A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma doença caracterizada por crises recorrentes de vertigem rotatória desencadeadas pelo deslocamento de otólitos (cristais de carbonato de cálcio) que migram para os canais semicirculares, causando fluxo da endolinfa durante mudanças de posição da cabeça. Representa 17,1% de todas as vertigens, e cerca de 50% das vertigens em idosos são atribuídas à VPPB5). Caracteriza-se pela ausência de perda auditiva ou sintomas neurológicos, e o nome “benigna” reflete isso.
A prevalência ao longo da vida é de 2,4%, a prevalência em 1 ano é de 1,6%, a incidência anual é de 0,6%4)5), e a taxa de incidência cumulativa na população geral atinge 10%10). A prevalência relatada é de 11-64/100.000 pessoas8). É mais comum em mulheres na faixa dos 60 anos; a VPPB em crianças representa apenas 1% dos casos, e a prevalência aumenta com a idade2)4).
A importância da VPPB para o oftalmologista reside em seu papel central na avaliação de oscilopsia, visão turva e nistagmo induzido por posição da cabeça. Além disso, as características do nistagmo observado no teste de Dix-Hallpike e no teste de rotação da cabeça em decúbito dorsal são fundamentais para o diagnóstico diferencial com doenças centrais (lesões cerebelares ou de tronco encefálico).
A VPPB é a vertigem periférica mais frequente entre as doenças vertiginosas. A prevalência ao longo da vida é de 2,4%, a incidência cumulativa na população geral chega a 10% 10) e representa cerca de 50% das vertigens em idosos 5).
O principal sintoma da VPPB são crises repetitivas de vertigem rotatória de curta duração desencadeadas por mudanças específicas na posição da cabeça.
As características do nistagmo de posicionamento são centrais para o diagnóstico. As características do nistagmo variam de acordo com o canal semicircular afetado.
Tipo canal posterior
Teste de provocação: Teste de Dix-Hallpike (lado afetado para baixo)
Direção do nistagmo: Nistagmo rotatório ascendente (upbeat-torsional nystagmus)
Latência: 2-20 segundos
Duração: Geralmente menos de 1 minuto, desaparece após aumento
Fadigabilidade: O nistagmo diminui com testes repetidos (fatigability)
Retorno à posição sentada: Ao retornar a cabeça à posição original, a direção do nistagmo pode se inverter
Tipo de canal semicircular horizontal
Teste de provocação: Teste de rotação da cabeça em decúbito dorsal (supine roll test)
Direção do nistagmo: Nistagmo horizontal (geotrópico ou apogeotrópico)
Latência: Mais curta que no tipo de canal posterior ou quase ausente
Duração: Pode exceder 60 segundos
Atenuação: Presente no tipo geotrópico, mas ausente no tipo apogeotrópico
Nistagmo pseudoespontâneo (PSN): Pode apresentar nistagmo horizontal persistente mesmo na posição sentada6)
A diferenciação entre canalolitíase (CAN) e cupulolitíase (CUP) influencia a escolha do tratamento.
| Ponto de diferenciação | Canalolitíase (CAN) | Cupulolitíase (CUP) |
|---|---|---|
| Duração da crise | Menos de 60 segundos | Mais de 60 segundos |
| Latência | 2 a 5 segundos | Ausente ou curta |
| Atenuação | Presente | Ausente |
Cerca de 50% dos casos de VPPB são idiopáticos, e a degeneração da mácula utricular relacionada à idade é considerada a causa principal5)10). O restante é secundário, com as seguintes causas conhecidas.
Principais causas de VPPB secundária
Principais fatores de risco
Foi relatada a ocorrência de VPPB pós-COVID-19 (PC-VPPB). Acredita-se que a microtrombose e o estado de hipercoagulabilidade causados pela COVID-19 levem a um distúrbio da microcirculação da orelha interna, resultando no desprendimento de otólitos 5). Todos os casos relatados apresentaram remissão com a manobra de Epley.
Este é o teste padrão usado para o diagnóstico de VPPB do canal semicircular posterior.
Técnica: Da posição sentada com a cabeça girada 45 graus para o lado afetado, o paciente é rapidamente movido para a posição supina com a cabeça inclinada 30 graus para baixo. Observe o aparecimento de nistagmo rotatório para cima.
Critérios diagnósticos: Positivo se houver nistagmo rotatório ascendente após latência (menos de 30 segundos) e fatigabilidade com repetição.
Precisão do teste: Sensibilidade de 79%, especificidade de 75% em adultos2). Se surgir nistagmo horizontal, considerar VPPB do canal semicircular horizontal e realizar o supine roll test.
Em decúbito dorsal, a cabeça é girada rapidamente para a esquerda e direita.
As principais doenças que devem ser diferenciadas da VPPB são mostradas abaixo.
| Doença | Duração | Principais Características |
|---|---|---|
| Doença de Ménière | Minutos a horas | Zumbido, perda auditiva em baixas frequências, plenitude auricular |
| Neurite vestibular | Dias a semanas | Tontura mesmo em repouso, sintomas prodrômicos virais |
| Enxaqueca vestibular | Segundos a horas | Acompanhada de enxaqueca, recorrência frequente |
| Vertigem posicional central | Persistente | Nistagmo para baixo, paralisia dos músculos oculares, ausência de componente rotatório |
Vertigem posicional central: Em lesões cerebelares, o nistagmo para baixo aparece continuamente, contrastando com o nistagmo rotatório para cima transitório da VPPB. Nistagmo vertical puro sem componente rotatório também sugere causa central.
Crise vestibular: Causada por compressão vascular do nervo vestibular, com duração de segundos a minutos. Diferenciada pela resposta a carbamazepina ou oxcarbazepina.
Síndrome da deiscência do canal semicircular superior: Difere da VPPB porque sons altos, manobra de Valsalva ou mudanças de pressão desencadeiam a vertigem.
PPPD (Vertigem Postural-Perceptual Persistente): Caracterizada por sensação de flutuação, instabilidade e hipersensibilidade visual por mais de 3 meses. Pode ser precedida por VPPB.
Hipotensão ortostática: Sintomas ocorrem apenas ao levantar-se, diferenciada pela medição da pressão arterial.
Em crianças: É especialmente importante excluir lesões centrais como tumores da fossa posterior, necessitando de RM e avaliação neurológica completa2).
Não pode ser descartada. Na VPPB do canal semicircular horizontal, o teste de Dix-Hallpike é negativo, sendo necessário o teste de rotação da cabeça em decúbito dorsal separadamente. Além disso, existe a VPPB subjetiva, na qual ocorre tontura durante as manobras provocativas, mas sem nistagmo. A sensibilidade do teste em adultos é de 79% 2); se houver suspeita clínica, a avaliação deve ser repetida.
O tratamento da VPPB baseia-se na manobra de reposicionamento de canalitos (canalith repositioning maneuver), sendo a manobra física a primeira escolha, em vez de terapia medicamentosa. Mesmo sem tratamento, geralmente há resolução espontânea, mas a manobra de reposição proporciona remissão precoce.
Manobra de Epley
Alvo: VPPB do canal semicircular posterior (mais comum)
Resumo: Transferência de otólitos do canal semicircular posterior para o utrículo por meio de mudanças sequenciais de posição da cabeça e do corpo.
Eficácia: A maioria dos casos remite após 1-2 sessões. Quase todos os relatos de caso aplicaram a manobra de Epley e obtiveram remissão 1)2)3)4)8)9).
Manobra de Semont
Alvo: Alternativa à manobra de Epley para VPPB de canal posterior
Resumo: Procedimento de deitar rapidamente o paciente para o lado afetado a partir da posição sentada, seguido de uma virada rápida para o lado oposto.
Eficácia: Eficaz como alternativa à manobra de Epley, mas a manobra de Epley pode ser mais eficaz.
Método de Lempert
Alvo: VPPB do canal semicircular horizontal (canalolitíase)
Resumo: Em decúbito dorsal, flexione o pescoço 30 graus, gire a cabeça 90 graus para o lado afetado → segure por 30 segundos → neutro → 90 graus para o lado saudável → posição prona, rotação de 360 graus (BBQ roll). Repita até o nistagmo e a vertigem desaparecerem7).
Eficácia: Em casos realizados no pronto-socorro, obteve-se remissão completa e alta no mesmo dia7).
Método de Gufoni: Eficaz para VPPB do canal semicircular horizontal tipo cupulolitíase6).
A taxa de recorrência em 1 ano é de 15%, e em 5 anos atinge 37–50% 10). Na VPPB pós-traumática e no tipo de canal horizontal, foram relatadas taxas de recorrência ainda mais altas. Em casos com deficiência de vitamina D, a terapia de reposição pode ser eficaz na prevenção de recorrências 1)5).
O mecanismo de ocorrência da VPPB é dividido em dois tipos principais: canalitíase (canalithiasis) e cupulolitíase (cupulolithiasis).
Partículas de otólitos desprendidas da mácula do utrículo se acumulam próximas à cúpula dentro do canal semicircular (principalmente no canal posterior). Durante mudanças de posição da cabeça, as partículas se movem dentro da endolinfa pela ação da gravidade, causando um efeito de êmbolo que desvia a cúpula na mesma direção. Esse desvio inadequado da cúpula envia informações errôneas de movimento rotacional ao cérebro, desencadeando vertigem e nistagmo transitórios. As características são: dependente da posição, curta duração, fatigável e com latência.
Os otólitos aderem diretamente à cúpula, em vez de flutuarem na endolinfa. A densidade da cúpula muda, causando um desvio persistente dependente da gravidade. Assim, os sintomas persistem enquanto a cabeça é mantida na posição e não diminuem. No tipo de canal semicircular horizontal, pode ocorrer nistagmo espontâneo falso (PSN) mesmo na posição sentada 6).
Schwarz et al. (2022) propuseram um novo mecanismo para PSN na VPPB do canal horizontal, no qual a adesão de otólitos à parte inferior da cúpula causa um desvio persistente dependente da gravidade 6). Além da inclinação anatômica anterior de 30 graus do canal horizontal e do “canalith jam”, a cupulolitíase pode ser causa de PSN.
Múltiplos mecanismos estão envolvidos no desprendimento dos otólitos.
Como mecanismo potencial para a VPPB pós-COVID-19 (PC-BPPV), propõe-se que a formação de microtrombos e o estado de hipercoagulabilidade específicos da COVID-19 possam causar distúrbios na microcirculação do ouvido interno 5). Observou-se um aumento na incidência de VPPB durante o período da pandemia de COVID-19, aguardando-se futuros estudos em larga escala para validação.
Maslovara et al. (2021) relataram 2 casos (mulheres de 28 a 41 anos) que desenvolveram VPPB do canal semicircular posterior direito cerca de 1 mês após COVID-19 leve 5). Ambos remitiram com 2 manobras de Epley, e mecanismos inflamatórios e microvasculares específicos da COVID-19 foram considerados como etiologia.
A pesquisa sobre VPPB pós-traumática e relacionada a esportes está avançando.
Warming et al. (2023) relataram casos de VPPB em jogadores de futebol e mostraram que 22% dos casos de VPPB em adultos jovens tinham histórico de futebol amador 10). Nesses casos, o tipo cupulolitíase e o canal semicircular horizontal estavam principalmente envolvidos, e a remissão completa foi alcançada após 10 sessões de tratamento ao longo de 2 anos e acompanhamento de 6 anos.
O uso da cadeira TRV (cadeira de rotação mecânica) para manobras de reposição potenciadas (método de Epley potenciado e método de BBQ roll dinâmico) está sendo considerado para casos de VPPB pós-traumática resistentes às técnicas padrão 10).
A VPPB pós-concussão frequentemente tem diagnóstico atrasado em várias semanas, conforme relatado 9).
Bashir et al. (2023) relataram dois casos de VPPB pós-concussão em jogadores de rugby (15-16 anos) e mencionaram que levaram de 5 a 6 semanas desde o início dos sintomas até o diagnóstico definitivo 9). 85% dos médicos de emergência trataram apenas com medicamentos, e apenas 4% usaram manobras físicas como primeira escolha, propondo um programa educacional baseado nos nove passos de Gagne para melhoria.
Manobras de reposição como a manobra de Epley podem induzir modificações epigenéticas (Tsai et al. 2016), e pesquisas estão em andamento para elucidar os mecanismos moleculares da VPPB5).
