良性阵发性位置性眩晕（BPPV）——眼科医生解读

一目了然的要点

本疾病的要点

• BPPV是最常见的外周性眩晕，表现为由头位变化诱发的、持续不到1分钟的旋转性眩晕反复发作。
• 病因是来自椭圆囊的耳石（碳酸钙结晶）迷路进入半规管。
• 终生患病率为2.4%，一般人群的累积发病率达10%。
• 眼科医生通过评估Dix-Hallpike试验或仰卧位头部旋转试验诱发的特征性眼震，在鉴别中枢性疾病中发挥重要作用。
• 后半规管型BPPV的首选治疗是Epley法（耳石复位法），多数病例在1~2次操作后缓解。
• 诊断容易延迟，据报道85%的急诊科医生仅使用药物治疗而非物理手法。
• 复发在1年内占15%，5年内占37-50%，正在研究通过补充维生素D预防复发。

1. 什么是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）？

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo; BPPV）是一种由进入半规管的耳石（碳酸钙结晶）在头位变化时引起内淋巴流动，从而诱发反复发作的旋转性眩晕的疾病。它占所有眩晕的17.1%，在老年人中，约50%的眩晕由BPPV引起⁵⁾。其特点是不伴有听力下降或神经系统症状，“良性”这一名称即反映了这一点。

终生患病率为2.4%，1年患病率为1.6%，年发病率为0.6%⁴⁾⁵⁾，一般人群的累积患病率可达10%¹⁰⁾。患病率报告为11-64/10万人⁸⁾。多见于60多岁女性，儿童BPPV仅占1%，患病率随年龄增长而升高²⁾⁴⁾。

对眼科医生的重要性在于，它在评估振动幻视、视物模糊和位置性眼震中起核心作用。此外，Dix-Hallpike试验或仰卧头部旋转试验中观察到的眼震特征是与中枢性疾病（小脑、脑干病变）鉴别的关键。

Q BPPV有多常见？

A

BPPV是眩晕疾病中最常见的外周性眩晕。终生患病率为2.4%，一般人群的累积发病率达10%¹⁰⁾，约占老年人眩晕的50%⁵⁾。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

BPPV的主要症状是由特定头位变化诱发的短暂旋转性眩晕发作反复出现。

• 头位诱发性眩晕：在床上翻身、躺下、从仰卧位起身时诱发。
• 持续时间：通常不到1分钟自然消失。
• 恶心和呕吐：可能伴随出现。重症病例可能需要使用止吐药。
• 视物晃动和视物模糊：发作期间患者主诉视野晃动或雾状感。
• 听力下降和神经系统症状：通常不伴随。如果出现这些症状，需要鉴别其他疾病。
• 反复发作：可能在数周至数月内周期性复发。

临床所见（眼震的特征）

位置诱发眼震的性质是诊断的核心。根据受累半规管的不同，眼震的特征也有所不同。

后半规管型

诱发试验：Dix-Hallpike试验（患侧向下）

眼震方向：上跳性旋转性眼震（upbeat-torsional nystagmus）

潜伏期：2～20秒

持续时间：通常小于1分钟，增强后消失

疲劳性：反复检查眼震减弱

坐位复位：头位恢复后眼震方向可能逆转

水平半规管型

诱发试验：仰卧头部旋转试验（supine roll test）

眼震方向：水平眼震（向地性或背地性）

潜伏期：比后半规管型短或几乎无

持续时间：可能超过60秒

衰减：向地性眼震存在，但背地性眼震不明显

假性自发性眼震（PSN）：坐位时也可能出现持续性水平眼震⁶⁾

半规管结石症（CAN）与壶腹嵴结石症（CUP）的鉴别影响治疗方法的选择。

鉴别点	半规管结石症（CAN）	壶腹嵴结石症（CUP）
发作持续时间	小于60秒	超过60秒
潜伏期	有2~5秒	无或短
衰减	有	无

眼科医生应确认的中枢性提示征象

以下征象强烈提示中枢性疾病（小脑/脑干病变）而非BPPV。眼科评估对诊断有直接意义。

• Dix-Hallpike试验中的下跳性眼震
• 纯旋转性眼震或纯垂直性眼震（上跳性或下跳性）
• 眼肌麻痹、斜位偏斜（skew deviation）、视神经乳头水肿

3. 原因与风险因素

约50%的BPPV为特发性，主要原因是年龄相关的椭圆囊黄斑变性⁵⁾¹⁰⁾。其余为继发性，已知原因如下。

继发性BPPV的主要原因

• 头部外伤：外伤后BPPV的发生率为4.1~14.9%⁸⁾。外伤后BPPV的持续率、双侧患病率和复发率显著高于特发性BPPV⁸⁾。
• 脑震荡后：约30%的儿童和青少年在脑震荡后出现BPPV ⁹⁾。这是脑震荡后仅次于头痛的第二大常见主诉 ⁹⁾。
• 运动损伤：已报道与足球（头球、碰撞、急加速/减速）、美式橄榄球、游泳和山地自行车有关 ¹⁰⁾。
• 耳科手术：镫骨手术后因钻头振动导致耳石脱落已有报道 ¹⁾。
• 非耳科手术：关节置换术后出现BPPV的病例已有报道，推测手术体位、长时间手术、振动和麻醉是诱因 ³⁾。
• 病毒感染：病毒性迷路炎被认为是约15%的BPPV病例的原因 ⁵⁾。COVID-19后发病的多个病例也有报道（详见“最新研究”部分）⁵⁾。
• 前庭神经炎、梅尼埃病、突发性耳聋：推测内耳炎症导致耳石脱落是其机制 ⁵⁾。

主要风险因素

• 维生素D缺乏：通过钙代谢异常导致耳石不稳定¹⁾⁵⁾。
• 骨质疏松症¹⁾³⁾
• 女性/更年期（50-60岁）³⁾
• 糖尿病、血脂异常、内分泌疾病、血管疾病³⁾
• 偏头痛³⁾
• 长期卧床⁵⁾
• 年龄增长：儿童终生患病率低，随年龄增长而上升²⁾。

预防与日常护理

• 避免突然改变头位，缓慢变换姿势。
• 维生素D缺乏者请咨询医生是否需要补充，可能有助于预防复发。
• 如果眩晕复发，不要自行判断，请就诊眼科或耳鼻喉科。

Q COVID-19感染后是否会引发BPPV？

A

已有报道COVID-19后BPPV（PC-BPPV）的发生。推测COVID-19引起的微血栓形成和高凝状态导致内耳微循环障碍，进而引起耳石脱落⁵⁾。所有报道病例均通过Epley手法复位缓解。

4. 诊断与检查方法

Dix-Hallpike试验（后半规管型BPPV的诊断）

这是用于诊断后半规管型BPPV的标准检查方法。

操作步骤：从坐位将头部向患侧旋转45度，然后迅速将头部下垂30度并转为仰卧位。观察是否出现上跳性旋转性眼震。

判定标准：潜伏期后出现上跳性旋转性眼震（持续不到30秒），重复检查时出现衰减（fatigability）即为阳性。

检查精度：成人敏感性79%，特异性75%²⁾。若出现水平眼震，应考虑水平半规管型BPPV，并加做仰卧位头部旋转试验（supine roll test）。

Dix-Hallpike阴性也不能排除BPPV

存在诱发操作中出现眩晕但无眼震的“主观性BPPV”。此外，水平半规管型BPPV的Dix-Hallpike试验为阴性，因此需要进行仰卧位头部旋转试验。

仰卧位头部旋转试验（水平半规管型BPPV的诊断）

患者仰卧位，快速向左和向右旋转头部。

• 向地性水平眼震出现 → 半规管结石症（CAN）
• 背地性水平眼震出现 → 壶腹嵴顶结石症（CUP）

鉴别诊断

需要与BPPV鉴别的主要疾病如下所示。

疾病	持续时间	主要特征
梅尼埃病	数分钟至数小时	耳鸣、低频听力下降、耳闷胀感
前庭神经炎	数天至数周	静息时也眩晕、病毒前驱症状
前庭性偏头痛	数秒至数小时	伴有偏头痛，频繁复发
中枢性位置性眩晕	持续性	下跳性眼震、眼肌麻痹、缺乏旋转成分

中枢性位置性眩晕：小脑病变时出现持续性下跳性眼震，与BPPV的一过性上跳性旋转性眼震形成对比。缺乏旋转成分的纯垂直性眼震也提示中枢性病因。

前庭阵发症：由前庭神经血管压迫引起，持续数秒至数分钟。对卡马西平或奥卡西平有反应有助于鉴别。

上半规管裂综合征：大声、瓦尔萨尔瓦动作或压力变化可诱发眩晕，与BPPV不同。

PPPD（持续性姿势-感知性头晕）：以持续3个月以上的漂浮感、不稳感和视觉过敏为特征。BPPV可诱发并转化为该病。

体位性低血压：仅在站立时出现症状，通过血压测量可鉴别。

儿童患者：排除后颅窝肿瘤等中枢性病变尤为重要，需进行MRI和全面的神经学评估²⁾。

Q 即使Dix-Hallpike试验阴性，也不能排除BPPV吗？

A

不能排除。水平半规管型BPPV的Dix-Hallpike试验为阴性，因此需要另外进行仰卧位头部旋转试验。此外，还存在诱发操作中出现眩晕但无眼震的“主观性BPPV”。该试验在成人中的敏感性为79%²⁾，临床怀疑时应反复评估。

5. 标准治疗方法

BPPV的治疗以耳石复位法为基础，物理操作是首选而非药物治疗。未经治疗通常也会自然消失，但复位操作可早期缓解。

Epley法

适应症：后半规管型BPPV（最常见）

概述：通过头部和身体的连续位置变换，将耳石从后半规管移动到椭圆囊。

有效性：1-2次操作后多数病例缓解。几乎所有病例报告均应用Epley法并获得缓解^1)2)3)4)8)9)。

Semont法

适应证：后半规管型BPPV的Epley法替代方案

概述：从坐位快速倒向患侧，然后迅速转向对侧的操作手法。

有效性：作为Epley法的替代方案有效，但Epley法可能更有效。

Lempert法

适应证：水平半规管BPPV（半规管结石症）

概述：患者仰卧位，颈椎屈曲30度，头部向患侧旋转90度→保持30秒→回到中立位→向健侧旋转90度→俯卧位，完成360度旋转（BBQ翻滚）。重复直至眼震和眩晕消失⁷⁾。

有效性：在急诊科实施的病例中，完全缓解，实现当天出院⁷⁾。

Gufoni法：对水平半规管BPPV的壶腹嵴顶结石症（CUP）型有效⁶⁾。

治疗抵抗性的处理

• 壶腹嵴顶结石型通常需要多次治疗¹⁰⁾。
• 外伤后BPPV比特发性BPPV更难治疗。倾向于表现为壶腹嵴顶结石型和双侧受累¹⁰⁾。
• 使用TRV椅（机械旋转椅）的强化Epley法和动态BBQ翻滚法已尝试用于难治性病例¹⁰⁾。

预后与复发

• 未经治疗的病例：通常自行消失，但可能需要数周至数月。
• 复发率：1年复发率15%，5年复发率37-50%，10年复发率约50%¹⁰⁾⁴⁾。水平半规管型和外伤后BPPV的复发率更高。
• 前庭神经炎/外伤引起：与特发性相比，病程往往较长。
• 维生素D补充：在维生素D缺乏的病例中，可能使用维生素D3补充以预防复发¹⁾⁵⁾。

治疗注意事项

• 有报告称，85%的急诊科医生仅使用药物治疗，而将物理手法作为首选治疗的仅占4%⁹⁾。药物（前庭抑制剂、止吐药）有助于缓解症状，但不能清除耳石。
• 儿童和青少年脑震荡后，BPPV的诊断可能延迟数周。需要提高临床医生的认识⁹⁾。

Q BPPV的复发率是多少？

A

1年复发率为15%，5年复发率达37–50%¹⁰⁾。外伤后BPPV和水平半规管型的复发率更高。维生素D缺乏的患者补充治疗可能有助于预防复发¹⁾⁵⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

BPPV的发病机制主要分为两种：半规管结石症和壶腹嵴顶结石症。

半规管结石症

从椭圆囊黄斑脱落的耳石颗粒聚集在半规管（主要是后半规管）的壶腹嵴顶附近。头位变化时，在重力作用下在内淋巴管内移动，产生活塞效应使壶腹嵴顶向同一方向偏移。这种不适当的壶腹嵴顶偏移向大脑发送错误的旋转运动信息，诱发眩晕和一过性眼震。其特征为位置依赖性、短暂性、疲劳性和潜伏期。

壶腹嵴顶结石症

耳石不是漂浮在内淋巴中，而是直接附着在壶腹嵴上。壶腹嵴的比重发生变化，产生重力依赖性的持续偏位。因此，即使在保持头位时症状也会持续，不会衰减。在水平半规管型中，即使在坐位也可能出现假性自发性眼震（PSN）⁶⁾。

Schwarz等人（2022）提出了水平半规管BPPV中PSN的新机制：耳石附着在壶腹嵴下部引起重力依赖性的持续偏位⁶⁾。除了水平半规管解剖上的前倾30度和“管石嵌顿”外，壶腹嵴结石症也可能是PSN的原因。

耳石脱落的机制

耳石脱落涉及多种机制。

• 年龄相关的椭圆囊黄斑变性：估计约占特发性BPPV的50%⁵⁾¹⁰⁾。
• 外伤导致的直接脱落：头部外伤、下颌骨折、脑震荡导致耳石物理性脱落⁸⁾⁹⁾。
• 手术振动：镫骨足板切开术的钻头振动¹⁾或关节置换术的手术体位和振动可能成为诱因³⁾。
• 病毒感染引起的炎症：NF-kB激活和微血栓形成损害内耳⁵⁾。
• 通过维生素D受体的Ca²⁺代谢：内耳的维生素D受体调节Ca²⁺结合蛋白的表达，维生素D缺乏导致钙代谢异常，使耳石不稳定¹⁾。
• 神经病理学变化：已确认前庭神经节有50%变性，且由于壶腹嵴顶沉积很少，提示神经损伤可能是主要病因途径⁵⁾。

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

患者须知：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

COVID-19后BPPV的机制与流行病学

作为COVID-19后BPPV（PC-BPPV）的发病机制，有人提出COVID-19特有的微血栓形成和高凝状态可能导致内耳微循环障碍⁵⁾。在COVID-19大流行期间观察到BPPV发病率增加，有待未来大规模研究验证。

Maslovara等人（2021）报告了两例（28-41岁女性）在轻度COVID-19后约一个月出现右侧后半规管BPPV的病例⁵⁾。两例均通过两次Epley手法缓解，COVID-19特有的炎症性和微血管机制被认为是病因。

运动相关BPPV与治疗抵抗性

关于创伤后及运动相关性BPPV的研究正在进展中。

Warming等人（2023）报告了足球运动员的BPPV病例，显示22%的年轻成人BPPV患者有业余足球史¹⁰⁾。这些病例主要涉及壶腹嵴结石症和水平半规管型，经过2年内10次治疗和6年随访达到完全缓解。

使用TRV椅（机械旋转椅）的强化复位法（增强Epley法、动态BBQ滚动法）正在被研究用于对标准手法无效的创伤后BPPV病例¹⁰⁾。

诊断延迟问题与教育举措

据报道，脑震荡后BPPV的诊断常延迟数周⁹⁾。

Bashir等人（2023）报告了两名橄榄球运动员（15-16岁）的脑震荡后BPPV，从症状出现到确诊需要5-6周⁹⁾。85%的急诊医生仅使用药物治疗，仅4%将物理手法作为首选，建议基于Gagne九步法的教育计划进行改进。

BPPV的表观遗传修饰

有研究表明，Epley法等复位手法可能引起表观遗传修饰（Tsai et al. 2016），目前正在研究BPPV的分子机制⁵⁾。

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8. 参考文献

1. Zubcic Z, Vceva A, Mendes T, et al. Successful repositioning procedure for benign paroxysmal positional vertigo after stapedotomy. Acta Clin Croat. 2022;61:547-550.
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4. Sun Y, Wu X, Lou H, et al. Cervical vertigo due to rotational fixation of atlantoaxial joint combined with benign paroxysmal positional vertigo: a case report and literature review. Medicine. 2024;103(31):e39192.
5. Maslovara S, Kosec A. Post-COVID-19 benign paroxysmal positional vertigo. Case Rep Med. 2021;2021:9967555.
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8. Bashir K, Yousuf A, Elmoheen A. Benign paroxysmal positional vertigo after mandibular fractures. Cureus. 2022;14(4):e24442.
9. Bashir K, Yousuf A, Zaki HA, Elmoheen A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) after concussion in two adolescent players during a rugby game. Cureus. 2023;15(1):e33402.
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