الدوار الوضعي الانتيابي الحميد (BPPV) هو مرض يتميز بنوبات متكررة من الدوار الدوراني الناجم عن تحرك حصوات الأذن (بلورات كربونات الكالسيوم) التي دخلت القنوات الهلالية، مما يسبب تدفق اللمف الباطن عند تغيير وضع الرأس. يشكل 17.1% من جميع حالات الدوار، ويُعزى حوالي 50% من حالات الدوار لدى كبار السن إلى BPPV5). يتميز بعدم وجود فقدان السمع أو أعراض عصبية، ويعكس اسم “الحميد” ذلك.
معدل الانتشار مدى الحياة 2.4%، ومعدل الانتشار السنوي 1.6%، ومعدل الإصابة السنوي 0.6%4)5)، ويصل معدل الإصابة التراكمي بين عامة السكان إلى 10%10). يُبلغ عن معدل الانتشار بين 11-64/100,000 شخص8). وهو أكثر شيوعًا لدى النساء في الستينيات من العمر، ويشكل BPPV لدى الأطفال 1% فقط من الحالات، ويزداد معدل الانتشار مع تقدم العمر2)4).
تكمن أهمية BPPV لطبيب العيون في دوره المحوري في تقييم الرأرأة (oscillopsia) وعدم وضوح الرؤية والرأرأة المستحثة بتغيير وضع الرأس. كما أن خصائص الرأرأة التي تُلاحظ في اختبار Dix-Hallpike واختبار دوران الرأس أثناء الاستلقاء هي مفتاح التمييز بين الأمراض المركزية (آفات المخيخ وجذع الدماغ).
الدوار الوضعي الانتيابي الحميد (BPPV) هو أكثر أنواع الدوار المحيطي شيوعًا بين أمراض الدوار. يبلغ معدل الانتشار مدى الحياة 2.4%، ويصل معدل الإصابة التراكمي بين عامة السكان إلى 10% 10)، ويمثل حوالي 50% من حالات الدوار لدى كبار السن 5).
العرض الرئيسي لـ BPPV هو نوبات متكررة من الدوار الدوراني قصير المدة التي تسببها تغييرات معينة في وضع الرأس.
تعتبر خصائص الرأرأة المستحثة بالوضعية جوهر التشخيص. تختلف خصائص الرأرأة حسب موقع القناة الهلالية المصابة.
النوع القنوي الخلفي
اختبار الاستثارة: اختبار ديكس-هولبايك (الجانب المصاب للأسفل)
اتجاه الرأرأة: رأرأة دورانية صاعدة (upbeat-torsional nystagmus)
فترة الكمون: 2-20 ثانية
المدة: عادة أقل من دقيقة، تختفي بعد التعزيز
التعب: تضعف الرأرأة مع الاختبار المتكرر (fatigability)
العودة إلى وضع الجلوس: قد ينعكس اتجاه الرأرأة عند إعادة الرأس إلى وضعه الأصلي
نوع القناة نصف الدائرية الأفقية
اختبار الاستثارة: اختبار دوران الرأس في وضع الاستلقاء (supine roll test)
اتجاه الرأرأة: رأرأة أفقية (أرضية أو سقفية)
فترة الكمون: أقصر من نوع القناة نصف الدائرية الخلفية أو شبه معدومة
المدة: قد تتجاوز 60 ثانية
التضاؤل: يُلاحظ في النوع الموجه نحو الأرض لكنه نادر في النوع الموجه بعيدًا عن الأرض
الرأرأة الكاذبة التلقائية (PSN): قد تظهر رأرأة أفقية مستمرة حتى في وضع الجلوس6)
يؤثر التمييز بين داء القنوات الحجرية (CAN) وداء القبة الحجرية (CUP) على اختيار العلاج.
| نقطة التمييز | داء القنوات الحجرية (CAN) | داء القبة الحجرية (CUP) |
|---|---|---|
| مدة النوبة | أقل من 60 ثانية | أكثر من 60 ثانية |
| فترة الكمون | 2-5 ثوانٍ | لا يوجد أو قصير |
| تضاؤل | موجود | غير موجود |
حوالي 50% من حالات الدوار الوضعي الانتيابي الحميد (BPPV) مجهولة السبب، ويُعتقد أن التنكس المرتبط بالعمر في بقعة القريبة (utricular macula) هو السبب الرئيسي5)10). أما الباقي فهو ثانوي، وتُعرف الأسباب التالية.
الأسباب الرئيسية للدوار الوضعي الانتيابي الحميد الثانوي
عوامل الخطر الرئيسية
تم الإبلاغ عن حدوث الدوار الوضعي الانتيابي الحميد بعد كوفيد-19 (PC-BPPV). يُعتقد أن تكوّن الجلطات الدقيقة وحالة فرط التخثر الناتجة عن كوفيد-19 تسبب اضطرابًا في الدورة الدموية الدقيقة للأذن الداخلية، مما يؤدي إلى انفصال القريبات 5). جميع الحالات المبلغ عنها تحسنت باستخدام مناورة إيبلي.
هو اختبار قياسي يستخدم لتشخيص الدوار الوضعي الانتيابي الحميد من النوع الناتج عن القناة نصف الدائرية الخلفية.
الإجراء: من وضع الجلوس مع تدوير الرأس 45 درجة نحو الجانب المصاب، يتم نقل المريض بسرعة إلى وضع الاستلقاء مع إمالة الرأس 30 درجة للأسفل. يتم ملاحظة ظهور رأرأة دورانية صاعدة.
معايير التشخيص: يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا ظهر رأرأة دوارة صاعدة بعد فترة كامنة (أقل من 30 ثانية) وتتناقص مع التكرار (fatigability).
دقة الاختبار: حساسيته 79% ونوعيته 75% لدى البالغين2). إذا ظهرت رأرأة أفقية، يجب الاشتباه في BPPV من النوع الأفقي وإجراء اختبار دوران الرأس في وضع الاستلقاء (supine roll test).
يتم تدوير الرأس بسرعة إلى اليمين واليسار بينما يكون المريض مستلقيًا على ظهره.
فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب تمييزها عن الدوار الوضعي الانتيابي الحميد (BPPV).
| المرض | المدة | السمات الرئيسية |
|---|---|---|
| مرض مينيير | من دقائق إلى ساعات | طنين، فقدان سمع في الترددات المنخفضة، شعور بامتلاء الأذن |
| التهاب العصب الدهليزي | من أيام إلى أسابيع | دوار حتى في الراحة، أعراض فيروسية أولية |
| الصداع النصفي الدهليزي | ثوانٍ إلى ساعات | مصحوب بالصداع النصفي، متكرر |
| الدوار الوضعي المركزي | مستمر | رأرأة سفلية، شلل عضلات العين، غياب المكون الدوراني |
الدوار المركزي الوضعي: في آفات المخيخ، يظهر الرأرأة السفلية بشكل مستمر، على عكس الرأرأة العلوية الدورانية العابرة في BPPV. الرأرأة العمودية النقية التي تفتقر إلى المكون الدوراني تشير أيضًا إلى سبب مركزي.
نوبات الدهليز: تسببها ضغط وعائي على العصب الدهليزي، وتستمر من ثوانٍ إلى دقائق. يتم تمييزها بالاستجابة للكاربامازيبين أو الأوكسكاربازيبين.
متلازمة شق القناة نصف الدائرية العلوية: تختلف عن BPPV في أن الأصوات العالية، مناورة فالسالفا، أو تغيرات الضغط تثير الدوار.
PPPD (الدوار الوضعي الإدراكي المستمر): يتميز بإحساس عائم، عدم استقرار، وفرط حساسية بصرية يستمر لأكثر من 3 أشهر. قد يحدث انتقال من BPPV.
انخفاض ضغط الدم الانتصابي: تظهر الأعراض فقط عند الوقوف، ويتم تمييزه بقياس ضغط الدم.
في الأطفال: من المهم بشكل خاص استبعاد الآفات المركزية مثل أورام الحفرة الخلفية، ويتطلب ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي وتقييمًا عصبيًا كاملاً2).
لا يمكن استبعاده. في النوع الأفقي من BPPV، يكون اختبار Dix-Hallpike سلبيًا، لذا يلزم إجراء اختبار دوران الرأس في وضع الاستلقاء بشكل منفصل. كما يوجد ما يسمى بـ BPPV الذاتي حيث يحدث الدوار أثناء المناورات الاستثارية دون ظهور رأرأة. حساسية الاختبار لدى البالغين هي 79% 2)، وإذا كان هناك اشتباه سريري، يجب إعادة التقييم بشكل متكرر.
العلاج الأساسي لـ BPPV هو مناورة إعادة وضع القنوات (canalith repositioning maneuver)، حيث تكون المناورات الفيزيائية هي الخيار الأول بدلاً من العلاج الدوائي. عادةً ما يختفي المرض تلقائيًا حتى بدون علاج، لكن مناورة إعادة الوضع تحقق هدوءًا مبكرًا.
مناورة إيبلي (Epley maneuver)
الهدف: النوع الخلفي من BPPV (الأكثر شيوعًا)
ملخص: نقل الأذنيات من القناة نصف الدائرية الخلفية إلى الكيس البيضاوي عن طريق تغيير وضع الرأس والجسم بشكل متسلسل.
الفعالية: تتحسن معظم الحالات بعد جلسة أو جلستين. تم تطبيق مناورة إيبلي في جميع تقارير الحالات تقريبًا وتم تحقيق الشفاء 1)2)3)4)8)9).
مناورة سيمونت
الهدف: بديل لمناورة إيبلي في داء الوضعة الانتيابي الحميد من النوع الخلفي
ملخص: إمالة سريعة من وضع الجلوس إلى الجانب المصاب، ثم تحويل سريع إلى الجانب الآخر.
الفعالية: فعال كبديل لمناورة إيبلي، لكن مناورة إيبلي قد تكون أكثر فعالية.
طريقة ليمبرت
الهدف: الدوار الوضعي الانتيابي الحميد من النوع الأفقي (تحصي القناة)
الملخص: في وضع الاستلقاء، ثني الرقبة 30 درجة، تدوير الرأس 90 درجة نحو الجانب المصاب → الانتظار 30 ثانية → العودة إلى الوضع المحايد → 90 درجة نحو الجانب السليم → وضع الانبطاح، دوران 360 درجة (شواء BBQ). يكرر حتى يختفي الرأرأة والدوار7).
الفعالية: في حالات الطوارئ، تحقق الشفاء التام وتم الخروج في نفس اليوم7).
طريقة غوفوني: فعالة في الدوار الوضعي الانتيابي الحميد من النوع الأفقي (تحصي القبة)6).
معدل التكرار خلال سنة هو 15%، وخلال 5 سنوات يصل إلى 37-50% 10). تم الإبلاغ عن معدلات تكرار أعلى في حالات BPPV التالية للرضح وفي النوع الأفقي للقناة. في الحالات التي تعاني من نقص فيتامين د، قد يكون العلاج التعويضي فعالاً في الوقاية من التكرار 1)5).
تنقسم آلية حدوث BPPV إلى نوعين رئيسيين: حصوات القناة (canalithiasis) وحصوات القبة (cupulolithiasis).
تتجمع جزيئات الأذن المنفصلة من بقعة الكيس البيضوي بالقرب من القبة داخل القناة نصف الدائرية (خاصة القناة الخلفية). عند تغيير وضع الرأس، تتحرك هذه الجزيئات داخل اللمف الباطن بفعل الجاذبية، مما يسبب تأثير المكبس ويؤدي إلى انحراف القبة في نفس الاتجاه. يرسل هذا الانحراف غير المناسب للقبة معلومات خاطئة عن الحركة الدورانية إلى الدماغ، مما يحفز الدوار والرأرأة العابرة. تتميز الحالة بأنها تعتمد على الوضع، وقصيرة المدة، ومتناقصة، ولها فترة كمون.
تلتصق الحصوات الأذينية مباشرة بالقبة (الكوبولا) بدلاً من أن تطفو في اللمف الباطن. يتغير وزن القبة مما يسبب انحرافًا مستمرًا يعتمد على الجاذبية. لذلك تستمر الأعراض أثناء إبقاء الرأس ولا تخف. في النوع الأفقي من القناة، قد يظهر رأرأة تلقائية كاذبة (PSN) حتى في وضع الجلوس 6).
اقترح شوارز وآخرون (2022) آلية جديدة للرأرأة التلقائية الكاذبة في الدوار الوضعي الانتيابي الحميد للقناة الأفقية، حيث يؤدي التصاق الحصوات بالجزء السفلي من القبة إلى انحراف مستمر يعتمد على الجاذبية 6). بالإضافة إلى الميل الأمامي التشريحي للقناة الأفقية بمقدار 30 درجة و”انحشار القناة”، يمكن أن يكون داء القبة الحصوي سببًا للرأرأة التلقائية الكاذبة.
تشارك عدة آليات في انفصال الحصوات الأذينية.
كآلية محتملة للإصابة بالدوار الوضعي الانتيابي الحميد بعد كوفيد-19 (PC-BPPV)، يُقترح أن تكوين الجلطات الدقيقة وحالة فرط التخثر الخاصة بكوفيد-19 قد تسبب اضطرابًا في الدورة الدموية الدقيقة للأذن الداخلية 5). وقد لوحظت زيادة في معدل الإصابة بالدوار الوضعي الانتيابي الحميد خلال فترة جائحة كوفيد-19، مما يستدعي إجراء دراسات واسعة النطاق للتحقق من ذلك.
أبلغ Maslovara وآخرون (2021) عن حالتين (امرأتان تتراوح أعمارهما بين 28 و41 عامًا) أصيبتا بـ BPPV في القناة نصف الدائرية الخلفية اليمنى بعد حوالي شهر من الإصابة الخفيفة بـ COVID-19 5). تم شفاء كلتا الحالتين بعد جلسة Epley مرتين، وتم اقتراح الآليات الالتهابية والأوعية الدقيقة الخاصة بـ COVID-19 كسبب محتمل.
تتقدم الأبحاث حول الدوار الوضعي الانتيابي الحميد (BPPV) بعد الصدمة والمرتبط بالرياضة.
أبلغ وارمنغ وآخرون (2023) عن حالات دوار وضعي انتيابي حميد لدى لاعبي كرة القدم، وأظهروا أن 22% من حالات الدوار الوضعي الانتيابي الحميد لدى الشباب البالغين كان لديهم تاريخ في كرة القدم للهواة 10). في هذه الحالات، كان النوع الحصوي القبيبي والنوع الأفقي للقناة نصف الدائرية هما الأكثر شيوعًا، وتم تحقيق الشفاء التام بعد 10 جلسات علاجية على مدى عامين ومتابعة بعد 6 سنوات.
يتم دراسة استخدام كرسي TRV (كرسي الدوران الميكانيكي) في تقنيات الإعادة القوية (طريقة إبلي المعززة وطريقة بي بي كيو رول الديناميكية) لتطبيقها على حالات الدوار الوضعي الانتيابي الحميد بعد الصدمة المقاومة للتقنيات القياسية 10).
يُبلغ عن تأخر تشخيص الدوار الوضعي الانتيابي الحميد بعد الارتجاج لعدة أسابيع في كثير من الأحيان 9).
أبلغ بشير وآخرون (2023) عن حالتي دوار وضعي انتيابي حميد بعد الارتجاج لدى لاعبي رغبي (15-16 عامًا)، وذكروا أن الأمر استغرق 5-6 أسابيع من ظهور الأعراض حتى التشخيص النهائي 9). 85% من أطباء الطوارئ عالجوا الحالات بالأدوية فقط، و4% فقط استخدموا التقنيات اليدوية كخيار أول، مما دفع إلى اقتراح برنامج تعليمي قائم على خطوات غاني التسعة لتحسين الوضع.
تشير الأبحاث إلى أن مناورات الرد مثل مناورة إيبلي قد تسبب تعديلات إبيجينيتيكية (Tsai et al. 2016)، وتجري دراسات حالية لفهم الآليات الجزيئية للدوار الوضعي الانتيابي الحميد5).
