Bệnh Mucormycosis ổ mắt (Orbital Mucormycosis) là nhiễm trùng nấm xâm lấn do nấm bộ Mucorales xâm nhập mô hốc mắt từ khoang mũi và xoang. Thể mũi-hốc mắt-não (ROCM) là quan trọng nhất, chi Rhizopus (đặc biệt Rhizopus oryzae) chiếm khoảng 85–90% trường hợp mũi-não. Trước đây còn gọi là bệnh zygomycosis ổ mắt.
Nấm Mucorales có tính xâm nhập mô mạnh, ngay cả tổn thương nhỏ ở đỉnh hốc mắt cũng có thể gây rối loạn vận động mắt không hồi phục và mất thị lực. Tỷ lệ mắc ước tính hàng năm là 1,7/1 triệu người 8), ở Ấn Độ cao gấp 80 lần nước phát triển 9). Ở châu Âu là 0,2–3/1 triệu người 4). Tỷ lệ tử vong chung trên 50%, không điều trị là 79%, có điều trị khoảng 40,5%. Liên quan thần kinh trung ương ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyết kém là 33–49% 8).
Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính là 1,7 trên một triệu người 8). Ở Ấn Độ, tỷ lệ mắc được báo cáo cao gấp 80 lần so với các nước phát triển, với sự khác biệt lớn theo khu vực. Nguy cơ mắc bệnh tăng đáng kể ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường, ung thư huyết học hoặc suy giảm miễn dịch. Kể từ đại dịch COVID-19, số ca bệnh đã tăng mạnh, đặc biệt là ở Ấn Độ 6).
Bệnh mucormycosis ổ mắt được phân loại thành ba loại sau đây dựa trên mức độ xâm lấn.
Mức độ lan rộng của viêm vào ổ mắt được đánh giá bằng phân loại Chandler.
| Phân loại Chandler | Bệnh lý |
|---|---|
| Nhóm 1 | Viêm trước vách (quanh ổ mắt) |
| Nhóm 2 | Viêm thâm nhiễm trong ổ mắt |
| Nhóm 3 | Áp xe dưới màng xương |
| Nhóm 4 | Áp xe trong hốc mắt |
| Nhóm 5 | Huyết khối xoang hang |
Ở Nhóm 3 trở lên, cần tích cực xem xét can thiệp phẫu thuật, và Nhóm 5 biểu thị sự lan rộng nội sọ nặng nhất.
Có thể xấu đi nhanh chóng trong 1-2 ngày.
Các dấu hiệu mắt và toàn thân đặc trưng xuất hiện theo giai đoạn tiến triển.
Giai đoạn xoang (giai đoạn đầu)
Hoại tử đen/vảy đen (black eschar): Dấu hiệu đặc trưng ở niêm mạc xoang, cuốn mũi và vòm miệng.
Liên quan xoang hàm và xoang sàng: Vị trí thường gặp nhất.
Hoại tử không kèm sung huyết là đặc điểm, khác với nhiễm trùng điển hình.
Giai đoạn lan vào hốc mắt
Lồi mắt: Được báo cáo ở 64-83% trường hợp.
Liệt cơ ngoại nhãn đến mắt đông cứng (frozen globe): Dấu hiệu mắt thường gặp nhất.
Sụp mi, phù mi, hoại tử mi: Phản ánh tiến triển của viêm và hoại tử.
Giai đoạn lan vào não
Hội chứng đỉnh hốc mắt (OAS): Kèm mắt đông cứng, gợi ý liên quan rộng các dây thần kinh sọ. Tỷ lệ tử vong cao.
Huyết khối xoang hang: Do suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch.
Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO): Đốm đỏ anh đào (cherry-red spot) ở đáy mắt.
Trong ROCM liên quan đến COVID-19, tất cả các trường hợp đều có CRAO, lồi mắt và liệt hoàn toàn các cơ vận nhãn, tiên lượng cực kỳ xấu (tất cả đều tử vong) 3).
Vi nấm thuộc bộ Mucorales, đặc biệt là Rhizopus oryzae, là tác nhân gây bệnh chính. Chúng là nấm sợi không vách ngăn (aseptate), phát triển nhanh, phân bố nhiều ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Xâm nhập cơ thể qua đường hít phải bào tử.
Các ca bệnh mucormycosis mũi-hốc mắt-não sau COVID-19 đang gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt tại Ấn Độ với 2.826 ca được báo cáo vào năm 2021 6). Cơn bão cytokine do COVID-19, rối loạn miễn dịch, sử dụng steroid và tăng đường huyết được cho là thúc đẩy sự phát triển của nấm một cách hiệp đồng.
Sinh thiết và nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Trong mô bệnh học, nhuộm H&E, PAS và GMS được sử dụng, và các đặc điểm điển hình bao gồm sợi nấm rộng, dạng dải băng, không có vách ngăn, phân nhánh vuông góc (90 độ), xâm lấn mạch máu, huyết khối và hoại tử 2). Xác định loài nấm bằng nuôi cấy cũng quan trọng để lựa chọn thuốc điều trị, nhưng tỷ lệ dương tính của nuôi cấy thấp. Chẩn đoán xác định dựa trên bằng chứng về nấm qua xét nghiệm mô bệnh học hoặc nuôi cấy.
Có thể phát hiện trình tự DNA của chi Rhizopus trong dịch não tủy. Đã được báo cáo dương tính ở tất cả 7 trường hợp (nuôi cấy âm tính ở tất cả các trường hợp), đặc biệt hữu ích khi các phương pháp thông thường âm tính.
Đặc điểm của các phương pháp chẩn đoán được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm | Lưu ý |
|---|---|---|
| Sinh thiết + nuôi cấy | Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định | Tỷ lệ dương tính nuôi cấy thấp |
| mNGS (dịch não tủy) | Có thể phát hiện ngay cả khi nuôi cấy âm tính | Cần cơ sở chuyên khoa |
| β-D-glucan và GM | Dấu ấn nấm thường quy | Độ nhạy thấp với Mucorales, không phù hợp để chẩn đoán |
Kết hợp thuốc kháng nấm và phẫu thuật cắt lọc là cơ bản, nên điều trị tại khoa nội để quản lý toàn thân. Thuốc kháng nấm thấm kém vào mô hoại tử, do đó cần phải kết hợp với điều trị phẫu thuật.
| Thuốc | Vị trí | Liều lượng và cách dùng |
|---|---|---|
| Amphotericin B dạng liposome (L-AMB) | Lựa chọn đầu tay | Thường 5-7,5 mg/kg/ngày; trường hợp xâm lấn TKTW 10 mg/kg/ngày |
| Posaconazole | Điều trị bước xuống hoặc cứu vãn | Tỷ lệ đáp ứng 60-70%2) |
| Isavuconazol | Liệu pháp thay thế (dung nạp tốt) 7) | Liều nạp 200 mg, sau đó 200 mg/ngày (đường uống) |
| Voriconazol | Không hiệu quả đối với bệnh mucormycosis | Không thể sử dụng (điểm khác biệt quan trọng với bệnh aspergillosis) |
Lựa chọn đầu tay: Amphotericin B liposomal (L-AMB) 2)
Posaconazol: Liệu pháp bước xuống hoặc cứu vãn. Tỷ lệ đáp ứng 60-70% 2).
Isavuconazol: Hiệu quả như liệu pháp thay thế, dung nạp tốt 7). Liều nạp 200 mg, sau đó 200 mg/ngày (đường uống).
Liệu pháp phối hợp: Phối hợp amphotericin và caspofungin được báo cáo cho kết quả tốt hơn đơn trị, nhưng hoạt tính in vitro của echinocandin đối với Mucorales thấp, và không có bằng chứng mạnh 2).
Phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử là cần thiết. Cắt bỏ cho đến khi có chảy máu bình thường, và khuyến cáo mạnh mẽ việc xác nhận bệnh lý ở rìa cắt. Phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn, và có thể cần phẫu thuật nhiều lần 4). Can thiệp tai mũi họng đối với xoang thường cần thiết ở người lớn, đặc biệt khi có giảm thị lực, điều quan trọng là giảm áp lực nội nhãn. Trong trường hợp liên quan đến hốc mắt rộng, có thể cần phẫu thuật nạo bỏ hốc mắt kèm lấy xương.
Tỷ lệ tử vong khi kết hợp thuốc kháng nấm và phẫu thuật là 18,5%, trong khi chỉ dùng thuốc kháng nấm đơn thuần là 60%, cao hơn đáng kể 2).
Thời gian dùng amphotericin B dạng liposome dao động từ 3 đến 36 tháng, được điều chỉnh riêng theo cải thiện lâm sàng và hình ảnh 2). Trong trường hợp nặng hoặc có lan rộng lên não, thường cần thời gian dài hơn. Phẫu thuật cắt lọc cũng có thể cần thực hiện nhiều lần.
Voriconazole là thuốc kháng nấm hiệu quả đối với bệnh aspergillosis, nhưng không hiệu quả đối với bệnh mucormycosis (Mucorales). Vì cả hai có thể biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu tương tự, việc xác định tác nhân gây bệnh là rất quan trọng trong lựa chọn điều trị. Các trường hợp nhiễm nấm đột phát mucormycosis trong khi dùng voriconazole đã được báo cáo 4), do đó cần xác định chính xác loại nấm.
Hít phải bào tử dẫn đến sự phát triển trong xoang cạnh mũi, sau đó đến hốc mắt qua xâm nhập trực tiếp hoặc qua ống lệ mũi. Từ hốc mắt đến não, xâm nhập qua đỉnh hốc mắt, xoang hang, mảnh sàng và mạch máu.
Cơ chế lan truyền chính là xâm lấn mạch máu (angioinvasion), xuyên qua tế bào nội mô thành mạch và protein chất nền ngoại bào. GRP78 (protein điều hòa glucose) tham gia vào quá trình xuyên thấu này. Tiến triển theo con đường: xâm lấn mạch máu → huyết khối → thiếu máu cục bộ → hoại tử thiếu máu, tạo thành hoại tử không sung huyết.
Trong điều kiện axit, sắt được giải phóng khỏi transferrin, và nấm Mucorales sử dụng sắt tự do để phát triển nhanh chóng. Cơ chế tương tự cũng xảy ra trong tình trạng thừa sắt (bệnh hemochromatosis, truyền máu nhiều lần, điều trị bằng desferrioxamine).
Cơn bão cytokine (tăng IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), giảm biểu hiện IFN-γ ở tế bào T CD4+, sử dụng steroid và thuốc điều hòa miễn dịch, cùng với sự chồng lấp của môi trường thiếu oxy + tăng đường huyết + axit + nồng độ sắt cao tạo môi trường lý tưởng cho sự nảy mầm của bào tử nấm 7).
Yang và cộng sự (2026) báo cáo 7 trường hợp ROCM với triệu chứng khởi phát là nhồi máu não 5). Rhizopus được phát hiện trong dịch não tủy bằng mNGS ở tất cả các trường hợp, nhưng nuôi cấy đều âm tính. Thời gian trung bình đến chẩn đoán là 5 ngày, bệnh nhân sống sót duy nhất được chẩn đoán trong 2 ngày (tỷ lệ tử vong 85,7%). mNGS là công cụ hứa hẹn để chẩn đoán sớm ROCM, đặc biệt có giá trị khi nuôi cấy và các dấu ấn huyết thanh thông thường âm tính.
mNGS (giải trình tự thế hệ mới metagenomic) hữu ích khi β-D-glucan và galactomannan có độ nhạy kém, và nuôi cấy không xác định được tác nhân gây bệnh. Đặc biệt trong ROCM không điển hình với triệu chứng khởi phát là nhồi máu não, mNGS dịch não tủy có thể là phương tiện chẩn đoán duy nhất 5).
Trước sự gia tăng toàn cầu của ROCM biến chứng COVID-19, Ostovan và cộng sự (2021) báo cáo rằng tất cả bệnh nhân có tiền sử thở máy đều tử vong 6). Tại Ấn Độ, Sen và cộng sự (2021) báo cáo 2.826 trường hợp ROCM liên quan đến COVID-19, thu hút sự chú ý như một biến chứng nghiêm trọng mới trong đại dịch.
Al Reesi và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp trẻ em mắc bệnh thận mãn tính cấp và suy dinh dưỡng được chữa khỏi bằng liệu pháp tích cực với amphotericin B liposomal (5→9 mg/kg/ngày) + posaconazole + phẫu thuật nhiều lần 2). Chẩn đoán sớm trong vòng 24 giờ và điều trị tích cực được coi là chìa khóa cho kết quả tốt.
