后半规管型
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）——眼科医生解读
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）？
Section titled “1. 什么是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）？”良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo; BPPV）是一种由进入半规管的耳石（碳酸钙结晶）在头位变化时引起内淋巴流动，从而诱发反复发作的旋转性眩晕的疾病。它占所有眩晕的17.1%，在老年人中，约50%的眩晕由BPPV引起5)。其特点是不伴有听力下降或神经系统症状，“良性”这一名称即反映了这一点。
终生患病率为2.4%，1年患病率为1.6%，年发病率为0.6%4)5)，一般人群的累积患病率可达10%10)。患病率报告为11-64/10万人8)。多见于60多岁女性，儿童BPPV仅占1%，患病率随年龄增长而升高2)4)。
对眼科医生的重要性在于，它在评估振动幻视、视物模糊和位置性眼震中起核心作用。此外，Dix-Hallpike试验或仰卧头部旋转试验中观察到的眼震特征是与中枢性疾病（小脑、脑干病变）鉴别的关键。
Q
BPPV有多常见？
A
BPPV是眩晕疾病中最常见的外周性眩晕。终生患病率为2.4%，一般人群的累积发病率达10%10)，约占老年人眩晕的50%5)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”BPPV的主要症状是由特定头位变化诱发的短暂旋转性眩晕发作反复出现。
- 头位诱发性眩晕：在床上翻身、躺下、从仰卧位起身时诱发。
- 持续时间：通常不到1分钟自然消失。
- 恶心和呕吐：可能伴随出现。重症病例可能需要使用止吐药。
- 视物晃动和视物模糊：发作期间患者主诉视野晃动或雾状感。
- 听力下降和神经系统症状：通常不伴随。如果出现这些症状，需要鉴别其他疾病。
- 反复发作：可能在数周至数月内周期性复发。
临床所见（眼震的特征）
Section titled “临床所见（眼震的特征）”位置诱发眼震的性质是诊断的核心。根据受累半规管的不同，眼震的特征也有所不同。
水平半规管型
半规管结石症（CAN）与壶腹嵴结石症（CUP）的鉴别影响治疗方法的选择。
| 鉴别点 | 半规管结石症（CAN） | 壶腹嵴结石症（CUP） |
|---|---|---|
| 发作持续时间 | 小于60秒 | 超过60秒 |
| 潜伏期 | 有2~5秒 | 无或短 |
| 衰减 | 有 | 无 |
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”约50%的BPPV为特发性，主要原因是年龄相关的椭圆囊黄斑变性5)10)。其余为继发性，已知原因如下。
继发性BPPV的主要原因
- 头部外伤：外伤后BPPV的发生率为4.1~14.9%8)。外伤后BPPV的持续率、双侧患病率和复发率显著高于特发性BPPV8)。
- 脑震荡后：约30%的儿童和青少年在脑震荡后出现BPPV 9)。这是脑震荡后仅次于头痛的第二大常见主诉 9)。
- 运动损伤：已报道与足球（头球、碰撞、急加速/减速）、美式橄榄球、游泳和山地自行车有关 10)。
- 耳科手术：镫骨手术后因钻头振动导致耳石脱落已有报道 1)。
- 非耳科手术：关节置换术后出现BPPV的病例已有报道，推测手术体位、长时间手术、振动和麻醉是诱因 3)。
- 病毒感染：病毒性迷路炎被认为是约15%的BPPV病例的原因 5)。COVID-19后发病的多个病例也有报道（详见“最新研究”部分）5)。
- 前庭神经炎、梅尼埃病、突发性耳聋：推测内耳炎症导致耳石脱落是其机制 5)。
主要风险因素
- 维生素D缺乏：通过钙代谢异常导致耳石不稳定1)5)。
- 骨质疏松症1)3)
- 女性/更年期（50-60岁）3)
- 糖尿病、血脂异常、内分泌疾病、血管疾病3)
- 偏头痛3)
- 长期卧床5)
- 年龄增长：儿童终生患病率低，随年龄增长而上升2)。
Q
COVID-19感染后是否会引发BPPV？
A
已有报道COVID-19后BPPV（PC-BPPV）的发生。推测COVID-19引起的微血栓形成和高凝状态导致内耳微循环障碍，进而引起耳石脱落5)。所有报道病例均通过Epley手法复位缓解。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”Dix-Hallpike试验（后半规管型BPPV的诊断）
Section titled “Dix-Hallpike试验（后半规管型BPPV的诊断）”这是用于诊断后半规管型BPPV的标准检查方法。
操作步骤：从坐位将头部向患侧旋转45度，然后迅速将头部下垂30度并转为仰卧位。观察是否出现上跳性旋转性眼震。
判定标准：潜伏期后出现上跳性旋转性眼震（持续不到30秒），重复检查时出现衰减（fatigability）即为阳性。
检查精度：成人敏感性79%，特异性75%2)。若出现水平眼震，应考虑水平半规管型BPPV，并加做仰卧位头部旋转试验（supine roll test）。
仰卧位头部旋转试验（水平半规管型BPPV的诊断）
Section titled “仰卧位头部旋转试验（水平半规管型BPPV的诊断）”患者仰卧位，快速向左和向右旋转头部。
需要与BPPV鉴别的主要疾病如下所示。
| 疾病 | 持续时间 | 主要特征 |
|---|---|---|
| 梅尼埃病 | 数分钟至数小时 | 耳鸣、低频听力下降、耳闷胀感 |
| 前庭神经炎 | 数天至数周 | 静息时也眩晕、病毒前驱症状 |
| 前庭性偏头痛 | 数秒至数小时 | 伴有偏头痛，频繁复发 |
| 中枢性位置性眩晕 | 持续性 | 下跳性眼震、眼肌麻痹、缺乏旋转成分 |
中枢性位置性眩晕：小脑病变时出现持续性下跳性眼震，与BPPV的一过性上跳性旋转性眼震形成对比。缺乏旋转成分的纯垂直性眼震也提示中枢性病因。
前庭阵发症：由前庭神经血管压迫引起，持续数秒至数分钟。对卡马西平或奥卡西平有反应有助于鉴别。
上半规管裂综合征：大声、瓦尔萨尔瓦动作或压力变化可诱发眩晕，与BPPV不同。
PPPD（持续性姿势-感知性头晕）：以持续3个月以上的漂浮感、不稳感和视觉过敏为特征。BPPV可诱发并转化为该病。
体位性低血压：仅在站立时出现症状，通过血压测量可鉴别。
儿童患者：排除后颅窝肿瘤等中枢性病变尤为重要，需进行MRI和全面的神经学评估2)。
Q
即使Dix-Hallpike试验阴性，也不能排除BPPV吗？
A
不能排除。水平半规管型BPPV的Dix-Hallpike试验为阴性，因此需要另外进行仰卧位头部旋转试验。此外，还存在诱发操作中出现眩晕但无眼震的“主观性BPPV”。该试验在成人中的敏感性为79%2)，临床怀疑时应反复评估。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”BPPV的治疗以耳石复位法为基础，物理操作是首选而非药物治疗。未经治疗通常也会自然消失，但复位操作可早期缓解。
Epley法
适应症：后半规管型BPPV（最常见）
概述：通过头部和身体的连续位置变换，将耳石从后半规管移动到椭圆囊。
有效性：1-2次操作后多数病例缓解。几乎所有病例报告均应用Epley法并获得缓解1)2)3)4)8)9)。
Semont法
适应证：后半规管型BPPV的Epley法替代方案
概述：从坐位快速倒向患侧，然后迅速转向对侧的操作手法。
有效性：作为Epley法的替代方案有效，但Epley法可能更有效。
Lempert法
适应证：水平半规管BPPV（半规管结石症）
概述：患者仰卧位，颈椎屈曲30度，头部向患侧旋转90度→保持30秒→回到中立位→向健侧旋转90度→俯卧位，完成360度旋转（BBQ翻滚）。重复直至眼震和眩晕消失7)。
有效性：在急诊科实施的病例中，完全缓解，实现当天出院7)。
Gufoni法：对水平半规管BPPV的壶腹嵴顶结石症（CUP）型有效6)。
治疗抵抗性的处理
Section titled “治疗抵抗性的处理”- 壶腹嵴顶结石型通常需要多次治疗10)。
- 外伤后BPPV比特发性BPPV更难治疗。倾向于表现为壶腹嵴顶结石型和双侧受累10)。
- 使用TRV椅（机械旋转椅）的强化Epley法和动态BBQ翻滚法已尝试用于难治性病例10)。
- 未经治疗的病例：通常自行消失，但可能需要数周至数月。
- 复发率：1年复发率15%，5年复发率37-50%，10年复发率约50%10)4)。水平半规管型和外伤后BPPV的复发率更高。
- 前庭神经炎/外伤引起：与特发性相比，病程往往较长。
- 维生素D补充：在维生素D缺乏的病例中，可能使用维生素D3补充以预防复发1)5)。
Q
BPPV的复发率是多少？
A
1年复发率为15%，5年复发率达37–50%10)。外伤后BPPV和水平半规管型的复发率更高。维生素D缺乏的患者补充治疗可能有助于预防复发1)5)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”BPPV的发病机制主要分为两种：半规管结石症和壶腹嵴顶结石症。
半规管结石症
Section titled “半规管结石症”从椭圆囊黄斑脱落的耳石颗粒聚集在半规管（主要是后半规管）的壶腹嵴顶附近。头位变化时，在重力作用下在内淋巴管内移动，产生活塞效应使壶腹嵴顶向同一方向偏移。这种不适当的壶腹嵴顶偏移向大脑发送错误的旋转运动信息，诱发眩晕和一过性眼震。其特征为位置依赖性、短暂性、疲劳性和潜伏期。
壶腹嵴顶结石症
Section titled “壶腹嵴顶结石症”耳石不是漂浮在内淋巴中，而是直接附着在壶腹嵴上。壶腹嵴的比重发生变化，产生重力依赖性的持续偏位。因此，即使在保持头位时症状也会持续，不会衰减。在水平半规管型中，即使在坐位也可能出现假性自发性眼震（PSN）6)。
Schwarz等人（2022）提出了水平半规管BPPV中PSN的新机制：耳石附着在壶腹嵴下部引起重力依赖性的持续偏位6)。除了水平半规管解剖上的前倾30度和“管石嵌顿”外，壶腹嵴结石症也可能是PSN的原因。
耳石脱落的机制
Section titled “耳石脱落的机制”耳石脱落涉及多种机制。
- 年龄相关的椭圆囊黄斑变性：估计约占特发性BPPV的50%5)10)。
- 外伤导致的直接脱落：头部外伤、下颌骨折、脑震荡导致耳石物理性脱落8)9)。
- 手术振动：镫骨足板切开术的钻头振动1)或关节置换术的手术体位和振动可能成为诱因3)。
- 病毒感染引起的炎症：NF-kB激活和微血栓形成损害内耳5)。
- 通过维生素D受体的Ca²⁺代谢：内耳的维生素D受体调节Ca²⁺结合蛋白的表达，维生素D缺乏导致钙代谢异常，使耳石不稳定1)。
- 神经病理学变化：已确认前庭神经节有50%变性，且由于壶腹嵴顶沉积很少，提示神经损伤可能是主要病因途径5)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”COVID-19后BPPV的机制与流行病学
Section titled “COVID-19后BPPV的机制与流行病学”作为COVID-19后BPPV（PC-BPPV）的发病机制，有人提出COVID-19特有的微血栓形成和高凝状态可能导致内耳微循环障碍5)。在COVID-19大流行期间观察到BPPV发病率增加，有待未来大规模研究验证。
Maslovara等人（2021）报告了两例（28-41岁女性）在轻度COVID-19后约一个月出现右侧后半规管BPPV的病例5)。两例均通过两次Epley手法缓解，COVID-19特有的炎症性和微血管机制被认为是病因。
运动相关BPPV与治疗抵抗性
Section titled “运动相关BPPV与治疗抵抗性”关于创伤后及运动相关性BPPV的研究正在进展中。
Warming等人（2023）报告了足球运动员的BPPV病例，显示22%的年轻成人BPPV患者有业余足球史10)。这些病例主要涉及壶腹嵴结石症和水平半规管型，经过2年内10次治疗和6年随访达到完全缓解。
使用TRV椅（机械旋转椅）的强化复位法（增强Epley法、动态BBQ滚动法）正在被研究用于对标准手法无效的创伤后BPPV病例10)。
诊断延迟问题与教育举措
Section titled “诊断延迟问题与教育举措”据报道，脑震荡后BPPV的诊断常延迟数周9)。
Bashir等人（2023）报告了两名橄榄球运动员（15-16岁）的脑震荡后BPPV，从症状出现到确诊需要5-6周9)。85%的急诊医生仅使用药物治疗，仅4%将物理手法作为首选，建议基于Gagne九步法的教育计划进行改进。
BPPV的表观遗传修饰
Section titled “BPPV的表观遗传修饰”有研究表明，Epley法等复位手法可能引起表观遗传修饰（Tsai et al. 2016），目前正在研究BPPV的分子机制5)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Zubčić Ž, Včeva A, Mendeš T, Maleš J, Mihalj H, Vidić H, Rezo M, Abičić I, et al. SUCCESSFUL REPOSITIONING PROCEDURE FOR BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO AFTER STAPEDOTOMY. Acta clinica Croatica. 2022;61(3):547-550. doi:10.20471/acc.2022.61.03.22. PMID:37492369; PMCID:PMC10364097.
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