test de Dix-Hallpike est négatif, donc un test de rotation de la tête en décubitus dorsal est nécessaire. Il existe également un « VPPB subjectif » où les vertiges sont présents lors de la manœuvre de provocation mais sans nystagmus. La sensibilité du test chez l’adulte est de 79 %2) ; en cas de suspicion clinique, une évaluation répétée est recommandée.
Le traitement du VPPB repose sur la manœuvre de repositionnement des otolithes (canalith repositioning maneuver), une technique physique et non médicamenteuse qui constitue le traitement de première intention. Même sans traitement, le VPPB disparaît généralement spontanément, mais la manœuvre de repositionnement permet d’obtenir une rémission précoce.
Manoœuvre d'Epley
Indication : VPPB du canal semi-circulaire postérieur (le plus fréquent)
Résumé : Déplacer les otolithes du canal semi-circulaire postérieur vers l’utricule par des changements de position séquentiels de la tête et du corps.
Efficacité : 1 à 2 manœuvres suffisent pour résoudre la plupart des cas. Dans presque tous les rapports de cas, la manœuvre d’Epley a été appliquée et a permis une rémission1)2)3)4)8)9).
Méthode de Semont
Indication : Alternative à la manœuvre d’Epley pour le VPPB du canal semi-circulaire postérieur.
Résumé : Il s’agit d’une manœuvre consistant à basculer rapidement le patient de la position assise vers le côté affecté, puis à le tourner brusquement du côté opposé.
Efficacité : Efficace comme alternative à la manœuvre d’Epley, mais la manœuvre d’Epley pourrait être plus efficace.
Manœuvre de Lempert
Indication : VPPB du canal semi-circulaire horizontal (lithiase canaliculaire)
Résumé : en décubitus dorsal, fléchir le cou à 30°, tourner la tête du côté affecté à 90° → maintenir 30 secondes → revenir au neutre → tourner à 90° du côté sain → passer en décubitus ventral pour une rotation complète à 360° (BBQ roll). Répéter jusqu’à disparition du nystagmus et des vertiges7).
Efficacité : dans une série réalisée aux urgences, une rémission complète a été obtenue, permettant une sortie le jour même7).
Méthode de Gufoni : considérée efficace pour le BPPV du canal semi-circulaire horizontal de type cupulolithiase (CUP)6).
Le taux de récidive à 1 an est de 15 %, et à 5 ans de 37 à 50 % 10). Des taux de récidive encore plus élevés sont rapportés pour le BPPV post-traumatique et le type de canal semi-circulaire horizontal. Chez les patients présentant une carence en vitamine D, un traitement substitutif pourrait être efficace pour prévenir les récidives 1)5).
Les mécanismes de survenue du BPPV se divisent en deux catégories principales : la canalolithiase et la cupulolithiase.
Les particules d’otolithes détachées de la macula de l’utricule s’accumulent près de la cupule dans un canal semi-circulaire (principalement le canal postérieur). Lors des changements de position de la tête, elles se déplacent dans l’endolymphe sous l’effet de la gravité, déviant la cupule dans la même direction par un effet de piston. Cette déviation inappropriée de la cupule envoie au cerveau des informations erronées de mouvement de rotation, déclenchant des vertiges et un nystagmus transitoire. Les caractéristiques sont : dépendance à la position, courte durée, caractère décroissant et latence.
Les otolithes ne flottent pas dans l’endolymphe mais adhèrent directement à la cupule. La densité de la cupule change, provoquant une déviation persistante dépendante de la gravité. Ainsi, les symptômes persistent tant que la tête est maintenue en position et ne diminuent pas. Dans le type de canal semi-circulaire horizontal, un nystagmus pseudo-spontané (PSN) peut être présent même en position assise6).
Schwarz et al. (2022) ont proposé un nouveau mécanisme pour le PSN dans le BPPV du canal semi-circulaire horizontal : l’adhérence des otolithes à la partie inférieure de la cupule provoque une déviation persistante dépendante de la gravité6). Outre l’inclinaison anatomique antérieure de 30 degrés du canal semi-circulaire horizontal et le « canalith jam », la cupulolithiase peut être une cause de PSN.
Plusieurs mécanismes sont impliqués dans le détachement des otolithes.
Comme mécanisme de développement du VPPB (VPPB du canal semi-circulaire postérieur) après la COVID-19, il a été proposé que la formation de microthrombus et l’état d’hypercoagulabilité spécifiques à la COVID-19 pourraient provoquer des troubles de la microcirculation de l’oreille interne5). Une augmentation de l’incidence du VPPB pendant la pandémie de COVID-19 a été observée, et des études à grande échelle sont attendues pour confirmer ces résultats.
Maslovara et al. (2021) ont rapporté deux cas (femmes âgées de 28 à 41 ans) ayant développé un VPPB du canal semi-circulaire postérieur droit environ un mois après une COVID-19 légère5). Les deux cas ont été résolus après deux manœuvres d’Epley, et un mécanisme inflammatoire et microvasculaire spécifique à la COVID-19 a été considéré comme étiologique.
La recherche sur le BPPV post-traumatique et lié au sport progresse.
Warming et al. (2023) ont rapporté des cas de BPPV chez des joueurs de football, montrant que 22% des jeunes adultes atteints de BPPV avaient des antécédents de football amateur 10). Dans ces cas, il s’agissait principalement de cupulolithiase et de canal semi-circulaire horizontal, avec une rémission complète obtenue après 10 séances de traitement sur 2 ans et un suivi à 6 ans.
L’utilisation de la chaise TRV (chaise rotative mécanique) pour des manœuvres de repositionnement renforcées (Epley potentialisé, BBQ roll dynamique) est étudiée pour les cas de BPPV post-traumatique résistants aux techniques standard 10).
Dans le BPPV post-commotionnel, il est rapporté que le diagnostic est souvent retardé de plusieurs semaines9).
Bashir et al. (2023) ont rapporté un BPPV post-commotionnel chez deux joueurs de rugby (15-16 ans), avec un délai de 5 à 6 semaines entre l’apparition des symptômes et le diagnostic définitif9). 85% des médecins urgentistes ont traité uniquement par médicaments, et seulement 4% ont utilisé une manœuvre physique en première intention, ce qui suggère une amélioration par un programme éducatif basé sur les neuf étapes de Gagne.
Il est suggéré que les manœuvres de repositionnement comme la manœuvre d’Epley pourraient induire des modifications épigénétiques (Tsai et al. 2016), et des recherches sont en cours pour élucider les mécanismes moléculaires du BPPV5).
