Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah penyakit yang ditandai dengan serangan vertigo rotasional berulang yang dipicu oleh pergerakan otolith (kristal kalsium karbonat) yang masuk ke kanalis semisirkularis, menyebabkan aliran endolimfe saat perubahan posisi kepala. Penyakit ini mencakup 17,1% dari seluruh vertigo, dan sekitar 50% vertigo pada lansia disebabkan oleh BPPV5). Ciri khasnya adalah tidak disertai gangguan pendengaran atau gejala neurologis, dan nama “benign” mencerminkan hal tersebut.
Prevalensi seumur hidup 2,4%, prevalensi 1 tahun 1,6%, insidensi tahunan 0,6%4)5), dan angka kumulatif kejadian pada populasi umum mencapai 10%10). Prevalensi dilaporkan 11-64/100.000 orang8). Lebih sering terjadi pada wanita usia 60-an, BPPV pada anak hanya 1% dari seluruh kasus, dan prevalensi meningkat seiring bertambahnya usia2)4).
Pentingnya BPPV bagi dokter mata terletak pada peran sentralnya dalam evaluasi oscillopsia, penglihatan kabur, dan nistagmus yang dipicu posisi kepala. Selain itu, karakteristik nistagmus yang diamati pada tes Dix-Hallpike dan tes rotasi kepala telentang menjadi kunci dalam membedakan penyakit sentral (lesi serebelum/batang otak).
BPPV adalah vertigo perifer yang paling sering terjadi di antara penyakit vertigo. Prevalensi seumur hidup adalah 2,4%, angka kejadian kumulatif pada populasi umum mencapai 10% 10), dan mencakup sekitar 50% vertigo pada lansia 5).
Gejala utama BPPV adalah serangan vertigo rotasi singkat yang berulang yang dipicu oleh perubahan posisi kepala tertentu.
Karakteristik nistagmus yang dipicu posisi merupakan inti diagnosis. Karakteristik nistagmus berbeda tergantung pada lokasi kanalis semisirkularis yang terkena.
Tipe kanalis posterior
Tes provokasi: Tes Dix-Hallpike (sisi sakit di bawah)
Arah nistagmus: Nistagmus rotasional ke atas (upbeat-torsional nystagmus)
Latensi: 2-20 detik
Durasi: Biasanya kurang dari 1 menit, menghilang setelah peningkatan
Fatigabilitas: Nistagmus melemah dengan pengujian berulang (fatigability)
Kembali ke posisi duduk: Saat kepala dikembalikan ke posisi awal, arah nistagmus dapat berbalik
Tipe kanalis semisirkularis horizontal
Tes provokasi: Tes rotasi kepala posisi telentang (supine roll test)
Arah nistagmus: Nistagmus horizontal (geotropic atau apogeotropic)
Latensi: Lebih pendek dari tipe kanalis posterior atau hampir tidak ada
Durasi: Dapat melebihi 60 detik
Redaman: Terlihat pada tipe geotropik tetapi jarang pada tipe apogeotropik
Nistagmus semu spontan (PSN): Dapat menunjukkan nistagmus horizontal persisten bahkan dalam posisi duduk6)
Perbedaan antara kanalolitiasis (CAN) dan kupulolitiasis (CUP) memengaruhi pilihan terapi.
| Titik perbedaan | Kanalolitiasis (CAN) | Kupulolitiasis (CUP) |
|---|---|---|
| Durasi serangan | Kurang dari 60 detik | Lebih dari 60 detik |
| Latensi | 2-5 detik | Tidak ada atau pendek |
| Redam | Ada | Tidak ada |
Sekitar 50% kasus BPPV bersifat idiopatik, dan degenerasi makula utrikulus terkait usia diduga sebagai penyebab utama5)10). Sisanya bersifat sekunder, dengan penyebab berikut yang diketahui.
Penyebab utama BPPV sekunder
Faktor Risiko Utama
Telah dilaporkan terjadinya BPPV pasca-COVID-19 (PC-BPPV). Mikrotrombosis dan keadaan hiperkoagulasi akibat COVID-19 diduga menyebabkan gangguan mikrosirkulasi telinga dalam, yang mengakibatkan pelepasan otolith 5). Semua kasus yang dilaporkan mengalami remisi dengan manuver Epley.
Ini adalah tes standar yang digunakan untuk diagnosis BPPV tipe kanalis semisirkularis posterior.
Prosedur: Dari posisi duduk dengan kepala diputar 45 derajat ke sisi yang sakit, pasien dengan cepat dipindahkan ke posisi terlentang dengan kepala diturunkan 30 derajat. Amati munculnya nistagmus rotatorik ke atas.
Kriteria diagnosis: Positif jika ditemukan nistagmus rotatorik ke atas setelah latensi (kurang dari 30 detik) dan menurun dengan pengulangan (fatigability).
Akurasi tes: Sensitivitas 79%, spesifisitas 75% pada dewasa2). Jika muncul nistagmus horizontal, pertimbangkan BPPV kanalis semisirkularis horizontal dan lakukan supine roll test.
Pasien dalam posisi terlentang, kepala diputar cepat ke kiri dan kanan.
Berikut adalah penyakit utama yang harus dibedakan dari BPPV.
| Penyakit | Durasi | Karakteristik Utama |
|---|---|---|
| Penyakit Meniere | Beberapa menit hingga beberapa jam | Tinnitus, gangguan pendengaran frekuensi rendah, rasa penuh di telinga |
| Neuritis vestibularis | Beberapa hari hingga beberapa minggu | Vertigo saat istirahat, gejala prodromal virus |
| Vertigo vestibular migrain | Beberapa detik hingga beberapa jam | Disertai migrain, sering kambuh |
| Vertigo posisional sentral | Menetap | Nistagmus ke bawah, paralisis otot mata, tidak ada komponen rotasi |
Vertigo posisional sentral: Pada lesi serebelum, nistagmus ke bawah muncul secara terus-menerus, berbeda dengan nistagmus rotatorik ke atas sementara pada BPPV. Nistagmus vertikal murni tanpa komponen rotatorik juga menunjukkan penyebab sentral.
Serangan vestibular: Disebabkan oleh kompresi pembuluh darah pada saraf vestibular, berlangsung beberapa detik hingga menit. Dibedakan dengan respons terhadap karbamazepin atau okskarbazepin.
Sindrom fisura kanalis semisirkularis superior: Berbeda dengan BPPV karena suara keras, manuver Valsava, atau perubahan tekanan memicu vertigo.
PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness): Ditandai dengan sensasi melayang, ketidakstabilan, dan hipersensitivitas visual yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Dapat bertransisi dari BPPV.
Hipotensi ortostatik: Gejala hanya muncul saat berdiri, dibedakan dengan pengukuran tekanan darah.
Pada anak-anak: Sangat penting untuk menyingkirkan lesi sentral seperti tumor fossa posterior, memerlukan MRI dan evaluasi neurologis lengkap2).
Tidak dapat disingkirkan. Pada BPPV kanalis semisirkularis horizontal, tes Dix-Hallpike negatif, sehingga diperlukan tes rotasi kepala dalam posisi telentang secara terpisah. Selain itu, terdapat juga BPPV subjektif di mana pusing muncul selama manuver provokasi tetapi tidak ada nistagmus. Sensitivitas tes pada orang dewasa adalah 79% 2); jika secara klinis dicurigai, evaluasi harus diulang.
Pengobatan BPPV didasarkan pada manuver reposisi kanalolit (canalith repositioning maneuver), di mana manuver fisik merupakan pilihan pertama, bukan terapi obat. Meskipun tanpa pengobatan biasanya sembuh spontan, manuver reposisi dapat memberikan remisi dini.
Manuver Epley
Target: BPPV kanalis semisirkularis posterior (paling umum)
Ringkasan: Memindahkan otolith dari kanalis semisirkularis posterior ke utrikulus melalui perubahan posisi kepala dan tubuh secara berurutan.
Efektivitas: Sebagian besar kasus mengalami remisi setelah 1-2 kali tindakan. Hampir semua laporan kasus menerapkan manuver Epley dan mencapai remisi 1)2)3)4)8)9).
Manuver Semont
Target: Alternatif manuver Epley untuk BPPV kanalis posterior
Ringkasan: Prosedur dengan membaringkan pasien cepat ke sisi yang sakit dari posisi duduk, lalu dengan cepat memutar ke sisi berlawanan.
Efektivitas: Efektif sebagai alternatif manuver Epley, tetapi manuver Epley mungkin lebih efektif.
Metode Lempert
Target: BPPV kanalis semisirkularis horizontalis (kanalolithiasis)
Ringkasan: Dalam posisi telentang, fleksikan leher 30 derajat, rotasi kepala 90 derajat ke sisi sakit → tahan 30 detik → netral → 90 derajat ke sisi sehat → posisi tengkurap, rotasi 360 derajat (BBQ roll). Ulangi sampai nistagmus dan vertigo hilang7).
Efektivitas: Pada kasus di IGD, remisi lengkap tercapai dan pasien pulang pada hari yang sama7).
Metode Gufoni: Efektif untuk BPPV kanalis semisirkularis horizontalis tipe kupulolithiasis6).
Tingkat kekambuhan 1 tahun adalah 15%, dan tingkat kekambuhan 5 tahun mencapai 37–50% 10). Pada BPPV pasca-trauma dan tipe kanalis horizontal, dilaporkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Pada kasus dengan defisiensi vitamin D, terapi suplementasi mungkin efektif untuk mencegah kekambuhan 1)5).
Mekanisme terjadinya BPPV dibagi menjadi dua jenis utama: kanalitiasis (canalithiasis) dan kupulolitiasis (cupulolithiasis).
Partikel otolith yang terlepas dari makula utrikulus berkumpul di dekat kupula di dalam kanalis semisirkularis (terutama kanalis posterior). Saat perubahan posisi kepala, partikel bergerak di dalam endolimfe akibat gravitasi, menimbulkan efek plunger yang mendorong kupula ke arah yang sama. Penyimpangan kupula yang tidak tepat ini mengirimkan informasi gerakan rotasi yang salah ke otak, memicu vertigo dan nistagmus sementara. Karakteristiknya: tergantung posisi, durasi singkat, mereda, dan memiliki latensi.
Otolith menempel langsung pada kupula, bukan mengambang di endolimfe. Berat jenis kupula berubah, menyebabkan deviasi persisten yang bergantung gravitasi. Akibatnya, gejala menetap selama posisi kepala dipertahankan dan tidak mereda. Pada tipe kanalis semisirkularis horizontal, nistagmus spontan palsu (PSN) dapat muncul bahkan dalam posisi duduk 6).
Schwarz dkk. (2022) mengajukan mekanisme baru untuk PSN pada BPPV kanalis horizontal, yaitu penempelan otolith di bagian bawah kupula menyebabkan deviasi persisten yang bergantung gravitasi 6). Selain kemiringan anatomis kanalis horizontal 30 derajat ke depan dan “canalith jam”, kupulolitiasis dapat menjadi penyebab PSN.
Beberapa mekanisme terlibat dalam lepasnya otolith.
Sebagai mekanisme potensial terjadinya BPPV pasca-COVID-19 (PC-BPPV), diusulkan bahwa pembentukan mikrotrombus dan keadaan hiperkoagulasi yang khas pada COVID-19 dapat menyebabkan gangguan mikrosirkulasi telinga dalam 5). Peningkatan insidensi BPPV telah diamati selama pandemi COVID-19, dan diperlukan penelitian skala besar di masa depan untuk memvalidasi hal ini.
Maslovara dkk. (2021) melaporkan 2 kasus (wanita usia 28–41 tahun) yang mengalami BPPV kanalis semisirkularis posterior kanan sekitar 1 bulan setelah COVID-19 ringan 5). Keduanya sembuh dengan 2 kali manuver Epley, dan mekanisme inflamasi serta mikrovaskular spesifik COVID-19 dianggap sebagai etiologi.
Penelitian tentang BPPV pasca-trauma dan terkait olahraga sedang berkembang.
Warming dkk. (2023) melaporkan kasus BPPV pada pemain sepak bola dan menunjukkan bahwa 22% BPPV pada dewasa muda memiliki riwayat sepak bola amatir 10). Pada kasus tersebut, tipe kupulolitiasis dan kanalis semisirkularis horizontal paling sering terlibat, dan remisi lengkap tercapai setelah 10 sesi terapi selama 2 tahun dan tindak lanjut 6 tahun.
Penggunaan kursi TRV (kursi rotasi mekanis) untuk teknik reposisi yang diperkuat (metode Epley potensiasi dan metode dynamic BBQ roll) sedang dipertimbangkan untuk kasus BPPV pasca-trauma yang resisten terhadap teknik standar 10).
BPPV pasca-konkusi sering dilaporkan mengalami keterlambatan diagnosis hingga beberapa minggu 9).
Bashir dkk. (2023) melaporkan dua kasus BPPV pasca-konkusi pada pemain rugbi (15-16 tahun) dan menyebutkan bahwa diperlukan waktu 5-6 minggu dari onset gejala hingga diagnosis pasti 9). 85% dokter IGD hanya memberikan terapi obat, dan hanya 4% yang menjadikan manuver fisik sebagai pilihan pertama, sehingga diusulkan program edukasi berdasarkan sembilan langkah Gagne untuk perbaikan.
Manuver reposisi seperti manuver Epley diduga dapat menyebabkan modifikasi epigenetik (Tsai et al. 2016), dan penelitian sedang berlangsung untuk mengungkap mekanisme molekuler BPPV5).
