อาการเวียนศีรษะตำแหน่งแบบชั่วคราวชนิดไม่ร้ายแรง (BPPV) – คำอธิบายสำหรับจักษุแพทย์

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ในทันที

สรุปโรคนี้

• BPPV เป็นอาการเวียนศีรษะจากอุปกรณ์ทรงตัวส่วนปลายที่พบบ่อยที่สุด โดยมีลักษณะเป็นอาการเวียนศีรษะหมุนซ้ำๆ ที่เกิดขึ้นน้อยกว่า 1 นาที และถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ
• สาเหตุเกิดจากหินปูนในหู (ผลึกแคลเซียมคาร์บอเนต) จากถุงรูปไข่เคลื่อนเข้าไปในท่อครึ่งวงกลม
• ความชุกตลอดชีวิตอยู่ที่ 2.4% และอุบัติการณ์สะสมในประชากรทั่วไปสูงถึง 10%
• จักษุแพทย์มีบทบาทสำคัญในการประเมินอาตาที่มีลักษณะเฉพาะซึ่งถูกกระตุ้นโดยการทดสอบ Dix-Hallpike หรือการทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงาย และช่วยแยกโรคจากโรคระบบประสาทส่วนกลาง
• สำหรับชนิดท่อครึ่งวงกลมด้านหลัง การทำหัตถการ Epley (การจัดตำแหน่งหินปูนใหม่) เป็นทางเลือกแรก และผู้ป่วยส่วนใหญ่หายหลังจากทำ 1-2 ครั้ง
• การวินิจฉัยมักล่าช้า และมีรายงานว่าแพทย์ฉุกเฉิน 85% รักษาด้วยยาเท่านั้นโดยไม่ใช้หัตถการทางกายภาพ
• การกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้น 15% ภายใน 1 ปี และ 37-50% ภายใน 5 ปี กำลังมีการศึกษาการเสริมวิตามินดีเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

1. โรคเวียนศีรษะตำแหน่งแบบชั่วคราวชนิดไม่ร้ายแรง (BPPV) คืออะไร?

โรคเวียนศีรษะตำแหน่งแบบชั่วคราวชนิดไม่ร้ายแรง (Benign Paroxysmal Positional Vertigo; BPPV) เป็นโรคที่มีลักษณะอาการเวียนศีรษะหมุนเป็นซ้ำๆ ซึ่งเกิดจากการเคลื่อนที่ของหินปูนในหู (ผลึกแคลเซียมคาร์บอเนต) ที่เข้าไปในท่อครึ่งวงกลม ทำให้เกิดการไหลของน้ำในหูชั้นในเมื่อเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ โรคนี้คิดเป็น 17.1% ของอาการเวียนศีรษะทั้งหมด และประมาณ 50% ของอาการเวียนศีรษะในผู้สูงอายุเกิดจาก BPPV⁵⁾ ลักษณะเด่นคือไม่มีอาการสูญเสียการได้ยินหรืออาการทางระบบประสาท และชื่อ “ไม่ร้ายแรง” สะท้อนถึงสิ่งนี้

ความชุกตลอดชีวิต 2.4% ความชุก 1 ปี 1.6% อุบัติการณ์รายปี 0.6%⁴⁾⁵⁾ และอัตราการเกิดโรคสะสมในประชากรทั่วไปสูงถึง 10%¹⁰⁾ มีรายงานความชุก 11-64/100,000 คน⁸⁾ พบมากในผู้หญิงอายุ 60 ปีขึ้นไป BPPV ในเด็กคิดเป็นเพียง 1% ของผู้ป่วยทั้งหมด และความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุ²⁾⁴⁾

ความสำคัญของ BPPV สำหรับจักษุแพทย์อยู่ที่บทบาทหลักในการประเมินอาการตากระตุก (oscillopsia) ตาพร่า และอาตาที่เกิดจากการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ นอกจากนี้ ลักษณะของอาตาที่สังเกตได้ในการทดสอบ Dix-Hallpike และการทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงายเป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรคจากโรคระบบประสาทส่วนกลาง (รอยโรคที่สมองน้อย/ก้านสมอง)

Q โรค BPPV พบได้บ่อยแค่ไหน?

A

BPPV เป็นอาการเวียนศีรษะชนิดปลายประสาทส่วนปลายที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มโรคเวียนศีรษะ ความชุกตลอดชีวิตอยู่ที่ 2.4% อุบัติการณ์สะสมในประชากรทั่วไปสูงถึง 10% ¹⁰⁾ และคิดเป็นประมาณ 50% ของอาการเวียนศีรษะในผู้สูงอายุ ⁵⁾.

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการหลักของ BPPV คืออาการเวียนศีรษะหมุนระยะสั้นที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ซึ่งถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะที่เฉพาะเจาะจง

• อาการเวียนศีรษะจากการเปลี่ยนท่า: เกิดขึ้นเมื่อพลิกตัวบนเตียง นอนลง หรือลุกขึ้นจากท่านอนหงาย
• ระยะเวลา: มักจะหายไปเองภายในเวลาไม่ถึง 1 นาที
• คลื่นไส้ อาเจียน: อาจมีร่วมด้วย ในกรณีรุนแรงอาจต้องใช้ยาระงับอาเจียน
• ภาพสั่นและพร่ามัว: ระหว่าง发作 ผู้ป่วยบ่นว่ารู้สึกภาพสั่นหรือเหมือนมีหมอกบัง
• สูญเสียการได้ยินและอาการทางระบบประสาท: ปกติไม่มีร่วมด้วย หากมี ต้องแยกโรคจากโรคอื่น
• เป็นซ้ำ: อาจกลับเป็นซ้ำเป็นระยะๆ นานเป็นสัปดาห์ถึงเดือน

อาการแสดงทางคลินิก (ลักษณะของอาตา)

ลักษณะของอาตาที่เกิดจากการเปลี่ยนท่าเป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย ลักษณะของอาตาแตกต่างกันไปตามตำแหน่งของท่อครึ่งวงกลมที่ได้รับผลกระทบ

ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง

การทดสอบกระตุ้น: การทดสอบ Dix-Hallpike (ข้างที่เป็นอยู่ด้านล่าง)

ทิศทางของอาตา: อาตาหมุนขึ้น (upbeat-torsional nystagmus)

ระยะแฝง: 2-20 วินาที

ระยะเวลา: โดยปกติน้อยกว่า 1 นาที หายไปหลังเพิ่มขึ้น

ความอ่อนล้า: อาตาลดลงเมื่อทดสอบซ้ำ (fatigability)

การกลับสู่ท่านั่ง: เมื่อกลับศีรษะสู่ตำแหน่งเดิม ทิศทางของอาตาอาจกลับกัน

ชนิดของท่อกึ่งวงกลมแนวนอน

การทดสอบกระตุ้น: การทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงาย (supine roll test)

ทิศทางของอาตา: อาตาแนวนอน (เข้าหาพื้นหรือออกจากพื้น)

ระยะแฝง: สั้นกว่าชนิดท่อกึ่งวงกลมหลังหรือแทบไม่มี

ระยะเวลา: อาจเกิน 60 วินาที

การลดลง: พบในชนิดหันเข้าหาพื้น แต่พบน้อยในชนิดหันออกจากพื้น

อาตาเทียมที่เกิดขึ้นเอง (PSN): อาจแสดงอาตาแนวนอนต่อเนื่องแม้ในท่านั่ง⁶⁾

การแยกระหว่างโรคหินในท่อครึ่งวงกลม (CAN) และโรคหินที่คิวพูลา (CUP) ส่งผลต่อการเลือกวิธีการรักษา.

จุดที่ใช้แยก	โรคหินในท่อครึ่งวงกลม (CAN)	โรคหินที่คิวพูลา (CUP)
ระยะเวลาของอาการชัก	น้อยกว่า 60 วินาที	มากกว่า 60 วินาที
ระยะแฝง	2-5 วินาที	ไม่มีหรือสั้น
ลดลง	มี	ไม่มี

สิ่งที่จักษุแพทย์ควรตรวจสอบซึ่งบ่งชี้ถึงสาเหตุจากระบบประสาทส่วนกลาง

ข้อค้นพบต่อไปนี้บ่งชี้ถึงโรคจากระบบประสาทส่วนกลาง (รอยโรคที่ซีรีเบลลัม/ก้านสมอง) อย่างมาก ไม่ใช่ BPPV การประเมินทางจักษุวิทยาเกี่ยวข้องโดยตรงกับการวินิจฉัย

• อาตาลง (downbeat nystagmus) ในการทดสอบ Dix-Hallpike
• อาตาแบบหมุนบริสุทธิ์หรืออาตาแนวตั้งบริสุทธิ์ (ขึ้นหรือลง)
• อัมพาตของกล้ามเนื้อตา, การเบี่ยงเบนแบบเฉียง (skew deviation), บวมของหัวประสาทตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ประมาณ 50% ของ BPPV เป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุ และการเสื่อมของเม็ดสีในถุงรูปไข่ (utricular macula) ตามอายุเป็นสาเหตุหลักที่สันนิษฐาน⁵⁾¹⁰⁾ ส่วนที่เหลือเป็นชนิดทุติยภูมิ โดยมีสาเหตุที่ทราบดังต่อไปนี้

สาเหตุหลักของ BPPV ทุติยภูมิ

• การบาดเจ็บที่ศีรษะ: อุบัติการณ์ของ BPPV หลังการบาดเจ็บอยู่ที่ 4.1–14.9%⁸⁾ หลังการบาดเจ็บ อัตราการคงอยู่ การเกิดทั้งสองข้าง และการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าชนิดไม่ทราบสาเหตุอย่างมีนัยสำคัญ⁸⁾.
• หลังการกระทบกระเทือนทางสมอง: เด็กและวัยรุ่นประมาณ 30% เกิด BPPV หลังการกระทบกระเทือนทางสมอง ⁹⁾ เป็นอาการที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากอาการปวดศีรษะ ⁹⁾.
• การบาดเจ็บจากการกีฬา: มีรายงานความสัมพันธ์กับฟุตบอล (การโหม่ง การชน การเร่ง/ลดความเร็วอย่างกะทันหัน) อเมริกันฟุตบอล ว่ายน้ำ และจักรยานเสือภูเขา ¹⁰⁾.
• การผ่าตัดหู: มีรายงานการหลุดของหินปูนในหูชั้นในเนื่องจากการสั่นสะเทือนของสว่านหลังการผ่าตัดกระดูกโกลน ¹⁾.
• การผ่าตัดที่ไม่ใช่หู: มีรายงานผู้ป่วย BPPV หลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ โดยสันนิษฐานว่าท่าทางการผ่าตัด ระยะเวลานาน การสั่นสะเทือน และการดมยาสลบเป็นปัจจัยกระตุ้น ³⁾.
• การติดเชื้อไวรัส: ภาวะเยื่อบุหูชั้นในอักเสบจากไวรัสเป็นสาเหตุของ BPPV ประมาณ 15% ⁵⁾ มีรายงานหลายกรณีหลังติดเชื้อ COVID-19 (ดูรายละเอียดในหัวข้อ งานวิจัยล่าสุด) ⁵⁾.
• โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์ โรคเมนิแยร์ และหูหนวกเฉียบพลัน: การหลุดของหินปูนในหูชั้นในเนื่องจากการอักเสบของหูชั้นในเป็นกลไกที่สันนิษฐาน ⁵⁾.

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

• การขาดวิตามินดี: มีส่วนทำให้หินปูนในหูไม่เสถียรผ่านความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม¹⁾⁵⁾.
• โรคกระดูกพรุน¹⁾³⁾
• เพศหญิงและวัยหมดประจำเดือน (50–60 ปี)³⁾
• เบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ ความผิดปกติของหลอดเลือด³⁾
• ไมเกรน³⁾
• การนอนบนเตียงเป็นเวลานาน⁵⁾
• อายุที่เพิ่มขึ้น: ความชุกตลอดชีวิตต่ำในเด็กและเพิ่มขึ้นตามอายุ²⁾.

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• หลีกเลี่ยงการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะอย่างกะทันหัน และเปลี่ยนท่าทางอย่างช้าๆ
• หากคุณขาดวิตามินดี ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการเสริมวิตามินดี อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
• หากอาการเวียนศีรษะกลับมาเป็นซ้ำ อย่าตัดสินใจด้วยตนเอง ควรไปพบจักษุแพทย์หรือแพทย์หู คอ จมูก

Q BPPV สามารถเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อ COVID-19 ได้หรือไม่?

A

มีรายงานการเกิด BPPV หลัง COVID-19 (PC-BPPV) เชื่อกันว่าการเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กและภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินจาก COVID-19 ทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดขนาดเล็กในหูชั้นใน นำไปสู่การหลุดของหินปูนในหู ⁵⁾ ทุกกรณีที่รายงานหายเป็นปกติด้วยการทำ Epley maneuver

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การทดสอบ Dix-Hallpike (การวินิจฉัย BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง)

นี่คือการทดสอบมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัย BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง

ขั้นตอน: จากท่านั่งโดยหันศีรษะ 45 องศาไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ ให้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังท่านอนหงายอย่างรวดเร็วโดยก้มศีรษะลง 30 องศา สังเกตการเกิดอาตาแบบหมุนขึ้นด้านบน

เกณฑ์การวินิจฉัย: ให้ผลบวกหากพบอาตาแบบหมุนขึ้นหลังจากระยะแฝง (น้อยกว่า 30 วินาที) และลดลงเมื่อทำซ้ำ (fatigability)

ความแม่นยำของการตรวจ: ความไว 79% ความจำเพาะ 75% ในผู้ใหญ่²⁾ หากพบอาตาแนวนอน ให้พิจารณา BPPV ของคลองครึ่งวงกลมแนวนอน และทำการตรวจ supine roll test เพิ่มเติม

ไม่สามารถตัด BPPV ออกได้แม้ Dix-Hallpike ให้ผลลบ

มี “BPPV แบบรับรู้ได้เอง” ซึ่งผู้ป่วยรู้สึกเวียนศีรษะขณะทำการกระตุ้น แต่ไม่มีอาตา ใน BPPV ของคลองแนวนอน Dix-Hallpike จะให้ผลลบ จึงจำเป็นต้องทำ supine roll test

การตรวจ supine roll test (วินิจฉัย BPPV ของคลองครึ่งวงกลมแนวนอน)

ผู้ป่วยนอนหงาย หมุนศีรษะไปทางซ้ายและขวาอย่างรวดเร็ว

• อาตาแนวนอนเข้าหาพื้น ปรากฏ → Canalolithiasis (CAN)
• อาตาแนวนอนออกจากพื้น ปรากฏ → Cupulolithiasis (CUP)

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหลักที่ควรแยกจาก BPPV แสดงดังต่อไปนี้

โรค	ระยะเวลา	ลักษณะสำคัญ
โรคเมนิแยร์	ไม่กี่นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมง	หูอื้อ สูญเสียการได้ยินความถี่ต่ำ รู้สึกอึดอัดในหู
โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์	ไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์	เวียนศีรษะแม้ในขณะพัก อาการนำของไวรัส
ไมเกรนเวสติบูลาร์	ไม่กี่วินาทีถึงหลายชั่วโมง	ร่วมกับไมเกรน เกิดซ้ำบ่อย
อาการเวียนศีรษะจากตำแหน่งส่วนกลาง	ต่อเนื่อง	อาตาลงด้านล่าง อัมพาตกล้ามเนื้อตา ไม่มีองค์ประกอบหมุน

อาการเวียนศีรษะตำแหน่งจากส่วนกลาง: ในรอยโรคของสมองน้อย จะพบอาตาลงอย่างต่อเนื่อง ตรงกันข้ามกับอาตาหมุนขึ้นชั่วคราวใน BPPV อาตาแนวตั้งบริสุทธิ์ที่ไม่มีองค์ประกอบหมุนก็บ่งชี้ถึงสาเหตุจากส่วนกลาง

อาการกำเริบของ vestibular: เกิดจากการกดทับหลอดเลือดที่เส้นประสาท vestibular นานไม่กี่วินาทีถึงนาที แยกโดยการตอบสนองต่อ carbamazepine หรือ oxcarbazepine

Superior semicircular canal dehiscence syndrome: แตกต่างจาก BPPV ตรงที่เสียงดัง การทำ Valsalva หรือการเปลี่ยนแปลงความดันเป็นตัวกระตุ้นอาการเวียนศีรษะ

PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness): มีลักษณะอาการลอยไม่มั่นคงและไวต่อการมองเห็นนานกว่า 3 เดือน อาจเปลี่ยนจาก BPPV ได้

ความดันโลหิตต่ำขณะยืน: อาการเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อยืนขึ้น แยกโดยการวัดความดันโลหิต

ในเด็ก: การแยกรอยโรคส่วนกลาง เช่น เนื้องอกในโพรงสมองส่วนหลังมีความสำคัญเป็นพิเศษ ต้องทำ MRI และการประเมินทางระบบประสาทอย่างสมบูรณ์²⁾

Q สามารถปฏิเสธ BPPV ได้หรือไม่หากการทดสอบ Dix-Hallpike ให้ผลลบ?

A

ไม่สามารถปฏิเสธได้ ใน BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมแนวนอน การทดสอบ Dix-Hallpike จะให้ผลลบ จึงจำเป็นต้องทำการทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงายแยกต่างหาก นอกจากนี้ยังมี BPPV แบบรับรู้ได้เอง ซึ่งมีอาการเวียนศีรษะระหว่างการกระตุ้นแต่ไม่มีอาตา ความไวของการทดสอบในผู้ใหญ่คือ 79% ²⁾ หากสงสัยทางคลินิก ควรประเมินซ้ำหลายครั้ง

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษา BPPV อาศัยการทำหัตถการ repositioning ของ canalith (canalith repositioning maneuver) โดยการทำหัตถการทางกายภาพเป็นทางเลือกแรก ไม่ใช่การรักษาด้วยยา โดยปกติแล้วโรคจะหายได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา แต่การทำ repositioning maneuver จะช่วยให้อาการทุเลาเร็วขึ้น

หัตถการ Epley

เป้าหมาย: BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง (พบบ่อยที่สุด)

สรุป: การเคลื่อนย้ายหินปูนจากคลองครึ่งวงกลมด้านหลังไปยังถุงรูปไข่โดยการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะและร่างกายอย่างต่อเนื่อง

ประสิทธิผล: ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทุเลาหลังทำ 1-2 ครั้ง รายงานผู้ป่วยเกือบทั้งหมดใช้ท่า Epley และได้ผลทุเลา ^1)2)3)4)8)9)

ท่า Semont

ข้อบ่งใช้: ทางเลือกแทนท่า Epley สำหรับ BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมด้านหลัง

สรุป: ขั้นตอนการเอนตัวผู้ป่วยจากท่านั่งไปยังด้านที่ได้รับผลกระทบอย่างรวดเร็ว จากนั้นพลิกไปอีกด้านอย่างรวดเร็ว

ประสิทธิผล: มีประสิทธิภาพเป็นทางเลือกแทนท่า Epley แต่อาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าท่า Epley

วิธีเลมเพิร์ท

เป้าหมาย: BPPV ชนิดคลองกึ่งวงกลมแนวนอน (นิ่วในคลอง)

สรุป: ในท่านอนหงาย งอคอ 30 องศา หมุนศีรษะ 90 องศาไปทางด้านที่เป็น → ค้างไว้ 30 วินาที → กลับกลาง → 90 องศาไปทางด้านปกติ → ท่านอนคว่ำ หมุน 360 องศา (BBQ roll) ทำซ้ำจนกว่าอาการตากระตุกและเวียนศีรษะหายไป⁷⁾.

ประสิทธิผล: ในกรณีที่ทำในห้องฉุกเฉิน ได้ผล remission สมบูรณ์และกลับบ้านได้ในวันเดียวกัน⁷⁾.

วิธีกูโฟนี: มีประสิทธิภาพสำหรับ BPPV ชนิดคลองกึ่งวงกลมแนวนอนแบบนิ่วติดที่คิวพูลา⁶⁾.

การจัดการกรณีดื้อต่อการรักษา

• ชนิด CUP มักต้องเข้ารับการรักษาหลายครั้ง ¹⁰⁾.
• BPPV หลังการบาดเจ็บดื้อต่อการรักษามากกว่าชนิดไม่ทราบสาเหตุ มักเป็นชนิด CUP และเป็นทั้งสองข้าง ¹⁰⁾.
• ได้มีการลองใช้วิธี Epley แบบเพิ่มศักยภาพและวิธี BBQ roll แบบไดนามิกโดยใช้เก้าอี้ TRV (เก้าอี้หมุนเชิงกล) ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ¹⁰⁾.

การพยากรณ์โรคและการกลับเป็นซ้ำ

• กรณีที่ไม่ได้รับการรักษา: โดยทั่วไปจะหายได้เอง แต่อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
• อัตราการกลับเป็นซ้ำ: อัตราการกลับเป็นซ้ำ 1 ปี 15%, 5 ปี 37-50%, 10 ปีประมาณ 50% ¹⁰⁾⁴⁾ ในชนิดคลองครึ่งวงกลมแนวนอนและ BPPV หลังการบาดเจ็บ อัตราการกลับเป็นซ้ำจะสูงกว่า
• โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์ / การบาดเจ็บ: มักมีระยะเวลาดำเนินโรคยาวนานกว่าเมื่อเทียบกับกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุ
• การเสริมวิตามินดี: ในกรณีที่ขาดวิตามินดี อาจใช้การเสริมวิตามินดี3 เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ¹⁾⁵⁾

ข้อควรระวังในการรักษา

• มีรายงานว่าแพทย์ฉุกเฉิน 85% ใช้ยาเพียงอย่างเดียว และมีเพียง 4% ที่ใช้เทคนิคทางกายภาพเป็นทางเลือกแรก⁹⁾ ยา (ยาระงับการทำงานของเวสติบูลาร์และยาแก้อาเจียน) มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการ แต่ไม่มีผลในการกำจัดหินปูน
• หลังการกระทบกระเทือนทางสมองในเด็กและวัยรุ่น การวินิจฉัย BPPV อาจล่าช้าเป็นเวลาหลายสัปดาห์ จำเป็นต้องเพิ่มความตระหนักของแพทย์⁹⁾

Q อัตราการกลับเป็นซ้ำของ BPPV อยู่ที่เท่าใด?

A

อัตราการกลับเป็นซ้ำใน 1 ปีคือ 15% และใน 5 ปีสูงถึง 37–50% ¹⁰⁾ ใน BPPV หลังการบาดเจ็บและชนิดคลองแนวนอน มีรายงานอัตราการกลับเป็นซ้ำที่สูงกว่า ในกรณีที่ขาดวิตามินดี การบำบัดเสริมอาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ¹⁾⁵⁾.

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิด BPPV แบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก: นิ่วในคลอง (canalithiasis) และ นิ่วติดคิวพูลา (cupulolithiasis).

นิ่วในคลอง (canalithiasis)

อนุภาคหินปูนที่หลุดจากมา คูลา ของยูทริเคิลจะรวมตัวกันใกล้คิวพูลาภายในคลองกึ่งวงกลม (ส่วนใหญ่เป็นคลองหลัง) เมื่อเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ อนุภาคจะเคลื่อนที่ภายในเอนโดลิมฟ์ด้วยแรงโน้มถ่วง ทำให้เกิดผลกระทบแบบลูกสูบเบี่ยงคิวพูลาไปในทิศทางเดียวกัน การเบี่ยงเบนคิวพูลาที่ไม่เหมาะสมนี้ส่งข้อมูลการเคลื่อนที่แบบหมุนที่ผิดไปยังสมอง กระตุ้นให้เกิดอาการเวียนศีรษะและอาตาชั่วคราว ลักษณะเฉพาะ: ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ระยะเวลาสั้น ลดลงเมื่อทำซ้ำ และมีระยะแฝง

นิ่วติดคิวพูลา (cupulolithiasis)

หินปูนในหูชั้นในเกาะติดกับคิวพลาโดยตรง แทนที่จะลอยอยู่ในเอนโดลิมฟ์ ความถ่วงจำเพาะของคิวพลาเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดการเบี่ยงเบนอย่างต่อเนื่องที่ขึ้นกับแรงโน้มถ่วง ดังนั้นอาการจะคงอยู่ตลอดเวลาที่รักษาศีรษะไว้ในตำแหน่งนั้นและไม่ลดลง ในชนิดคลองครึ่งวงกลมแนวนอน อาจเกิดอาตาปลอม (PSN) ได้แม้ในท่านั่ง ⁶⁾.

Schwarz และคณะ (2022) เสนอกลไกใหม่สำหรับ PSN ใน BPPV คลองแนวนอน โดยการเกาะของหินปูนที่ส่วนล่างของคิวพลาทำให้เกิดการเบี่ยงเบนอย่างต่อเนื่องที่ขึ้นกับแรงโน้มถ่วง ⁶⁾ นอกจากการเอียงไปข้างหน้าทางกายวิภาคของคลองแนวนอน 30 องศาและ “canalith jam” แล้ว คิวพูโลลิไธเอซิสอาจเป็นสาเหตุของ PSN ได้

กลไกการหลุดของหินปูน

มีหลายกลไกที่เกี่ยวข้องกับการหลุดของหินปูน

• ความเสื่อมของแมคูลาในยูทริเคิลจากอายุ: ประมาณว่าเป็นสาเหตุของ BPPV ที่ไม่ทราบสาเหตุประมาณ 50% ⁵⁾¹⁰⁾.
• การหลุดโดยตรงจากการบาดเจ็บ: หินปูนหลุดออกทางกายภาพเนื่องจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ กระดูกขากรรไกรล่างหัก หรือการกระทบกระเทือนทางสมอง ⁸⁾⁹⁾.
• การสั่นสะเทือนจากการผ่าตัด: การสั่นสะเทือนของสว่านในการผ่าตัดสเตปิโดโตมี ¹⁾ และท่าทางการผ่าตัดและการสั่นสะเทือนในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสามารถเป็นปัจจัยกระตุ้น ³⁾.
• การอักเสบจากการติดเชื้อไวรัส: การกระตุ้น NF-kB และการเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กทำให้หูชั้นในเสียหาย⁵⁾.
• การเผาผลาญ Ca²⁺ ผ่านตัวรับวิตามินดี: ตัวรับวิตามินดีในหูชั้นในควบคุมการแสดงออกของโปรตีนที่จับกับ Ca²⁺ และการขาดวิตามินดีทำให้เกิดความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม ซึ่งทำให้หินปูนในหูไม่เสถียร ¹⁾.
• การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของเส้นประสาท: มีการยืนยันการเสื่อมของปมประสาทเวสติบูลาร์ 50% และเนื่องจากการสะสมบนคิวพูลามีเพียงเล็กน้อย ความเสียหายของเส้นประสาทอาจเป็นเส้นทางสาเหตุหลัก⁵⁾.

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

กลไกและระบาดวิทยาของ BPPV หลังโควิด-19

ในฐานะกลไกที่เป็นไปได้ของ BPPV หลังโควิด-19 (PC-BPPV) มีการเสนอว่าการเกิดไมโครทรอมบัสและภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโควิด-19 อาจทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนขนาดเล็กในหูชั้นใน ⁵⁾ มีการสังเกตพบอัตราการเกิด BPPV ที่เพิ่มขึ้นในช่วงการระบาดของโควิด-19 และจำเป็นต้องมีการศึกษาในวงกว้างในอนาคตเพื่อยืนยัน

Maslovara และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย 2 ราย (หญิงอายุ 28–41 ปี) ที่เกิด BPPV ของ posterior semicircular canal ด้านขวาประมาณ 1 เดือนหลังจากติดเชื้อ COVID-19 เล็กน้อย ⁵⁾ ทั้งสองรายหายด้วยการทำ Epley maneuver 2 ครั้ง และมีการพิจารณากลไกการอักเสบและหลอดเลือดขนาดเล็กที่จำเพาะต่อ COVID-19 ว่าเป็นสาเหตุของโรค

BPPV ที่เกี่ยวข้องกับการกีฬาและการดื้อต่อการรักษา

การวิจัยเกี่ยวกับ BPPV หลังการบาดเจ็บและที่เกี่ยวข้องกับกีฬากำลังก้าวหน้าไป

Warming และคณะ (2023) รายงานกรณี BPPV ในนักฟุตบอล และแสดงให้เห็นว่า 22% ของ BPPV ในผู้ใหญ่ตอนต้นมีประวัติการเล่นฟุตบอลสมัครเล่น ¹⁰⁾ ในกรณีดังกล่าว ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับชนิดคิวพูโลลิไทเอซิสและคลองกึ่งวงกลมแนวนอน และบรรลุการทุเลาโดยสมบูรณ์หลังจากการรักษา 10 ครั้งในระยะเวลา 2 ปี และติดตามผล 6 ปี

การใช้เก้าอี้ TRV (เก้าอี้หมุนเชิงกล) สำหรับเทคนิคการจัดตำแหน่งเสริม (วิธี Epley แบบเสริมและวิธี dynamic BBQ roll) กำลังถูกพิจารณาสำหรับกรณี BPPV หลังการบาดเจ็บที่ดื้อต่อเทคนิคมาตรฐาน ¹⁰⁾

ปัญหาความล่าช้าในการวินิจฉัยและความพยายามด้านการศึกษา

BPPV หลังการกระทบกระเทือนมักถูกรายงานว่าวินิจฉัยล่าช้าหลายสัปดาห์ ⁹⁾

Bashir และคณะ (2023) รายงานกรณี BPPV หลังการกระทบกระเทือนในนักรักบี้ 2 ราย (อายุ 15-16 ปี) และกล่าวว่าต้องใช้เวลา 5-6 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการวินิจฉัยที่แน่ชัด ⁹⁾ แพทย์แผนกฉุกเฉิน 85% รักษาด้วยยาเท่านั้น และมีเพียง 4% ที่ใช้หัตถการทางกายภาพเป็นทางเลือกแรก จึงมีการเสนอโปรแกรมการศึกษาตามขั้นตอนทั้งเก้าของ Gagne เพื่อการปรับปรุง

การปรับเปลี่ยนอีพีเจเนติกส์ใน BPPV

มีข้อเสนอว่าการจัดท่าทางเพื่อฟื้นฟู เช่น ท่า Epley อาจทำให้เกิดการปรับเปลี่ยนอีพีเจเนติกส์ (Tsai et al. 2016) และกำลังมีการวิจัยเพื่อทำความเข้าใจกลไกระดับโมเลกุลของ BPPV⁵⁾.

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Zubcic Z, Vceva A, Mendes T, et al. Successful repositioning procedure for benign paroxysmal positional vertigo after stapedotomy. Acta Clin Croat. 2022;61:547-550.
2. Chuang F, Corbitt M, Tjahjono R, Whitfield B. Benign paroxysmal positional vertigo in a young child. BMJ Case Rep. 2023;16:e254098.
3. Bashir K, Yousuf A, Shahzad T, Khan K, Khuda Bakhsh Z. Benign paroxysmal positional vertigo after joint replacement surgeries: case series. Cureus. 2024;16(1):e51839.
4. Sun Y, Wu X, Lou H, et al. Cervical vertigo due to rotational fixation of atlantoaxial joint combined with benign paroxysmal positional vertigo: a case report and literature review. Medicine. 2024;103(31):e39192.
5. Maslovara S, Kosec A. Post-COVID-19 benign paroxysmal positional vertigo. Case Rep Med. 2021;2021:9967555.
6. Schwarz FK, Vyskocil E, Buki B, Wiest G. Cupulolithiasis as an alternative mechanism for pseudo-spontaneous nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. OTO Open. 2022;6(1):2473974X221089847.
7. Hwu V, Burris アカントアメーバ角膜炎, Pavolko JR, et al. Utilization of the Lempert maneuver for benign paroxysmal positional vertigo in the emergency department. Cureus. 2022;14(4):e24288.
8. Bashir K, Yousuf A, Elmoheen A. Benign paroxysmal positional vertigo after mandibular fractures. Cureus. 2022;14(4):e24442.
9. Bashir K, Yousuf A, Zaki HA, Elmoheen A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) after concussion in two adolescent players during a rugby game. Cureus. 2023;15(1):e33402.
10. Warming N, Andersen SB, Hougaard DD. Soccer and benign paroxysmal positional vertigo. Case Rep Otolaryngol. 2023;2023:3744863.