อาการเวียนศีรษะตำแหน่งแบบชั่วคราวชนิดไม่ร้ายแรง (BPPV) – คำอธิบายสำหรับจักษุแพทย์

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ในทันที

BPPV เป็นอาการเวียนศีรษะจากอุปกรณ์ทรงตัวส่วนปลายที่พบบ่อยที่สุด โดยมีลักษณะเป็นอาการเวียนศีรษะหมุนซ้ำๆ ที่เกิดขึ้นน้อยกว่า 1 นาที และถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ
สาเหตุเกิดจากหินปูนในหู (ผลึกแคลเซียมคาร์บอเนต) จากถุงรูปไข่เคลื่อนเข้าไปในท่อครึ่งวงกลม
ความชุกตลอดชีวิตอยู่ที่ 2.4% และอุบัติการณ์สะสมในประชากรทั่วไปสูงถึง 10%
จักษุแพทย์มีบทบาทสำคัญในการประเมินอาตาที่มีลักษณะเฉพาะซึ่งถูกกระตุ้นโดยการทดสอบ Dix-Hallpike หรือการทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงาย และช่วยแยกโรคจากโรคระบบประสาทส่วนกลาง
สำหรับชนิดท่อครึ่งวงกลมด้านหลัง การทำหัตถการ Epley (การจัดตำแหน่งหินปูนใหม่) เป็นทางเลือกแรก และผู้ป่วยส่วนใหญ่หายหลังจากทำ 1-2 ครั้ง
การวินิจฉัยมักล่าช้า และมีรายงานว่าแพทย์ฉุกเฉิน 85% รักษาด้วยยาเท่านั้นโดยไม่ใช้หัตถการทางกายภาพ
การกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้น 15% ภายใน 1 ปี และ 37-50% ภายใน 5 ปี กำลังมีการศึกษาการเสริมวิตามินดีเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

1. โรคเวียนศีรษะตำแหน่งแบบชั่วคราวชนิดไม่ร้ายแรง (BPPV) คืออะไร?

โรคเวียนศีรษะตำแหน่งแบบชั่วคราวชนิดไม่ร้ายแรง (Benign Paroxysmal Positional Vertigo; BPPV) เป็นโรคที่มีลักษณะอาการเวียนศีรษะหมุนเป็นซ้ำๆ ซึ่งเกิดจากการเคลื่อนที่ของหินปูนในหู (ผลึกแคลเซียมคาร์บอเนต) ที่เข้าไปในท่อครึ่งวงกลม ทำให้เกิดการไหลของน้ำในหูชั้นในเมื่อเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ โรคนี้คิดเป็น 17.1% ของอาการเวียนศีรษะทั้งหมด และประมาณ 50% ของอาการเวียนศีรษะในผู้สูงอายุเกิดจาก BPPV⁵⁾ ลักษณะเด่นคือไม่มีอาการสูญเสียการได้ยินหรืออาการทางระบบประสาท และชื่อ “ไม่ร้ายแรง” สะท้อนถึงสิ่งนี้

ความชุกตลอดชีวิต 2.4% ความชุก 1 ปี 1.6% อุบัติการณ์รายปี 0.6%⁴⁾⁵⁾ และอัตราการเกิดโรคสะสมในประชากรทั่วไปสูงถึง 10%¹⁰⁾ มีรายงานความชุก 11-64/100,000 คน⁸⁾ พบมากในผู้หญิงอายุ 60 ปีขึ้นไป BPPV ในเด็กคิดเป็นเพียง 1% ของผู้ป่วยทั้งหมด และความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุ²⁾⁴⁾

ความสำคัญของ BPPV สำหรับจักษุแพทย์อยู่ที่บทบาทหลักในการประเมินอาการตากระตุก (oscillopsia) ตาพร่า และอาตาที่เกิดจากการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ นอกจากนี้ ลักษณะของอาตาที่สังเกตได้ในการทดสอบ Dix-Hallpike และการทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงายเป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรคจากโรคระบบประสาทส่วนกลาง (รอยโรคที่สมองน้อย/ก้านสมอง)

Q โรค BPPV พบได้บ่อยแค่ไหน?

BPPV เป็นอาการเวียนศีรษะชนิดปลายประสาทส่วนปลายที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มโรคเวียนศีรษะ ความชุกตลอดชีวิตอยู่ที่ 2.4% อุบัติการณ์สะสมในประชากรทั่วไปสูงถึง 10% ¹⁰⁾ และคิดเป็นประมาณ 50% ของอาการเวียนศีรษะในผู้สูงอายุ ⁵⁾.

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการหลักของ BPPV คืออาการเวียนศีรษะหมุนระยะสั้นที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ซึ่งถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะที่เฉพาะเจาะจง

อาการเวียนศีรษะจากการเปลี่ยนท่า: เกิดขึ้นเมื่อพลิกตัวบนเตียง นอนลง หรือลุกขึ้นจากท่านอนหงาย
ระยะเวลา: มักจะหายไปเองภายในเวลาไม่ถึง 1 นาที
คลื่นไส้ อาเจียน: อาจมีร่วมด้วย ในกรณีรุนแรงอาจต้องใช้ยาระงับอาเจียน
ภาพสั่นและพร่ามัว: ระหว่าง发作 ผู้ป่วยบ่นว่ารู้สึกภาพสั่นหรือเหมือนมีหมอกบัง
สูญเสียการได้ยินและอาการทางระบบประสาท: ปกติไม่มีร่วมด้วย หากมี ต้องแยกโรคจากโรคอื่น
เป็นซ้ำ: อาจกลับเป็นซ้ำเป็นระยะๆ นานเป็นสัปดาห์ถึงเดือน

อาการแสดงทางคลินิก (ลักษณะของอาตา)

ลักษณะของอาตาที่เกิดจากการเปลี่ยนท่าเป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย ลักษณะของอาตาแตกต่างกันไปตามตำแหน่งของท่อครึ่งวงกลมที่ได้รับผลกระทบ

ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง

การทดสอบกระตุ้น: การทดสอบ Dix-Hallpike (ข้างที่เป็นอยู่ด้านล่าง)

ทิศทางของอาตา: อาตาหมุนขึ้น (upbeat-torsional nystagmus)

ระยะแฝง: 2-20 วินาที

ระยะเวลา: โดยปกติน้อยกว่า 1 นาที หายไปหลังเพิ่มขึ้น

ความอ่อนล้า: อาตาลดลงเมื่อทดสอบซ้ำ (fatigability)

การกลับสู่ท่านั่ง: เมื่อกลับศีรษะสู่ตำแหน่งเดิม ทิศทางของอาตาอาจกลับกัน

ชนิดของท่อกึ่งวงกลมแนวนอน

การทดสอบกระตุ้น: การทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงาย (supine roll test)

ทิศทางของอาตา: อาตาแนวนอน (เข้าหาพื้นหรือออกจากพื้น)

ระยะแฝง: สั้นกว่าชนิดท่อกึ่งวงกลมหลังหรือแทบไม่มี

ระยะเวลา: อาจเกิน 60 วินาที

การลดลง: พบในชนิดหันเข้าหาพื้น แต่พบน้อยในชนิดหันออกจากพื้น

อาตาเทียมที่เกิดขึ้นเอง (PSN): อาจแสดงอาตาแนวนอนต่อเนื่องแม้ในท่านั่ง⁶⁾

การแยกระหว่างโรคหินในท่อครึ่งวงกลม (CAN) และโรคหินที่คิวพูลา (CUP) ส่งผลต่อการเลือกวิธีการรักษา.

จุดที่ใช้แยก	โรคหินในท่อครึ่งวงกลม (CAN)	โรคหินที่คิวพูลา (CUP)
ระยะเวลาของอาการชัก	น้อยกว่า 60 วินาที	มากกว่า 60 วินาที
ระยะแฝง	2-5 วินาที	ไม่มีหรือสั้น
ลดลง	มี	ไม่มี

ข้อค้นพบต่อไปนี้บ่งชี้ถึงโรคจากระบบประสาทส่วนกลาง (รอยโรคที่ซีรีเบลลัม/ก้านสมอง) อย่างมาก ไม่ใช่ BPPV การประเมินทางจักษุวิทยาเกี่ยวข้องโดยตรงกับการวินิจฉัย

อาตาลง (downbeat nystagmus) ในการทดสอบ Dix-Hallpike
อาตาแบบหมุนบริสุทธิ์หรืออาตาแนวตั้งบริสุทธิ์ (ขึ้นหรือลง)
อัมพาตของกล้ามเนื้อตา, การเบี่ยงเบนแบบเฉียง (skew deviation), บวมของหัวประสาทตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ประมาณ 50% ของ BPPV เป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุ และการเสื่อมของเม็ดสีในถุงรูปไข่ (utricular macula) ตามอายุเป็นสาเหตุหลักที่สันนิษฐาน⁵⁾¹⁰⁾ ส่วนที่เหลือเป็นชนิดทุติยภูมิ โดยมีสาเหตุที่ทราบดังต่อไปนี้

สาเหตุหลักของ BPPV ทุติยภูมิ

การบาดเจ็บที่ศีรษะ: อุบัติการณ์ของ BPPV หลังการบาดเจ็บอยู่ที่ 4.1–14.9%⁸⁾ หลังการบาดเจ็บ อัตราการคงอยู่ การเกิดทั้งสองข้าง และการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าชนิดไม่ทราบสาเหตุอย่างมีนัยสำคัญ⁸⁾.
หลังการกระทบกระเทือนทางสมอง: เด็กและวัยรุ่นประมาณ 30% เกิด BPPV หลังการกระทบกระเทือนทางสมอง ⁹⁾ เป็นอาการที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากอาการปวดศีรษะ ⁹⁾.
การบาดเจ็บจากการกีฬา: มีรายงานความสัมพันธ์กับฟุตบอล (การโหม่ง การชน การเร่ง/ลดความเร็วอย่างกะทันหัน) อเมริกันฟุตบอล ว่ายน้ำ และจักรยานเสือภูเขา ¹⁰⁾.
การผ่าตัดหู: มีรายงานการหลุดของหินปูนในหูชั้นในเนื่องจากการสั่นสะเทือนของสว่านหลังการผ่าตัดกระดูกโกลน ¹⁾.
การผ่าตัดที่ไม่ใช่หู: มีรายงานผู้ป่วย BPPV หลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ โดยสันนิษฐานว่าท่าทางการผ่าตัด ระยะเวลานาน การสั่นสะเทือน และการดมยาสลบเป็นปัจจัยกระตุ้น ³⁾.
การติดเชื้อไวรัส: ภาวะเยื่อบุหูชั้นในอักเสบจากไวรัสเป็นสาเหตุของ BPPV ประมาณ 15% ⁵⁾ มีรายงานหลายกรณีหลังติดเชื้อ COVID-19 (ดูรายละเอียดในหัวข้อ งานวิจัยล่าสุด) ⁵⁾.
โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์ โรคเมนิแยร์ และหูหนวกเฉียบพลัน: การหลุดของหินปูนในหูชั้นในเนื่องจากการอักเสบของหูชั้นในเป็นกลไกที่สันนิษฐาน ⁵⁾.

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

การขาดวิตามินดี: มีส่วนทำให้หินปูนในหูไม่เสถียรผ่านความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม¹⁾⁵⁾.
โรคกระดูกพรุน¹⁾³⁾
เพศหญิงและวัยหมดประจำเดือน (50–60 ปี)³⁾
เบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ ความผิดปกติของหลอดเลือด³⁾
ไมเกรน³⁾
การนอนบนเตียงเป็นเวลานาน⁵⁾
อายุที่เพิ่มขึ้น: ความชุกตลอดชีวิตต่ำในเด็กและเพิ่มขึ้นตามอายุ²⁾.

หลีกเลี่ยงการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะอย่างกะทันหัน และเปลี่ยนท่าทางอย่างช้าๆ
หากคุณขาดวิตามินดี ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการเสริมวิตามินดี อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
หากอาการเวียนศีรษะกลับมาเป็นซ้ำ อย่าตัดสินใจด้วยตนเอง ควรไปพบจักษุแพทย์หรือแพทย์หู คอ จมูก

Q BPPV สามารถเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อ COVID-19 ได้หรือไม่?

มีรายงานการเกิด BPPV หลัง COVID-19 (PC-BPPV) เชื่อกันว่าการเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กและภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินจาก COVID-19 ทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดขนาดเล็กในหูชั้นใน นำไปสู่การหลุดของหินปูนในหู ⁵⁾ ทุกกรณีที่รายงานหายเป็นปกติด้วยการทำ Epley maneuver

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การทดสอบ Dix-Hallpike (การวินิจฉัย BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง)

นี่คือการทดสอบมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัย BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง

ขั้นตอน: จากท่านั่งโดยหันศีรษะ 45 องศาไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ ให้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังท่านอนหงายอย่างรวดเร็วโดยก้มศีรษะลง 30 องศา สังเกตการเกิดอาตาแบบหมุนขึ้นด้านบน

เกณฑ์การวินิจฉัย: ให้ผลบวกหากพบอาตาแบบหมุนขึ้นหลังจากระยะแฝง (น้อยกว่า 30 วินาที) และลดลงเมื่อทำซ้ำ (fatigability)

ความแม่นยำของการตรวจ: ความไว 79% ความจำเพาะ 75% ในผู้ใหญ่²⁾ หากพบอาตาแนวนอน ให้พิจารณา BPPV ของคลองครึ่งวงกลมแนวนอน และทำการตรวจ supine roll test เพิ่มเติม

การตรวจ supine roll test (วินิจฉัย BPPV ของคลองครึ่งวงกลมแนวนอน)

ผู้ป่วยนอนหงาย หมุนศีรษะไปทางซ้ายและขวาอย่างรวดเร็ว

อาตาแนวนอนเข้าหาพื้น ปรากฏ → Canalolithiasis (CAN)
อาตาแนวนอนออกจากพื้น ปรากฏ → Cupulolithiasis (CUP)

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหลักที่ควรแยกจาก BPPV แสดงดังต่อไปนี้

โรค	ระยะเวลา	ลักษณะสำคัญ
โรคเมนิแยร์	ไม่กี่นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมง	หูอื้อ สูญเสียการได้ยินความถี่ต่ำ รู้สึกอึดอัดในหู
โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์	ไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์	เวียนศีรษะแม้ในขณะพัก อาการนำของไวรัส
ไมเกรนเวสติบูลาร์	ไม่กี่วินาทีถึงหลายชั่วโมง	ร่วมกับไมเกรน เกิดซ้ำบ่อย
อาการเวียนศีรษะจากตำแหน่งส่วนกลาง	ต่อเนื่อง	อาตาลงด้านล่าง อัมพาตกล้ามเนื้อตา ไม่มีองค์ประกอบหมุน

อาการเวียนศีรษะตำแหน่งจากส่วนกลาง: ในรอยโรคของสมองน้อย จะพบอาตาลงอย่างต่อเนื่อง ตรงกันข้ามกับอาตาหมุนขึ้นชั่วคราวใน BPPV อาตาแนวตั้งบริสุทธิ์ที่ไม่มีองค์ประกอบหมุนก็บ่งชี้ถึงสาเหตุจากส่วนกลาง

อาการกำเริบของ vestibular: เกิดจากการกดทับหลอดเลือดที่เส้นประสาท vestibular นานไม่กี่วินาทีถึงนาที แยกโดยการตอบสนองต่อ carbamazepine หรือ oxcarbazepine

Superior semicircular canal dehiscence syndrome: แตกต่างจาก BPPV ตรงที่เสียงดัง การทำ Valsalva หรือการเปลี่ยนแปลงความดันเป็นตัวกระตุ้นอาการเวียนศีรษะ

PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness): มีลักษณะอาการลอยไม่มั่นคงและไวต่อการมองเห็นนานกว่า 3 เดือน อาจเปลี่ยนจาก BPPV ได้

ความดันโลหิตต่ำขณะยืน: อาการเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อยืนขึ้น แยกโดยการวัดความดันโลหิต

ในเด็ก: การแยกรอยโรคส่วนกลาง เช่น เนื้องอกในโพรงสมองส่วนหลังมีความสำคัญเป็นพิเศษ ต้องทำ MRI และการประเมินทางระบบประสาทอย่างสมบูรณ์²⁾

Q สามารถปฏิเสธ BPPV ได้หรือไม่หากการทดสอบ Dix-Hallpike ให้ผลลบ?

ไม่สามารถปฏิเสธได้ ใน BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมแนวนอน การทดสอบ Dix-Hallpike จะให้ผลลบ จึงจำเป็นต้องทำการทดสอบหมุนศีรษะในท่านอนหงายแยกต่างหาก นอกจากนี้ยังมี BPPV แบบรับรู้ได้เอง ซึ่งมีอาการเวียนศีรษะระหว่างการกระตุ้นแต่ไม่มีอาตา ความไวของการทดสอบในผู้ใหญ่คือ 79% ²⁾ หากสงสัยทางคลินิก ควรประเมินซ้ำหลายครั้ง

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษา BPPV อาศัยการทำหัตถการ repositioning ของ canalith (canalith repositioning maneuver) โดยการทำหัตถการทางกายภาพเป็นทางเลือกแรก ไม่ใช่การรักษาด้วยยา โดยปกติแล้วโรคจะหายได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา แต่การทำ repositioning maneuver จะช่วยให้อาการทุเลาเร็วขึ้น

หัตถการ Epley

เป้าหมาย: BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมหลัง (พบบ่อยที่สุด)

สรุป: การเคลื่อนย้ายหินปูนจากคลองครึ่งวงกลมด้านหลังไปยังถุงรูปไข่โดยการเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะและร่างกายอย่างต่อเนื่อง

ประสิทธิผล: ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทุเลาหลังทำ 1-2 ครั้ง รายงานผู้ป่วยเกือบทั้งหมดใช้ท่า Epley และได้ผลทุเลา ¹⁾²⁾³⁾⁴⁾⁸⁾⁹⁾

ท่า Semont

ข้อบ่งใช้: ทางเลือกแทนท่า Epley สำหรับ BPPV ชนิดคลองครึ่งวงกลมด้านหลัง

สรุป: ขั้นตอนการเอนตัวผู้ป่วยจากท่านั่งไปยังด้านที่ได้รับผลกระทบอย่างรวดเร็ว จากนั้นพลิกไปอีกด้านอย่างรวดเร็ว

ประสิทธิผล: มีประสิทธิภาพเป็นทางเลือกแทนท่า Epley แต่อาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าท่า Epley

วิธีเลมเพิร์ท

เป้าหมาย: BPPV ชนิดคลองกึ่งวงกลมแนวนอน (นิ่วในคลอง)

สรุป: ในท่านอนหงาย งอคอ 30 องศา หมุนศีรษะ 90 องศาไปทางด้านที่เป็น → ค้างไว้ 30 วินาที → กลับกลาง → 90 องศาไปทางด้านปกติ → ท่านอนคว่ำ หมุน 360 องศา (BBQ roll) ทำซ้ำจนกว่าอาการตากระตุกและเวียนศีรษะหายไป⁷⁾.

ประสิทธิผล: ในกรณีที่ทำในห้องฉุกเฉิน ได้ผล remission สมบูรณ์และกลับบ้านได้ในวันเดียวกัน⁷⁾.

วิธีกูโฟนี: มีประสิทธิภาพสำหรับ BPPV ชนิดคลองกึ่งวงกลมแนวนอนแบบนิ่วติดที่คิวพูลา⁶⁾.

การจัดการกรณีดื้อต่อการรักษา

ชนิด CUP มักต้องเข้ารับการรักษาหลายครั้ง ¹⁰⁾.
BPPV หลังการบาดเจ็บดื้อต่อการรักษามากกว่าชนิดไม่ทราบสาเหตุ มักเป็นชนิด CUP และเป็นทั้งสองข้าง ¹⁰⁾.
ได้มีการลองใช้วิธี Epley แบบเพิ่มศักยภาพและวิธี BBQ roll แบบไดนามิกโดยใช้เก้าอี้ TRV (เก้าอี้หมุนเชิงกล) ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ¹⁰⁾.

การพยากรณ์โรคและการกลับเป็นซ้ำ

กรณีที่ไม่ได้รับการรักษา: โดยทั่วไปจะหายได้เอง แต่อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
อัตราการกลับเป็นซ้ำ: อัตราการกลับเป็นซ้ำ 1 ปี 15%, 5 ปี 37-50%, 10 ปีประมาณ 50% ¹⁰⁾⁴⁾ ในชนิดคลองครึ่งวงกลมแนวนอนและ BPPV หลังการบาดเจ็บ อัตราการกลับเป็นซ้ำจะสูงกว่า
โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์ / การบาดเจ็บ: มักมีระยะเวลาดำเนินโรคยาวนานกว่าเมื่อเทียบกับกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุ
การเสริมวิตามินดี: ในกรณีที่ขาดวิตามินดี อาจใช้การเสริมวิตามินดี3 เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ¹⁾⁵⁾

มีรายงานว่าแพทย์ฉุกเฉิน 85% ใช้ยาเพียงอย่างเดียว และมีเพียง 4% ที่ใช้เทคนิคทางกายภาพเป็นทางเลือกแรก⁹⁾ ยา (ยาระงับการทำงานของเวสติบูลาร์และยาแก้อาเจียน) มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการ แต่ไม่มีผลในการกำจัดหินปูน
หลังการกระทบกระเทือนทางสมองในเด็กและวัยรุ่น การวินิจฉัย BPPV อาจล่าช้าเป็นเวลาหลายสัปดาห์ จำเป็นต้องเพิ่มความตระหนักของแพทย์⁹⁾

Q อัตราการกลับเป็นซ้ำของ BPPV อยู่ที่เท่าใด?

อัตราการกลับเป็นซ้ำใน 1 ปีคือ 15% และใน 5 ปีสูงถึง 37–50% ¹⁰⁾ ใน BPPV หลังการบาดเจ็บและชนิดคลองแนวนอน มีรายงานอัตราการกลับเป็นซ้ำที่สูงกว่า ในกรณีที่ขาดวิตามินดี การบำบัดเสริมอาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ¹⁾⁵⁾.

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิด BPPV แบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก: นิ่วในคลอง (canalithiasis) และ นิ่วติดคิวพูลา (cupulolithiasis).

นิ่วในคลอง (canalithiasis)

อนุภาคหินปูนที่หลุดจากมา คูลา ของยูทริเคิลจะรวมตัวกันใกล้คิวพูลาภายในคลองกึ่งวงกลม (ส่วนใหญ่เป็นคลองหลัง) เมื่อเปลี่ยนตำแหน่งศีรษะ อนุภาคจะเคลื่อนที่ภายในเอนโดลิมฟ์ด้วยแรงโน้มถ่วง ทำให้เกิดผลกระทบแบบลูกสูบเบี่ยงคิวพูลาไปในทิศทางเดียวกัน การเบี่ยงเบนคิวพูลาที่ไม่เหมาะสมนี้ส่งข้อมูลการเคลื่อนที่แบบหมุนที่ผิดไปยังสมอง กระตุ้นให้เกิดอาการเวียนศีรษะและอาตาชั่วคราว ลักษณะเฉพาะ: ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ระยะเวลาสั้น ลดลงเมื่อทำซ้ำ และมีระยะแฝง

นิ่วติดคิวพูลา (cupulolithiasis)

หินปูนในหูชั้นในเกาะติดกับคิวพลาโดยตรง แทนที่จะลอยอยู่ในเอนโดลิมฟ์ ความถ่วงจำเพาะของคิวพลาเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดการเบี่ยงเบนอย่างต่อเนื่องที่ขึ้นกับแรงโน้มถ่วง ดังนั้นอาการจะคงอยู่ตลอดเวลาที่รักษาศีรษะไว้ในตำแหน่งนั้นและไม่ลดลง ในชนิดคลองครึ่งวงกลมแนวนอน อาจเกิดอาตาปลอม (PSN) ได้แม้ในท่านั่ง ⁶⁾.

Schwarz และคณะ (2022) เสนอกลไกใหม่สำหรับ PSN ใน BPPV คลองแนวนอน โดยการเกาะของหินปูนที่ส่วนล่างของคิวพลาทำให้เกิดการเบี่ยงเบนอย่างต่อเนื่องที่ขึ้นกับแรงโน้มถ่วง ⁶⁾ นอกจากการเอียงไปข้างหน้าทางกายวิภาคของคลองแนวนอน 30 องศาและ “canalith jam” แล้ว คิวพูโลลิไธเอซิสอาจเป็นสาเหตุของ PSN ได้

กลไกการหลุดของหินปูน

มีหลายกลไกที่เกี่ยวข้องกับการหลุดของหินปูน

ความเสื่อมของแมคูลาในยูทริเคิลจากอายุ: ประมาณว่าเป็นสาเหตุของ BPPV ที่ไม่ทราบสาเหตุประมาณ 50% ⁵⁾¹⁰⁾.
การหลุดโดยตรงจากการบาดเจ็บ: หินปูนหลุดออกทางกายภาพเนื่องจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ กระดูกขากรรไกรล่างหัก หรือการกระทบกระเทือนทางสมอง ⁸⁾⁹⁾.
การสั่นสะเทือนจากการผ่าตัด: การสั่นสะเทือนของสว่านในการผ่าตัดสเตปิโดโตมี ¹⁾ และท่าทางการผ่าตัดและการสั่นสะเทือนในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสามารถเป็นปัจจัยกระตุ้น ³⁾.
การอักเสบจากการติดเชื้อไวรัส: การกระตุ้น NF-kB และการเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กทำให้หูชั้นในเสียหาย⁵⁾.
การเผาผลาญ Ca²⁺ ผ่านตัวรับวิตามินดี: ตัวรับวิตามินดีในหูชั้นในควบคุมการแสดงออกของโปรตีนที่จับกับ Ca²⁺ และการขาดวิตามินดีทำให้เกิดความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม ซึ่งทำให้หินปูนในหูไม่เสถียร ¹⁾.
การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของเส้นประสาท: มีการยืนยันการเสื่อมของปมประสาทเวสติบูลาร์ 50% และเนื่องจากการสะสมบนคิวพูลามีเพียงเล็กน้อย ความเสียหายของเส้นประสาทอาจเป็นเส้นทางสาเหตุหลัก⁵⁾.

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

กลไกและระบาดวิทยาของ BPPV หลังโควิด-19

ในฐานะกลไกที่เป็นไปได้ของ BPPV หลังโควิด-19 (PC-BPPV) มีการเสนอว่าการเกิดไมโครทรอมบัสและภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโควิด-19 อาจทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนขนาดเล็กในหูชั้นใน ⁵⁾ มีการสังเกตพบอัตราการเกิด BPPV ที่เพิ่มขึ้นในช่วงการระบาดของโควิด-19 และจำเป็นต้องมีการศึกษาในวงกว้างในอนาคตเพื่อยืนยัน

Maslovara และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย 2 ราย (หญิงอายุ 28–41 ปี) ที่เกิด BPPV ของ posterior semicircular canal ด้านขวาประมาณ 1 เดือนหลังจากติดเชื้อ COVID-19 เล็กน้อย ⁵⁾ ทั้งสองรายหายด้วยการทำ Epley maneuver 2 ครั้ง และมีการพิจารณากลไกการอักเสบและหลอดเลือดขนาดเล็กที่จำเพาะต่อ COVID-19 ว่าเป็นสาเหตุของโรค

BPPV ที่เกี่ยวข้องกับการกีฬาและการดื้อต่อการรักษา

การวิจัยเกี่ยวกับ BPPV หลังการบาดเจ็บและที่เกี่ยวข้องกับกีฬากำลังก้าวหน้าไป

Warming และคณะ (2023) รายงานกรณี BPPV ในนักฟุตบอล และแสดงให้เห็นว่า 22% ของ BPPV ในผู้ใหญ่ตอนต้นมีประวัติการเล่นฟุตบอลสมัครเล่น ¹⁰⁾ ในกรณีดังกล่าว ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับชนิดคิวพูโลลิไทเอซิสและคลองกึ่งวงกลมแนวนอน และบรรลุการทุเลาโดยสมบูรณ์หลังจากการรักษา 10 ครั้งในระยะเวลา 2 ปี และติดตามผล 6 ปี

การใช้เก้าอี้ TRV (เก้าอี้หมุนเชิงกล) สำหรับเทคนิคการจัดตำแหน่งเสริม (วิธี Epley แบบเสริมและวิธี dynamic BBQ roll) กำลังถูกพิจารณาสำหรับกรณี BPPV หลังการบาดเจ็บที่ดื้อต่อเทคนิคมาตรฐาน ¹⁰⁾

ปัญหาความล่าช้าในการวินิจฉัยและความพยายามด้านการศึกษา

BPPV หลังการกระทบกระเทือนมักถูกรายงานว่าวินิจฉัยล่าช้าหลายสัปดาห์ ⁹⁾

Bashir และคณะ (2023) รายงานกรณี BPPV หลังการกระทบกระเทือนในนักรักบี้ 2 ราย (อายุ 15-16 ปี) และกล่าวว่าต้องใช้เวลา 5-6 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการวินิจฉัยที่แน่ชัด ⁹⁾ แพทย์แผนกฉุกเฉิน 85% รักษาด้วยยาเท่านั้น และมีเพียง 4% ที่ใช้หัตถการทางกายภาพเป็นทางเลือกแรก จึงมีการเสนอโปรแกรมการศึกษาตามขั้นตอนทั้งเก้าของ Gagne เพื่อการปรับปรุง

การปรับเปลี่ยนอีพีเจเนติกส์ใน BPPV

มีข้อเสนอว่าการจัดท่าทางเพื่อฟื้นฟู เช่น ท่า Epley อาจทำให้เกิดการปรับเปลี่ยนอีพีเจเนติกส์ (Tsai et al. 2016) และกำลังมีการวิจัยเพื่อทำความเข้าใจกลไกระดับโมเลกุลของ BPPV⁵⁾.

8. เอกสารอ้างอิง

Zubčić Ž, Včeva A, Mendeš T, Maleš J, Mihalj H, Vidić H, Rezo M, Abičić I, et al. SUCCESSFUL REPOSITIONING PROCEDURE FOR BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO AFTER STAPEDOTOMY. Acta clinica Croatica. 2022;61(3):547-550. doi:10.20471/acc.2022.61.03.22. PMID:37492369; PMCID:PMC10364097.
Chuang F, Corbitt M, Tjahjono R, Whitfield B. Benign paroxysmal positional vertigo in a young child. BMJ Case Rep. 2023;16:e254098. doi:10.1136/bcr-2022-254098.
Bashir K, Yousuf A, Shahzad T, Khan K, Khuda Bakhsh Z. Benign Paroxysmal Positional Vertigo After Joint Replacement Surgeries: Case Series. Cureus. 2024;16(1):e51839. doi:10.7759/cureus.51839. PMID:38327968; PMCID:PMC10848176.
Sun Y, Wu X, Lou H, Jiang J, Li Z, Xu J, et al. Cervical vertigo due to rotational fixation of atlantoaxial joint combined with benign paroxysmal positional vertigo: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(31):e39192. doi:10.1097/MD.0000000000039192. PMID:39093787; PMCID:PMC11296434.
Maslovara S, Košec A. Post-COVID-19 Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Case reports in medicine. 2021;2021:9967555. doi:10.1155/2021/9967555. PMID:34158815; PMCID:PMC8187065.
Schwarz FK, Vyskocil E, Buki B, Wiest G. Cupulolithiasis as an alternative mechanism for pseudo-spontaneous nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. OTO Open. 2022;6(1):2473974X221089847. doi:10.1177/2473974x221089847.
Hwu V, Burris A, Pavolko JR, et al. Utilization of the Lempert maneuver for benign paroxysmal positional vertigo in the emergency department. Cureus. 2022;14(4):e24288. doi:10.7759/cureus.24288.
Bashir K, Yousuf A, Elmoheen A. Benign Paroxysmal Positional Vertigo After Mandibular Fractures. Cureus. 2022;14(4):e24442. doi:10.7759/cureus.24442. PMID:35637835; PMCID:PMC9128764.
Bashir K, Yousuf A, Zaki HA, Elmoheen A. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) After Concussion in Two Adolescent Players During a Rugby Game. Cureus. 2023;15(1):e33402. doi:10.7759/cureus.33402. PMID:36751238; PMCID:PMC9897701.
Warming N, Andersen SB, Hougaard DD. Soccer and Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Case reports in otolaryngology. 2023;2023:3744863. doi:10.1155/2023/3744863. PMID:36824702; PMCID:PMC9943621.